東方之星號客輪翻沉事件調查報告

　　國務院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告。經國務院調查組調查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流——帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

　　調查組認定，“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣。受下擊暴流襲擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12~13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續后退，船舶處于失控狀態，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水并在一分多鐘內傾覆。

　　調查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。

　　調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監督檢查中存在問題。

　　調查組依據有關法律法規和規定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查;鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

　　調查組還建議對檢查出的在日常管理和監督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業7人，行業管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關規定對重慶東方輪船公司進行停業整頓。

　　2015年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道時翻沉，事發時船上454人中12人生還，442人遇難。

　　專家答記者問

　　參與事件調查的四位專家

　　閃淳昌 國務院應急管理專家組組長、國家減災委專家委副主任

　　徐祥德 中國工程院院士、中國氣象科學研究院研究員

　　吳有生 中國工程院院士、中國船舶重工業集團船舶力學與水彈性力學專家

　　宋家慧 中國潛水打撈行業協會理事長、高級船長

　　(一)事發水域出現的惡劣天氣是下擊暴流，而不是最初媒體報道的龍卷風

　　如何認定事發水域出現的惡劣天氣是下擊暴流，而不是最初媒體報道的龍卷風?

　　徐祥德：由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專家組成的氣象調查分析團隊，在綜合分析氣象衛星、天氣雷達、地面自動氣象觀測、現場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上，認定事發水域出現了下擊暴流，客輪翻沉是由突發罕見的強對流天氣(颮線伴有下擊暴流)帶來的強風暴雨襲擊所致。

　　經氣象分析和實地勘察，距離“東方之星”號客輪傾覆位置北側約8公里的老臺深水碼頭附近，確實出現了龍卷風，此龍卷風為同一颮線天氣系統下發生的災害性天氣，發生時間約為當晚21時20~26分。此區域距離江岸約100米，通過對附近水域5艘船調查走訪，龍卷風未影響江面，所以此龍卷風不是客輪翻沉的因素。

　　能否對下擊暴流進行預報?

　　徐祥德：多普勒天氣雷達是探測下擊暴流的主要手段，常規氣象臺站和儀器不能直接觀測到。

　　美國的研究證明：下擊暴流的預警時間與其離雷達的距離有關，距離在20~45公里左右，提前預警時間為5.5分鐘;在45~80公里范圍內提前預警時間基本為0;小于20公里和大于80公里，則無法進行下擊暴流預警。而岳陽多普勒天氣雷達距事發地點50公里。

　　目前國內下擊暴流識別業務預警算法正在研究當中。

　　(二)“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣

　　船長是否棄船逃生?

　　宋家慧：根據“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料、現場勘查記錄，結合船舶模擬試驗，證實船舶在遭遇惡劣天氣時沒有掉頭行駛。

　　事發后，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經調查，船長沒有在事發前棄船逃生。其逃生經過為：船舶翻沉時，船長和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，船長張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當地派出所。

　　事發前，客輪是否趕時間航行?

　　宋家慧：客輪原定6月2日早上8時抵達荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務，推遲到9時30分左右才能前來接載“東方之星”號客輪游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發后放慢了速度，準備第二天9時30分左右抵達荊州。所以，客輪不存在趕時間問題。

　　為何該水域其他船舶沒有翻沉?

　　吳有生：2015年6月1日21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經大馬洲水道時，均突遇暴風雨襲擊。另外兩艘船舶抗風能力遠遠高于“東方之星”輪，所以沒有翻沉。

　　“長航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風面為貫穿通透式，實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米。“翔渝9號”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風，受風面積小，實際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風壓穩性衡準數超過20，抗風能力遠遠超過“東方之星”輪。

　　經試驗和計算，“東方之星”輪遭遇21.5m/s (9級)以上橫風或在32m/s瞬時風(11級以上)，風舷角大于21.1度、小于156.6度時就會傾覆。事發時該輪所處的環境及其態勢正在此危險范圍內。因此，“東方之星”輪抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

　　客輪3次改造是否符合規范?

　　吳有生：調查組委托專業機構對“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實船技術狀態下的風壓穩性衡準數進行驗算，結果表明，歷經改建、改造和技術變更，其風壓穩性衡準數逐次下降，但均符合規范要求。以上設計、建造單位符合資質要求。

　　(三)此次事件調查歷時6個月，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素展開

　　調查歷時6個月是否時限要求?

　　閃淳昌：此次事件調查歷時6個月，目前國內對于特別重大災難性事件調查的時限沒有規定。事件調查組緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素展開。調查組收集匯總各類證據資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行了逐一調查取證，形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定，進行了反復分析論證。

　　相關企業、行業管理部門、地方黨委政府及有關部門是否存在問題?

　　閃淳昌：在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出相關企業、行業管理部門、地方黨委政府及有關部門在日常管理和監督檢查中存在以下主要問題：

　　一是重慶東方輪船公司違規擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調載艙進行變更，未向萬州區船舶檢驗機構申請檢驗;安全培訓考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應對操作培訓缺失;對船舶機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監控管理制度并配備專職監控人員。二是重慶市港口航務管理局、萬州區港口航務管理局船舶檢驗不嚴格;對公司水路運輸許可證初審把關不嚴;萬州區交通委對萬州區港口航務管理局工作指導和監督不到位;萬州區國資委對公司存在的培訓考核工作不實、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區委、區政府對轄區水上交通安全工作指導不力。三是交通運輸部長江航務管理局辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發放水路運輸證照把關不嚴;長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關不嚴，日常檢查中未發現企業和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監控要求，對轄區內“東方之星”輪實施跟蹤監控不力。

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