事故調(diào)查報告15篇
隨著社會不斷地進(jìn)步，報告對我們來說并不陌生，要注意報告在寫作時具有一定的格式。你知道怎樣寫報告才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的事故調(diào)查報告，歡迎大家分享。
事故調(diào)查報告1
工程事故調(diào)查報告
關(guān)于760主平硐砼支護(hù)拱頂坍塌事故的調(diào)查報告
一、施工單位：福建成森建設(shè)集團(tuán)有限公司駐安石坑礦區(qū)項目部
二、時間：20xx年12月25日13時30分
三、地點：760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面
四、設(shè)計斷面：凈斷面4.4×4.5、砼支護(hù)（C20 墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：拆模施工
六、參加調(diào)查人員：陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果：屬爆破振動及養(yǎng)護(hù)時間不夠（應(yīng)12小時以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù)，至凌晨三時半施工結(jié)束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過程中，砼支護(hù)拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時間內(nèi)趕到現(xiàn)場，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。
九、防范措施：
1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的'發(fā)生；
3、加強(qiáng)現(xiàn)場日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的發(fā)展。
福建海峽水泥股份有限公司
安石坑礦區(qū)礦山工程部
20xx年12月26日
事故調(diào)查報告2
xxxx縣位于xxxx省西北部，屬于xxxx山東麓至xxxx平原的過渡地帶。全縣水域面積3832平方公里，大小水庫138座，大小河流187條。學(xué)生們在往返學(xué)校的路上經(jīng)常靠近水源，學(xué)生們經(jīng)常因為游泳而溺水。因此，我們聯(lián)合教育部進(jìn)行了一項調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、溺水事故的主要原因
一是學(xué)生在上下學(xué)的路上，在河塘里私游，在水里玩耍；第二，學(xué)生假期未經(jīng)允許在不安全的水域游泳。第三，學(xué)生在河流或池塘附近追逐、打架、落水。第四，未經(jīng)允許在河流、池塘、水庫中捕撈、觸摸蝦，撿拾落水物品。第五，河道疏浚造成水坑、池塘不填埋處理，無人看管或不設(shè)警示標(biāo)志，學(xué)生玩的時候誤淹死。
從上述溺水事故的主要原因來看，一方面是河流、水庫、池塘多。夏天雨量充沛的時候，這些地方?jīng)]有安全防范措施，學(xué)生在這些無人看管的地方玩耍玩耍，容易發(fā)生溺水事故。另一方面，家庭、學(xué)校和社會對中小學(xué)生的安全教育和管理需要不斷加強(qiáng)。
二、現(xiàn)有的薄弱環(huán)節(jié)
中小學(xué)生夏季溺水事故的主要原因是以下薄弱環(huán)節(jié)：
第一，中小學(xué)生預(yù)防溺水事故的安全防范意識薄弱。老師經(jīng)常講假期安全教育，但很多學(xué)生“就是聽”。第二，農(nóng)村沒有普及溺水兒童急救知識的機(jī)構(gòu)，學(xué)生對自救知識知之甚少，缺乏溺水自救互救的意識和能力。第三，農(nóng)村留守兒童多，父母外出打工，監(jiān)護(hù)人多為爺爺奶奶。相關(guān)的安全教育不夠，對孩子擅自在這些危險的地方玩水、游泳的潛在危險不夠重視。四是家庭、學(xué)校、相關(guān)部門和社會聯(lián)動不夠，安全檢查和特殊護(hù)理措施落實不夠。
三、溺水事故的預(yù)防和應(yīng)對
1、加強(qiáng)安全宣傳，夯實工作基礎(chǔ)。一、xxxx縣教育部門規(guī)定每學(xué)期第一周為“安全教育宣傳周”，各鎮(zhèn)（區(qū)）所有學(xué)校做好安全教育教案，上好安全教育課。二是通過留守兒童和家長學(xué)校的“愛心服務(wù)站”，不斷對學(xué)生和家長進(jìn)行安全教育，反復(fù)強(qiáng)調(diào)擅自玩水的危害，讓學(xué)生了解在沒有安全保障的水域玩水的危害。并提醒家長認(rèn)真履行職責(zé)，切實做好孩子離校后的監(jiān)督教育工作。第三，暑假前，當(dāng)?shù)厮袑W(xué)校都集中對師生進(jìn)行了全面的預(yù)防溺水安全教育，并向每一位家長分發(fā)了《學(xué)生家長信》，要求家長給予書面反饋，進(jìn)一步明確監(jiān)護(hù)責(zé)任。四是暑假期間，通過“課后走訪千家萬戶”活動，將校外防溺水教育滲透到千家萬戶，做到不漏一戶，不漏一輩子，為全縣中小學(xué)生建立立體防溺水“防護(hù)網(wǎng)”。
2。加強(qiáng)教育和演練，提高學(xué)生防范能力。各地學(xué)校定期通過廣播、櫥窗展示、報紙等載體宣傳介紹預(yù)防溺水安全知識，重點開展“一課一會、五不離、一幫一學(xué)”活動，即組織學(xué)生開設(shè)預(yù)防溺水專題教育課；開班會，強(qiáng)化安全意識；明確警告學(xué)生不要在沒有家長或老師指導(dǎo)的情況下在水中游泳；不要擅自和同學(xué)一起游泳；切勿在不安全的水域游泳；千萬不要在不熟悉的水域游泳；上學(xué)放學(xué)路上千萬不要在江（河）塘玩耍；教育學(xué)生下雨天落水過橋要互相幫助；組織安全演練，讓學(xué)生學(xué)會基本的.自救和自救方法。
3。加強(qiáng)部門聯(lián)動，齊心協(xié)力防止溺水。建立了中小學(xué)生預(yù)防溺水事故的聯(lián)動機(jī)制，推動家庭、學(xué)校和社區(qū)建立和完善各有關(guān)部門共同管理預(yù)防溺水的模式。
第一，全面排查隱患。xxxx縣公安局制定了“護(hù)校護(hù)園”行動方案，組織全縣警力，對學(xué)校內(nèi)外的河流、溝渠、水池等隱患進(jìn)行排查，徹底消除校內(nèi)外隱患。二是提高救援能力。縣公安局組織全體警務(wù)人員開展溺水急救安全知識培訓(xùn)，提高警務(wù)人員救援能力；第三，加強(qiáng)巡邏防范。從夏初開始，縣公安局就把河流、池塘等地方列為巡邏重點，加大了巡邏和防衛(wèi)力度。第四，加強(qiáng)宣傳教育。學(xué)校聘請的法制副校長在暑假前開展以“預(yù)防溺水事故”為主題的宣傳教育活動。第五，水利部門在河流、水庫等危險水域設(shè)置警示標(biāo)志。
4、強(qiáng)化責(zé)任感，嚴(yán)格責(zé)任追究。明確各責(zé)任區(qū)安全工作第一責(zé)任人，完善安全工作責(zé)任制，細(xì)化相關(guān)部門和人員的職責(zé)，制定嚴(yán)格的檢查和落實措施。建立安全工作責(zé)任追究制度，一旦發(fā)生事故，嚴(yán)格追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，確保學(xué)生安全健康地度過假期。
事故調(diào)查報告3
隨著社會的不斷進(jìn)步，人們生活水平的大幅度提高，我國的經(jīng)濟(jì)越來越發(fā)達(dá)，交通是越來越便利，撇開飛機(jī)、火車、輪船不說，就單單公路交通的發(fā)展已經(jīng)讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國現(xiàn)在的交通地圖上布滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結(jié)的網(wǎng)似的，從高速、省道、鄉(xiāng)村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。
本來，看到國家日新月異，飛速發(fā)展是值得每個人高興和驕傲的，但其中又隱藏著一些隱患，這又不免讓人有些擔(dān)憂。去過幾次大城市，堵車現(xiàn)象很常見，在這幾次的回家過程中，也發(fā)現(xiàn)我們那種小地方，小市區(qū)、小縣城的堵車現(xiàn)象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起，如今的農(nóng)民也開上了各種各樣的小轎車，隨著交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發(fā)生而去控制車輛的生產(chǎn)，然而我們只能盡量的避免事故的發(fā)生。雖然國家制訂了相關(guān)的管理措施和法律，但交通事故的發(fā)生仍是很常見。所以我和我的小組針對相關(guān)問題做了這次調(diào)查，我們希望每個人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。
預(yù)防措施：
國家應(yīng)當(dāng)加大交通管理力度，把事故防范工作切實列入政府工作的議事日程，形成對策研究，措施制定，部署實施，監(jiān)督評估等完整的事故防范工作運行機(jī)制；同時政府要健全和完善交通安全責(zé)任管理體系，把交通安全作為重中之重。
利用各種宣傳教育渠道，提高國民的道德素質(zhì)和交通事故的自我防范能力。學(xué)校、家庭、社會、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰(zhàn)略方針政策，定期對中小學(xué)生進(jìn)行交通安全常識和法制教育，要把主干線公路沿線的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村莊和中小學(xué)校全部建成交通安全村和小交警學(xué)校，采取群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進(jìn)行宣傳教育的增強(qiáng)，不斷提高受教育者的思想道德和科學(xué)文化素質(zhì)。
深入調(diào)查研究，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)事故多發(fā)路段和危險路段的治理，完善路面交通設(shè)施。在目前道路不堪入流、車流重負(fù)，呈超飽和狀態(tài)的條件下，強(qiáng)化路面治理，完善路面交通設(shè)施建設(shè)，充分利用現(xiàn)有路面狀況進(jìn)行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應(yīng)急方法，也是向交通設(shè)施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴(yán)重不足的一個重要舉措。
狠抓源頭管理，加大專業(yè)運輸單位和個體的'整治力度強(qiáng)化內(nèi)部安全管理機(jī)制。國家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經(jīng)濟(jì)排污超標(biāo)的車輛，確保車輛性能更新，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。要通過放開汽車注冊、登記優(yōu)先公共交通、擴(kuò)大機(jī)動車專用道等政策，有計劃地限制非機(jī)動車、二輪摩托車保有量的膨脹；要大力發(fā)展和推廣有利于提高汽車安全性能的產(chǎn)業(yè)和技術(shù)，使車輛防御交通事故傷害的能力不斷增強(qiáng)。對個體車輛，關(guān)鍵是要把分散的個體車主、駕駛員組織起來，加強(qiáng)管成立駕協(xié)工作站領(lǐng)導(dǎo)下的安全管理聯(lián)合組織，明確管理制度、章程職責(zé)權(quán)限，經(jīng)費收支，切實加強(qiáng)對個體車主和駕駛員的管理教育，落實各項安全管理制度。
進(jìn)一步改革勤務(wù)制度，落實領(lǐng)導(dǎo)安全目標(biāo)責(zé)任制和路段承包責(zé)任制，加大路面執(zhí)法力度，提高管理覆蓋面。針對市場經(jīng)濟(jì)條件下，傳統(tǒng)的靜態(tài)交通管理已不適應(yīng)的現(xiàn)狀，必須推行勤務(wù)制度改革，合理調(diào)配警力向一線傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴(kuò)展為多次高峰，實行錯時上崗和彈性工作制，對重點路段、高峰時間、主干線，實行定人員、定路段、定職責(zé)、定獎懲、包安全暢通的勤務(wù)制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗臺指揮中解放出來，用于路面巡邏，加大動態(tài)違章的查糾力度，機(jī)動靈活，減少管理盲區(qū)，形成點、線、面為一體的區(qū)域化管理。對無牌無證，農(nóng)用車、三輪車載人，報廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強(qiáng)超強(qiáng)會等嚴(yán)重違章行為要嚴(yán)格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據(jù)季節(jié)的不同和一個時期的交通形勢，采取相應(yīng)的專項治理措施和城區(qū)交通秩序整頓活動，也是壓事故、保暢通的一個重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發(fā)生特大事故要堅持按照三不放過（即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過）的原則，認(rèn)真追究有關(guān)人員的責(zé)任；對構(gòu)成交通肇事罪的，要嚴(yán)格依法追究刑事責(zé)任。
結(jié)語：
我們認(rèn)為交通法是生命之友，如果你無視交通法，把它視為兒戲，你就隨時可能遇到危險，如果你能時時處處嚴(yán)格遵守交通法，你的安全系數(shù)將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應(yīng)該還是在全國范圍內(nèi)盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發(fā)生。
在此，我衷心的祝愿國家繁榮富強(qiáng)，飛速發(fā)展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免于車禍。
事故調(diào)查報告4
公司領(lǐng)導(dǎo)：
近期，寧夏市場反饋XXXX的禮盒有褶皺現(xiàn)象（見附圖一），
質(zhì)量部得到信息后，對相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)匯報如下：
一、產(chǎn)品情況
1、發(fā)生禮盒褶皺的產(chǎn)品批號為：XXXXX，該批號共計生產(chǎn)了XXXXX件；
2、禮盒供方為XXX有限公司（下稱XXXX）；
3、寧夏客戶該批次共進(jìn)貨XXXXX件，從市場上回收XXXX件產(chǎn)品，其中有XXX件全部起泡有褶皺，還有XX件沒抽樣；
4、XX件產(chǎn)品由XX公司市場督察員配合回收；
5、目前其它市場暫無此質(zhì)量問題反饋；
6、該批產(chǎn)品無庫存。
二、市場抽查情況
1、市場人員從經(jīng)銷商庫房中抽查了批號為XXX的產(chǎn)品5件，其中有3瓶禮盒有輕微起泡現(xiàn)象；
2、從市場管理人員走訪賀蘭縣7家終端零售店來看，生產(chǎn)批號為XXX的產(chǎn)品在7家零售店都存在禮盒起泡褶皺現(xiàn)象。
三、產(chǎn)品處理
鑒于該批產(chǎn)品在庫房內(nèi)發(fā)生起泡褶皺的較少，5件產(chǎn)品只發(fā)現(xiàn)了3瓶，起泡褶皺的產(chǎn)品在終端貨架上表現(xiàn)比較明顯，故對該批產(chǎn)品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
經(jīng)質(zhì)量部與XXXX的聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該批禮盒是在今年的1月份生產(chǎn)的，氣溫低、時間短，禮盒在沒有充分晾干的情況下就發(fā)到了包裝地點，在隨后的'運輸、貯存過程中，特別是在貨架過程中，隨著溫度和濕度的增加，一些禮盒面紙在高溫環(huán)境下干燥收縮，導(dǎo)致表面的膠膜產(chǎn)生了褶皺。
五、責(zé)任劃分
1、因該批禮盒系供方未按照規(guī)定將禮盒晾干，然后再運往包裝生產(chǎn)點，導(dǎo)致紙面收縮、覆膜發(fā)生褶皺，屬供應(yīng)商責(zé)任，故本次禮盒褶皺事故所產(chǎn)生的所有售后費用由XX公司承擔(dān)。待該批產(chǎn)品全部消化完后，由市場監(jiān)管人員審批統(tǒng)計后，報市場管理部，由XX公司統(tǒng)一賠付；
2、根據(jù)XXXX發(fā)[20xx]46號《質(zhì)量問題處理辦法》，對XXXX有限公司處以XXX元的經(jīng)濟(jì)處罰；
3、請XXX有限公司針對本次質(zhì)量事故的原因提出整改方案，保持送到包裝生產(chǎn)點的包材符合要求，避免類似現(xiàn)象的再次發(fā)生。
特此報告
XXXX集團(tuán)公司
質(zhì) 量 部
事故調(diào)查報告5
“4.23”王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期井字架高處墜落死亡事故調(diào)查報告
xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業(yè)區(qū)王氏明發(fā)打火機(jī)宿舍樓二期工程工地，廈門思明區(qū)建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區(qū)建設(shè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接 到報案后，領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，責(zé)令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調(diào)查組，進(jìn)行現(xiàn)場檢查、筆錄、調(diào)閱相關(guān)資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區(qū)建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業(yè)注冊號為:3502031070431，屬集體企業(yè)，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結(jié)構(gòu)，該工程項目經(jīng)理為吳培紅，事故發(fā)生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設(shè)單位為廈門王氏明發(fā)打火機(jī)有限公司，監(jiān)理單位為鄭州中興工程監(jiān)理有限公司，該項目總監(jiān)為楊海平。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
xx年4月23日16時20分左右，思明區(qū)建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內(nèi)墻面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍(lán)己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機(jī)。項目經(jīng)理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機(jī)廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫(yī)院，到醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陳良英本人安全意識不強(qiáng)，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎(chǔ)時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門設(shè)置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機(jī)械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機(jī)的聯(lián)絡(luò)信號。
2;間接原因
(1)思明區(qū)建筑工程總公司對王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發(fā)生問接原因。
(2)思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項目經(jīng)理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進(jìn)行三級安全教育及必要的安全技術(shù)交底，現(xiàn)場工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現(xiàn)象，是造成事故發(fā)生的間接原因。
(3)施工單位現(xiàn)場安全員，對施工現(xiàn)場檢查不夠細(xì)致，對施工現(xiàn)場違反作業(yè)操作規(guī)程的行為沒有及時制止。
四;事故性質(zhì)的認(rèn)定
該起事故是一起施工單位沒有對作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場管理不到位，工人自身防護(hù)意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產(chǎn)事故。
五、相關(guān)單位的責(zé)任情況及處理建議
1、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，對該起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責(zé)任。
2、泥水班班組長馮大彪對施工現(xiàn)場三機(jī)工何春梅明顯違反作業(yè)規(guī)程的舉動不能及時發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致事故發(fā)生，建議公司給予處分。
3、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產(chǎn)管理比較薄弱，施工現(xiàn)場安全管理不到位，未能監(jiān)督施工人員按操作規(guī)程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《福建省工程建設(shè)重大事故調(diào)查處理辦法》第五條規(guī)定立即以最快方式向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門或其他部門報告。建議建設(shè)行政主管部門給予思明區(qū)建筑工程總公司在海滄區(qū)暫停承攬業(yè)務(wù)半年，并交罰金貳萬元的'行政處罰。
4、施工單位現(xiàn)場安全員呂阿民，對施工現(xiàn)場檢查不夠細(xì)致，沒有及時發(fā)現(xiàn)工人的違章作業(yè)，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
5、公司項目經(jīng)理吳培紅對施工現(xiàn)場的管理不到位，沒有及時制止未經(jīng)安全教育及安全培訓(xùn)的工人進(jìn)場作業(yè)，沒有落實建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理關(guān)于工人要進(jìn)行三級教育的要求，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監(jiān)理有限公司對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督?jīng)]有落實到位，對龍門架井架物料提升機(jī)作業(yè)過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監(jiān)督落實，對事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)理責(zé)任。建議建設(shè)主管部門給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓(xùn)和總結(jié)
為了認(rèn)真吸取達(dá)起重大事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真吸取這起重大事故的教訓(xùn)，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。
2、切實加強(qiáng)現(xiàn)場施工管理，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范、規(guī)程及有關(guān)規(guī)定。健全和完善備項管理制度，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，努力提高作業(yè)人員的素質(zhì)。
3·加大施工現(xiàn)場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強(qiáng)工地安全教育管理制度的建設(shè)。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設(shè)備和自動安全門在工地的使用
附：1、事故筆錄
2、所調(diào)閱的有關(guān)資料
3、事故調(diào)查組人員名單
4、調(diào)查組成員會議簽到單
5、思明區(qū)建筑工程總公司提供的的該次事故的補(bǔ)充筆錄
事故調(diào)查報告6
摘要：20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場施工人員嚴(yán)重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負(fù)責(zé)人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設(shè)工程
2.項目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機(jī)電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位，主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設(shè)計研究總院有限責(zé)任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。
3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機(jī)場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
（2）設(shè)計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟(jì)工程項目管理咨詢有限公司，是同濟(jì)大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達(dá)100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認(rèn)定了事故情況和責(zé)任。 此外，各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；組織專門力量，對事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查，對事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細(xì)節(jié)，基坑的變形要求在受控的.狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。現(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程，中標(biāo)時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計
劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗
對施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當(dāng)時采取項目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進(jìn)行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術(shù)問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補(bǔ)救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變，遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。
四、事故處理
(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團(tuán)董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對事故家屬和受害人進(jìn)行安撫和經(jīng)濟(jì)等賠償，并對所有在職人員進(jìn)行安全再教育，確實落實安全工作。
（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進(jìn)行處罰和賠償。
同時承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)
各地、各部門、各單位要從落實科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢，切實加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部。
事故調(diào)查報告7
一、調(diào)查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部質(zhì)量員在內(nèi)檢過程中發(fā)現(xiàn)分段
H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人為的開孔，且其中一處已經(jīng)傷及母材，已造成較大的質(zhì)量隱患，并對施工隊進(jìn)行通報批評。
二、調(diào)查詳細(xì)情況及描述經(jīng)內(nèi)部調(diào)查，此問題過程如下：奉董施工隊在申請RT報驗的過程中，正碰上連續(xù)的`陰雨天，由于PSV分段狹小艙室較多，艙內(nèi)造成較多積水，影響拍片。為了快速進(jìn)行除水，施工隊主管人員臨時安排人員進(jìn)行除水，而采用的方式是直接在外板上進(jìn)行開孔，同時操作人員在施工的過程中，操作不當(dāng)，在一處開孔時割傷母材。
三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工隊為了趕報驗進(jìn)度，達(dá)到快速除水而直接在外板上開孔放水，且操作人員技能不足，操作過程中傷及母材。
2、具體原因分析：
1.以犧牲質(zhì)量達(dá)到生產(chǎn)和報驗進(jìn)度反映出施工隊管理人員和施工人員對質(zhì)量重視程度不高;
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：
2.艙室除水的錯誤，在外板板縫上直接開孔是結(jié)構(gòu)檢驗所不允許的，而且傷及母材，造成較大的質(zhì)量隱患; 3.質(zhì)量4M1E分析圖如下：
OK OK施工方法錯誤
質(zhì)量意識不高人員技能不足OK
四、事故及問題思索針對此事故，我們做出以下：1、 2、 3、 4、施工隊為什么在施工過程中存在隨意開孔，而且是主焊縫上?施工隊在施工過程中是否明確質(zhì)量規(guī)范?作業(yè)區(qū)內(nèi)部是否有此類問題的處理記錄?此問題為什么要拖到品保內(nèi)檢時反饋出來?
五、處理措施
1、即時處理措施：
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：
1)根據(jù)設(shè)計規(guī)范和船東，船檢的要求，勞務(wù)隊及時進(jìn)行補(bǔ)救措施，并報品保UT確認(rèn)。 2)作業(yè)區(qū)內(nèi)部針對此問題進(jìn)行全員宣貫和學(xué)習(xí)，并做好培訓(xùn)記錄和會議紀(jì)要。 3)在此過程中施工隊認(rèn)錯態(tài)度良好，積極進(jìn)行修正，保證報驗。給叁予奉董施工隊通報批評，扣除月度質(zhì)量考核分2分，如有再犯，加大處罰。
長期預(yù)防措施：
1)統(tǒng)一思想，提升質(zhì)量意識。在勞務(wù)隊內(nèi)部和作業(yè)區(qū)內(nèi)部加強(qiáng)質(zhì)量觀念的提高，嚴(yán)禁野蠻施工，嚴(yán)禁勞務(wù)隊將其他地方隨意動刀的壞毛病帶到廠里。 2)針對此次問題，部門所有的施工隊和現(xiàn)場管理人員引以為戒，嚴(yán)禁今后類似現(xiàn)象的再次發(fā)生。如果是班組下達(dá)焊縫上開孔指令，就處理班組;如果是現(xiàn)場管理人員下達(dá)指令，就處罰現(xiàn)場管理人員，處罰金額500—1000元/次。 3)此事故報告今后作為其他施工隊的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)教材，作業(yè)區(qū)要有學(xué)習(xí)記錄和人員簽名。
事故調(diào)查報告8
1、事故名稱：1#M機(jī)曲軸Ⅲ。Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別：設(shè)備事故
4、事故起止時間：20xx年11月18日0時00分至20xx年11月18日0時07分
5、設(shè)備情況（設(shè)備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期等）
（1）、設(shè)備型號：4M8（3）—36/320型，制造廠：沈陽氣體壓縮機(jī)廠生產(chǎn)
（2）、投產(chǎn)時間：20xx年1月（1979年生產(chǎn)，從吉林延邊化肥廠購買的舊機(jī)）
6、事故前工況：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機(jī)運行，5#M機(jī)不能備用（在修）。壓縮機(jī)進(jìn)口壓力為310 mm/Hg，出口壓力為30Mpa，本機(jī)油壓為0.3Mpa，全廠生產(chǎn)系統(tǒng)正常運行。
7、事故發(fā)生經(jīng)過和處理情況：
11月18日0時0分，當(dāng)班操作工周澤民準(zhǔn)備進(jìn)行排油作業(yè)時發(fā)現(xiàn)1#M機(jī)油壓只有0.2Mpa，機(jī)身內(nèi)有響聲，周立即跑到大M機(jī)2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機(jī)時聽到機(jī)內(nèi)有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出；進(jìn)行緊急停車處理，立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進(jìn)行拆機(jī)檢查，打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)Ⅲ。Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴(yán)重。
8、事故原因：
事故發(fā)生后，公司立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，并召開了事故分析會，確認(rèn)了事故原因：拆下曲軸進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)曲軸定位軸頸通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ。Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認(rèn)定為因供油不足沒及時發(fā)現(xiàn)和處理不當(dāng)（不及時果斷）是此次事故發(fā)生的重要原因。
9、事故損失情況（直接經(jīng)濟(jì)損失）：
曲軸：修復(fù)價值1萬元；軸瓦；9副0.325萬元，壓轉(zhuǎn)子：0.42萬元，合計：1。745萬元。
10、事故暴露問題：
①操作工上班不精心操作、責(zé)任心不強(qiáng)、麻痹大意。②不加強(qiáng)巡回檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。③操作技能和判斷力不強(qiáng)、沒有處置突發(fā)性事故的能力。
11、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的`措施：
（1）、加強(qiáng)對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責(zé)任心；
（2）、精心操作、增加巡回檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態(tài)中。
（3）、總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，嚴(yán)禁此類事故重復(fù)發(fā)生。
12、對事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見：
（1）、事故責(zé)任分析：
①因供油不足沒有及時發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)后處理不果斷是造成這次事故的直接原因；當(dāng)班操作工應(yīng)對這次事故負(fù)主要責(zé)任。②班長不加強(qiáng)巡回檢查，應(yīng)負(fù)聯(lián)帶責(zé)任。
（2）、處理情況：
經(jīng)公司研究決定：
①、對當(dāng)班操作直接責(zé)任人周澤民處以罰款500元
②、對當(dāng)班班長劉煥然處以罰款100元，
13、參加事故分析會的人員（注明職別）：
公司：劉壽華（副總經(jīng)理）、張建新（總工程師）、鄢義新（副經(jīng)理）、生產(chǎn)部：鄧長林（安全科長）、王煥清（設(shè)備科長）
碳銨車間：汪叢慶（設(shè)備主任）、陳昌金（副主任）
碳銨車間壓縮工段乙班操作工：劉煥然（班長）、周澤民（當(dāng)班主操）、
李世松（操作工）、邵國兵。（操作工）
主持：張建新
記錄：王煥清、鄧長林
湖南省勝芝化工有限公司生產(chǎn)部
20xx年11月19日
事故調(diào)查報告9
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：
地址：
電話：
2、經(jīng)濟(jì)類型：
國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：
隸屬關(guān)系：
直接主管部門：
3、事故發(fā)生時間： 年 月 日 班 時 分
4、事故地點：
5、事故類別：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故嚴(yán)重級別：
8、傷亡人員情況：
姓名
性別
年齡
用工
形式
工種
級別
本工
種工齡
安全教
育情況
傷害
部位
傷害
程度
損失
工作日
傷亡者
死亡原因
9、本次事故損失工作日總數(shù)：
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(元);
填表日期： 年 月 日
事故調(diào)查報告10
公司安委會：
20xx年8月24日上午10:35，通城縣玉立花園物業(yè)科員工習(xí)秋生在外出做客途經(jīng)灘上路時，發(fā)現(xiàn)道路南側(cè)一積水處有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道，及時通知我公司人員至現(xiàn)場后確認(rèn)有天然氣泄漏。公司在第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案，并隨即組織開展應(yīng)急搶修工作，至8月24日14:04，應(yīng)急搶修作業(yè)結(jié)束，該段線路恢復(fù)供氣。本次天然氣泄漏事故沒有造成人員傷害和設(shè)備損壞，安全生產(chǎn)部根據(jù)公司《事故應(yīng)急處置預(yù)案》、《燃?xì)夤芫W(wǎng)巡線制度》有關(guān)規(guī)定，對事故調(diào)查如下：
一、基本情況
（一）項目建設(shè)及投產(chǎn)情況
中壓管網(wǎng)灘上路段，工程項目建設(shè)單位為原通城縣玉能天然氣有限責(zé)任公司（以下簡稱“玉能天然氣”），施工單位為荊門宏圖燃?xì)夤こ逃邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“荊門宏圖”），管材生產(chǎn)廠家為湖北鐘格塑料管有限公司 （以下簡稱“鐘格塑料”）。
中壓管網(wǎng)灘上路段原有規(guī)模為de63燃?xì)釶E管，自20xx年建成投產(chǎn)后，因無法滿足湖北玉立砂帶集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱“玉立公司”）工廠用氣需求，后于20xx年實施擴(kuò)容整改，擴(kuò)容后選用de110，SDR11型PE80燃?xì)夤埽椖坑晒懿膹S家鐘格塑料負(fù)責(zé)施工。
（二）生產(chǎn)運行管理
20xx年中壓管網(wǎng)灘上路段擴(kuò)容通氣運行后，初期由玉能天然氣負(fù)責(zé)運行維護(hù)，于20xx年4月28日移交與我公司安全生產(chǎn)部負(fù)責(zé)運行管理，并由維搶隊具體開展管道保護(hù)工作。
（三）環(huán)境情況
中壓管網(wǎng)灘上路段天然氣泄漏事故當(dāng)天為小雨天氣，泄漏點及管道沿線均為路邊荒地，臨近道路行經(jīng)人車較少，道路兩側(cè)為玉立公司辦公、生產(chǎn)場所，泄漏發(fā)生后周邊無人員作業(yè)、逗留。
二、泄漏事件發(fā)生及應(yīng)急處置經(jīng)過
20xx年8月24日10:35，通城縣玉立花園物業(yè)科員工習(xí)秋生在外出做客途經(jīng)灘上路時，發(fā)現(xiàn)據(jù)我公司YL-3#閥門下游100米處一積水坑有大量氣泡溢出并伴隨有刺激性味道，認(rèn)為可能發(fā)生天然氣泄漏，便及時趕往公司CNG站報告險情。
10:40，發(fā)現(xiàn)人習(xí)秋生到達(dá)CNG站向站內(nèi)負(fù)責(zé)人張曉綱通報現(xiàn)場情況，張曉綱向當(dāng)班值班員舒升布置工作后乘坐發(fā)
現(xiàn)人摩托車前往疑似泄漏點。
10:44，張曉綱到達(dá)疑似泄露現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)該處積水較深，且有大量氣泡均勻持續(xù)溢出，并伴隨有強(qiáng)烈的疑似燃?xì)馕兜溃醪脚袛嘣撎幇l(fā)生天然氣泄漏，并撤至安全區(qū)域后通過手機(jī)向公司應(yīng)急指揮中心辦公室主任蘆璐通報現(xiàn)場情況。
10：46，張曉綱與維搶隊技術(shù)負(fù)責(zé)人杜四偉取得聯(lián)系，確認(rèn)該路段有天然氣管道行經(jīng)，杜四偉前往實地確認(rèn)。
10:49，杜四偉到達(dá)現(xiàn)場，確認(rèn)疑似泄漏點為天然氣管道埋設(shè)位置，現(xiàn)場人員開始行人疏散并利用摩托車封鎖道路。
10:50，張曉綱通知舒升關(guān)閉站內(nèi)減壓撬流量計前蝶閥TC-BUV11211，關(guān)閉主備路二級調(diào)壓后蝶閥TC-BUV11118，確認(rèn)TC-BUV11128處于關(guān)閉狀態(tài)。
10:53，站內(nèi)各涉及閥門完成關(guān)閉操作，撬內(nèi)流量計讀數(shù)為流速0Nm3/h,底數(shù)614844.771Nm3，日量212.77Nm3，壓力218.0Kpa，溫度26.6℃。
11:08，公司應(yīng)急指揮中心辦公室主任蘆璐帶領(lǐng)各應(yīng)急小組成員到達(dá)事故現(xiàn)場，確認(rèn)發(fā)生三級突發(fā)事故，指令啟動站（隊）級應(yīng)急預(yù)案，各小組立即按照各自應(yīng)急處置職責(zé)開始現(xiàn)場工作。
11:09，公司應(yīng)急指揮中心成員高友智到達(dá)事故現(xiàn)場。
11:10，蘆璐指令關(guān)閉上游閥門YL-3#，下游閥門YL-5#，并通過現(xiàn)場漏點將管內(nèi)天然氣進(jìn)行放空。 11:11，蘆璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城項目部（以下簡稱“岱峰項目部”）參與事故處置支援。
11:23，蘆璐將現(xiàn)場情況及應(yīng)急處理方案通過電話向公司應(yīng)急指揮中心副總指揮陳波匯報，取得作業(yè)許可意見。
11:25，岱峰項目部支援人員共兩人攜帶維搶修設(shè)備、機(jī)具到達(dá)現(xiàn)場。
11:30，應(yīng)急指揮部指令后勤供應(yīng)保障組清點事故處置材料是否齊全，經(jīng)張瑋確認(rèn)，公司材料倉庫內(nèi)無de110電熔套筒庫存。蘆璐指令張瑋前往中國南海工程有限公司通城項目部（以下簡稱“南海項目部”）調(diào)撥de110電熔套筒兩只，PE100，SDR17.6型de110管材600mm。
11:40，現(xiàn)場泄漏處氣泡逐步減少，直至消除，放空作業(yè)結(jié)束。
11:42，岱峰項目部人員進(jìn)入警戒區(qū)域，砌筑泄漏點高處擋水壩，減少雨水順地勢繼續(xù)流入。
11:45，現(xiàn)場使用潛水泵排空坑內(nèi)積水。
11:50，岱峰項目部人員使用防爆鍬清理壓放在泄漏點上方的`大石塊與木板，開始挖掘作業(yè)坑。
12:24，蘆璐指令CNG站開啟站內(nèi)減壓撬流量計前蝶閥TC-BUV11211，開啟主備路二級調(diào)壓后蝶閥
TC-BUV11118，正常向外供氣。
13:10，作業(yè)坑挖掘完畢，現(xiàn)場使用清水對PE管表面進(jìn)行清潔。
13:12，使用手工鋸將泄漏段管段鋸下，泄漏點為兩處使用農(nóng)具耕地時造成的破壞孔，并使用電熔套筒將新管段與主管線通電熔接。
13:30，電熔焊接結(jié)束，自然冷卻完成。
13:35，輕微開啟上游閥門YL-3#，管線置于積水中無氣體溢出，檢漏情況正常。
13:39，全部開啟上游閥門YL-3#，開啟下游閥門下游閥門YL-5#，啟動現(xiàn)場作業(yè)坑的回填。
13:56，回填作業(yè)結(jié)束，現(xiàn)場搶險作業(yè)組人員再次對地表進(jìn)行天然氣檢測，沒有發(fā)現(xiàn)泄漏情況。
14:04，蘆璐將現(xiàn)場情況向陳總匯報，指令應(yīng)急預(yù)案終止，現(xiàn)場恢復(fù)正常生產(chǎn)。
三、事故認(rèn)定
依據(jù)公司《事故應(yīng)急處置預(yù)案》關(guān)于事故分類的劃分標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查事實，現(xiàn)場應(yīng)急搶修作業(yè)期間，正值玉立公司廠區(qū)休息，未造成停輸事故，且未發(fā)生人員傷害和其他設(shè)備損壞。
由此，20xx年8月24日天然氣泄漏事故為周邊居民在管道上方使用鋒利農(nóng)具進(jìn)行土地開墾導(dǎo)致的一般安全生產(chǎn)事故。
事故調(diào)查報告11
20xx年12月20日4時8分許，深圳市寶安區(qū)松崗街道龍大高速公路北往南方向松崗路段，發(fā)生一起輕型廂式貨車與重型半掛牽引車碰撞的較大道路交通事故，造成3人死亡，1人受傷。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，市政府成立了由市安委辦牽頭，市監(jiān)察局、市交通運輸委、市法制辦、市公安交警局、市總工會和寶安區(qū)政府為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和科學(xué)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，在對事故原因和責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)上，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和防范措施。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故車輛情況
1、粵B/987W7號輕型廂式貨車。車輛所有人:深圳市樺煜家私有限公司，使用性質(zhì):非營運，行駛證發(fā)證機(jī)關(guān):深圳市公安局交通警察支隊，檢驗有效期至20xx年3月，該車購買了中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司深圳分公司的交強(qiáng)險和商業(yè)保險。
該車辦理了《道路運輸證》，《道路運輸證》號碼:粵交運管深字001543559號，核發(fā)機(jī)關(guān):深圳市交通運輸委，發(fā)證日期:20xx年8月6日。該車于20xx年7月9日和12月7日先后進(jìn)行了車輛綜合性能檢測和車輛二級維護(hù)，該車的綜合性能檢測及二級維護(hù)均在有效期內(nèi)。
2、粵T/33527號重型半掛牽引車（牽引豫S/4668掛號重型平板半掛車）。車輛所有人:孔瑞慶，使用性質(zhì):貨運，行駛證發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省中山市公安局交通警察支隊，檢驗有效期至20xx年10月，該車未辦理《道路運輸證》，車輛二級維護(hù)在有效期內(nèi)，綜合性能檢測已過期。該車已在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司寧德中心支公司購買了交強(qiáng)險，未購買商業(yè)保險。
經(jīng)查，該車于20xx年10月30日由福建省福鼎市長江運輸發(fā)展有限公司過戶至衛(wèi)進(jìn)德名下；20xx年12月10日由衛(wèi)進(jìn)德過戶至孔瑞慶名下，并于20xx年12月18日辦理了車輛《行駛證》。
3、豫S/4668掛號重型平板半掛車。車輛所有人:河南省信陽中原物流有限公司，使用性質(zhì):貨運，行駛證發(fā)證機(jī)關(guān):河南省信陽市公安局交通警察支隊車輛管理所，檢驗有效期至20xx年6月，該車未購買交強(qiáng)險及商業(yè)保險。
該車辦理了《道路運輸證》，《道路運輸證》號碼:豫交運管信字411501001319號；該車《道路運輸證》于20xx年6月8日由河南省信陽市道路運輸管理局核發(fā)，車輛審驗有效期至20xx年6月20日，審驗單位:河南省信陽市道路運輸管理局。
根據(jù)孔憲恒（孔瑞慶的哥哥）供述，20xx年12月初，孔憲恒在廣州市林安物流園區(qū)通過中介人以67800元的價格從鄭強(qiáng)手上購買了豫S/4668掛號重型平板半掛車，然后以86000元的價格將該車轉(zhuǎn)讓給孔瑞慶。
（二）事故車輛駕駛員情況
1、粵B/987W7號輕型廂式貨車駕駛員，男，52歲，民族:漢，住址:海南省保亭黎族苗族自治縣國營三道農(nóng)場一區(qū)五隊；駕駛證號碼:xxxxxx,準(zhǔn)駕車型:A2，有效起始日期:20xx年11月30日，有效期限:10年，發(fā)證機(jī)關(guān):海南省公安廳交通警察總隊；從業(yè)資格證號碼:xxxxxxxxxxxx，從業(yè)資格類別:Jxx貨運，有效期至:20xx年6月5日，發(fā)證機(jī)關(guān):原深圳市交通局。經(jīng)查，楊海君與深圳市樺煜家私有限公司簽訂了勞動合同。
2、李智彬，粵T/33527號重型半掛牽引車（牽引豫S/4668掛號重型平板半掛車）駕駛員，男，31歲，民族:漢，住址:廣西壯族自治區(qū)貴港市平南縣鎮(zhèn)隆鎮(zhèn)平介村樟塘肚二屯11號；駕駛證號:450821198312201916,準(zhǔn)駕車型:A2，駕駛證有效起始日期:20xx年1月15日，有效期限:6年，發(fā)證機(jī)關(guān):廣西省壯族自治區(qū)桂港市車輛管理所；從業(yè)資格證號:xxxxxxxx，從業(yè)資格類別:Jxx貨運，有效期至:20xx年4月15日，發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省梅州市交通局。經(jīng)查，李智彬與車輛所有人孔瑞慶未簽訂勞動合同。
（三）事故相關(guān)單位情況
1、深圳市樺煜家私有限公司。該公司為粵B/987W7號輕型廂式貨車所有人，注冊地址:深圳市光明新區(qū)公明辦事處李松萌社區(qū)第二工業(yè)區(qū)第28棟，注冊號:xxxxxxxx，法定代表人:高雄，經(jīng)營范圍:五金家私、木制家私、家飾的生產(chǎn)與銷售及普通貨運等。該公司取得了道路運輸經(jīng)營許可，許可證號碼:粵交運管許可深字xxxxxx號，經(jīng)營范圍:普通貨運，核發(fā)機(jī)關(guān):深圳市交通運輸委，證件有限期至20xx年9月30日。
經(jīng)查，深圳市樺煜家私有限公司制定了相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等規(guī)章制度，建立了粵B/987W7號輕型廂式貨車的車輛技術(shù)檔案。該公司任命企業(yè)法定代表人高雄為公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理工作。但該公司存在安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄不全，安全培訓(xùn)教育不到位的問題；同時，公司在履行車輛、駕駛員以及員工管理等職責(zé)方面存在不足。
2、xxxxxxxx為粵T/33527號重型半掛牽引車所有人，xxxxxx為個體經(jīng)營，但辦理了《道路運輸經(jīng)營許可證》，許可證號碼:粵交運管許可中字xxxxxxxx號，業(yè)戶名稱:孔瑞慶；經(jīng)營范圍:普通貨運；發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省中山市交通運輸局；證件有效期至20xx年3月31日。
孔瑞慶作為粵T/33527號重型半掛牽引車所有人，聘用李智彬為粵T/33527號重型半掛牽引車駕駛員，未簽訂相關(guān)勞動合同，未組織開展有關(guān)安全培訓(xùn)教育工作。
（四）事發(fā)路段基本情況
事故現(xiàn)場位于龍大高速公路由北往南方向松崗路段。道路為機(jī)動車道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度約為5度，路面完好，干燥路面，單向路寬18米，照明條件為夜間有路燈照明，交通信號方式為交通標(biāo)志、標(biāo)線，道路類型為高速公路，最高時速為100公里/小時，最低時速為60公里/小時。
（五）政府部門履職情況
經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)我市交通運輸、公安交警等行政主管部門及其工作人員在涉事企業(yè)、車輛、人員的行政許可管理，以及高速公路經(jīng)營管理、高速公路執(zhí)法過程中存在失職、瀆職及其他腐敗行為。
（六）其他情況
市公安交警局梅觀大隊第九中隊現(xiàn)有警力13人，負(fù)責(zé)龍大高速全段、機(jī)荷高速水朗至黃鶴收費站路段、福龍路的交通管理，轄區(qū)單向全程65公里，根據(jù)省政府粵機(jī)編辦〔1998〕71號文件“高速公路交警按每公里0.95人的標(biāo)準(zhǔn)配備”規(guī)定，該中隊?wèi)?yīng)配民警62人，民警缺編嚴(yán)重。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況及評估
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年12月20日4時8分許，楊海君駕駛粵B/987W7號輕型廂式貨車（搭載:戶學(xué)均、高光太、劉再學(xué)）沿龍大高速公路由北往南方向行駛至松崗路段時，車頭部位與李智彬駕駛的粵T/33527號重型半掛牽引車牽引的豫S/4668掛號重型平板半掛車車尾部位發(fā)生碰撞，造成楊海君受傷，戶學(xué)均、高光太、劉再學(xué)當(dāng)場死亡，兩車損壞的道路交通事故。
（二）事故應(yīng)急處置情況及評估
事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市長許勤立即作出批示:搶救受傷人員，查明事故原因，處理好善后及其他事宜。近期交通事故多發(fā)，請張文同志及市交委、交警局高度重視，采取切實措施，嚴(yán)防交通死傷事故發(fā)生。副市長張文批示:請市交委、交警局落實交通安全排查整治方案，加強(qiáng)對高、快速路的巡防和車輛檢查，督促運輸企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實加強(qiáng)源頭管理，防止惡性交通事故的再次發(fā)生。
市公安局交通警察支隊領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)處室人員事發(fā)后先后到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)，對事故處理工作提出了具體指導(dǎo)意見。20日11時10分許，省公安廳交管局高速公路管理處3名有關(guān)負(fù)責(zé)同志來深督查事故處理情況，聽取梅觀大隊工作匯報，詳細(xì)了解事故現(xiàn)場情況，并對下一步工作做出了指示。
市公安局交通警察支隊梅觀大隊接報后立即安排民警趕赴現(xiàn)場處置，同時通知消防救援及120趕赴現(xiàn)場，開展救援工作。成立了事故處理和善后保障兩個工作小組，積極開展事故調(diào)查處理及善后工作，快速、準(zhǔn)確、有效的實施了應(yīng)急處置。
深圳市“12·20”較大道路交通事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序合法，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。經(jīng)了解，寶安區(qū)政府總值班室事發(fā)后曾致電梅觀大隊了解事故情況，但是區(qū)政府相關(guān)部門未安排人員到達(dá)現(xiàn)場處置，反映了我市相關(guān)部門在處置高速公路交通事故方面溝通協(xié)調(diào)不夠，特別是公安交警部門與轄區(qū)政府之間的應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制有待進(jìn)一步完善。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡及善后處理情況
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
目前，該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失預(yù)計約為210萬元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生原因
1、直接原因
根據(jù)深圳市公安局交通警察支隊梅觀大隊《道路交通事故認(rèn)定書》（深公交（梅觀）認(rèn)字〔20xx〕第A00038號）認(rèn)定:
楊海君駕駛機(jī)動車時未與同車道的前車保持足以采取緊急制動措施的安全距離，機(jī)動車載人超過核定人數(shù)（注:該車駕駛室核載2人，實載4人，超載2人）；李智彬駕駛機(jī)動車輛載物嚴(yán)重超載（注:該車載貨超過核定載質(zhì)量100%以上），且在高速公路上正常情況下低于規(guī)定的最低時速行駛。
2、間接原因
（1）深圳市樺煜家私有限公司未認(rèn)真落實駕駛員安全培訓(xùn)教育工作，駕駛員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位。
（2）孔瑞慶作為粵T/33527號重型半掛牽引車所有人和豫S/4688掛號重型平板半掛車實際使用人，未按規(guī)定做好粵T/33527號重型半掛牽引車綜合性能檢測工作，未辦理粵T/33527號重型半掛牽引車的《道路運輸證》，未履行對駕駛員的安全培訓(xùn)教育職責(zé)，車輛安全管理工作不到位。
（二）事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為，深圳市“12·20”較大道路交通事故是由于粵B/987W7號輕型廂式貨車及粵T/33527號重型半掛牽引車駕駛員違反道路交通安全法規(guī)，深圳市樺煜家私有限公司及粵T/33527號重型半掛牽引車所有人孔瑞慶安全管理工作不到位，而造成的生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對責(zé)任者的.處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對有關(guān)事故單位和人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見:
（一）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、深圳市樺煜家私有限公司為粵B/987W7號輕型廂式貨車的車屬單位，車輛、人員管理和企業(yè)安全教育培訓(xùn)等工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議由市交通運輸行政主管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三十七條、《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第42號）第三條、第十五條第一款的規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。
2、孔瑞慶作為粵T/33527號重型半掛牽引車的所有人和豫S/4688掛號重型平板半掛車實際使用人，未履行車輛安全管理責(zé)任，未按規(guī)定做好粵T/33527號重型半掛牽引車綜合性能檢測工作，未辦理粵T/33527號重型半掛牽引車的《道路運輸證》從事道路貨物運輸經(jīng)營活動，未對駕駛員開展安全培訓(xùn)教育工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議由市交通運輸行政主管部門協(xié)調(diào)中山市交通運輸行政主管部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第70號）第八十二條、《道路貨物運輸及站場管理規(guī)定》（交通運輸部令20xx年第1號）第六十五條、第六十八條，對其進(jìn)行行政處罰。
（二）相關(guān)人員責(zé)任及處理建議
1、楊海君，粵B/987W7號輕型廂式貨車駕駛員，駕駛機(jī)動車時未與同車道的前車保持足以采取緊急制動措施的安全距離，機(jī)動車載人超過核定的人數(shù)，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十三條第一款、第四十九條，是導(dǎo)致此事故發(fā)生的一方面過錯。依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第四十六條第一款第(二)項，楊海君對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
鑒于其行為已涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
2、李智彬，粵T/33527重型半掛牽引車（牽引豫S/4668掛號重型平板半掛車）駕駛員，駕駛機(jī)動車輛載物超過核定載質(zhì)量100%以上，并在正常情況下以低于規(guī)定的最低時速行駛，其行為分別違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十八條第一款、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第七十八條第一款，是導(dǎo)致此事故發(fā)生的另一方面過錯。依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第四十六條第一款第(二)項，李智彬?qū)κ鹿拾l(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議由市公安交警部門依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)道路交通安全違法行為處罰條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對其在高速公路上正常情況下低于規(guī)定時速行駛、超載及對事故承擔(dān)次要責(zé)任的行為進(jìn)行行政處罰。
3、高雄，深圳市樺煜家私有限公司法定代表人兼總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故車輛粵B/987W7號輕型廂式貨車及駕駛?cè)藛T安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議由市交通運輸行政主管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三十八條，對其進(jìn)行行政處罰。
六、事故防范和整改措施
近年來，我市高速公路道路交通事故頻發(fā)。以20xx年為例，我市共發(fā)生4起較大生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通安全責(zé)任事故，其中3起發(fā)生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理職責(zé)落實方面存在不足。各相關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，始終把維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全放在首位，以防事故、保安全為核心，以落實企業(yè)主體責(zé)任為重點，全面加強(qiáng)駕駛?cè)恕④囕v、道路、環(huán)境的安全管理和監(jiān)督執(zhí)法，形成“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，全社會共同參與”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和堅決遏制較大及以上道路交通事故。
（一）嚴(yán)厲打擊高速公路交通違法行為。市公安交警部門要進(jìn)一步加強(qiáng)針對高速公路以及其他各類道路的巡邏管控，加大對貨運等重點車輛的檢查力度，嚴(yán)厲打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等各類交通違法行為，全力預(yù)防各類道路特別是高速公路交通事故的發(fā)生。要研究解決我市高速公路交警力量不足的問題，在人、財、物等資源配置等方面給予相應(yīng)傾斜，采取有效措施加強(qiáng)高速公路交通安全監(jiān)督管理，努力扭轉(zhuǎn)我市高速公路交通較大事故多發(fā)、高發(fā)的不利局面。
（二）切實提升道路交通安全執(zhí)法效能。市交通運輸行政主管部門要會同公安交警部門，進(jìn)一步推進(jìn)高速公路全程監(jiān)控等智能交通管理系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化科技裝備和信息化技術(shù)在道路交通執(zhí)法中的應(yīng)用，提高道路交通安全管控能力；要進(jìn)一步整合道路交通管理力量和資源，建立部門、區(qū)域聯(lián)勤聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)監(jiān)控信息等資源共享。要協(xié)調(diào)指導(dǎo)高速公路經(jīng)營管理單位盡快安裝完善全覆蓋視頻監(jiān)控系統(tǒng)，并將有關(guān)數(shù)據(jù)和信息接入市交通運輸、公安交警部門信息系統(tǒng)，通過建立健全聯(lián)運機(jī)制，盡快實現(xiàn)高速公路執(zhí)法信息化、科學(xué)化管理，切實預(yù)防或減少高速公路交通事故的發(fā)生。
（三)完善道路交通事故應(yīng)急救援機(jī)制。各區(qū)政府(新區(qū)管委會）要進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通事故應(yīng)急救援體系建設(shè)，修訂完善轄區(qū)高速公路交通事故應(yīng)急救援預(yù)案，明確相關(guān)部門工作職責(zé)，并定期組織演練。市、區(qū)（新區(qū)）公安交警部門要認(rèn)真研究解決高速公路交通事故發(fā)生后本部門與事發(fā)轄區(qū)政府在應(yīng)急處置協(xié)同、事故信息通報等方面存在的問題，建立完善高速公路交通事故應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制、信息通報機(jī)制和指揮協(xié)調(diào)機(jī)制。
（四）加強(qiáng)針對高速公路重點路段的隱患排查治理工作。市交通運輸行政主管部門要督促高速公路經(jīng)營管理單位切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，針對事故易發(fā)、多發(fā)的重點路段開展隱患排查治理專項行動，特別是臨水臨崖、連續(xù)下坡、急彎陡坡等事故易發(fā)路段要嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)安裝隔離柵、防護(hù)欄、警示燈、警示標(biāo)牌標(biāo)語、防撞墻等安全設(shè)施，設(shè)置標(biāo)志標(biāo)線，切實消除各類安全隱患。
（五）加強(qiáng)對駕駛員的安全管理和培訓(xùn)教育。市交通運輸行政主管部門要督促道路運輸企業(yè)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，要從嚴(yán)要求、從嚴(yán)考核、從嚴(yán)管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能并提升從業(yè)人員的安全操作意識和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。
（六）加強(qiáng)交通安全宣傳教育工作。各相關(guān)部門要堅持宣傳先行，不斷拓展宣傳的廣度和深度。充分發(fā)揮主管部門、車輛使用單位、運輸行業(yè)協(xié)會以及社區(qū)、學(xué)校等社會單位的作用，廣泛開展道路交通安全宣傳活動，不斷提高全民的交通守法意識、安全出行意識。
事故調(diào)查報告12
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日（星期天）上午10點50分左右，xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100。00元。
一、學(xué)校概況
xxx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)校現(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00———18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日（星期天）午10時左右，作業(yè)人員xxx將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，李xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的'費舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報告13
貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告20xx年12月16日23時10分，貴州省黔西南州安龍縣戈塘鎮(zhèn)廣隆煤礦（以下簡稱廣隆煤礦）21202運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2311萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理國務(wù)委員王勇分別作出批示。應(yīng)急部黨組書記黃明，應(yīng)急部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，貴州省委書記孫志剛、貴州省人民政府省長諶貽琴、常務(wù)副省長李再勇等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出了指示和要求；省長諶貽琴、副省長陶長海、郭瑞民率貴州煤礦安監(jiān)局、貴州省能源局、貴州省應(yīng)急廳等部門主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)同志立即趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援、善后處理及事故調(diào)查工作。國家煤礦安監(jiān)局副局長桂來保率員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險和事故調(diào)查工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)貴州省人民政府同意，20xx年12月18日，貴州煤礦安監(jiān)局牽頭，會同省公安廳、省應(yīng)急管理廳、省能源局、省總工會和黔西南州人民政府成立了貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故開展全面調(diào)查，并聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行分析鑒定。事故調(diào)查組邀請了貴州省紀(jì)委省監(jiān)委參與事故調(diào)查。省紀(jì)委省監(jiān)委成立了責(zé)任追究組，依規(guī)依紀(jì)依法獨立對事故進(jìn)行了追責(zé)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，結(jié)合責(zé)任追究組移送的責(zé)任追究調(diào)查意見，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）貴州省安龍縣同煤有限公司（以下簡稱同煤公司）概況。
20xx年4月3日，同煤公司在貴州省黔西南州安龍縣注冊成立，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，公司股東由安龍縣萬隆礦業(yè)（廣隆煤礦原上級公司）和顏克忠，辛玉平，楊秀龍，鄭建衛(wèi)，辛鏵，黃洪林等6人組成。同煤公司為貴州省批準(zhǔn)的煤礦企業(yè)兼并重組主體，證照齊全有效，所屬安龍縣廣隆煤礦等10處煤礦采礦權(quán)人均已變更為同煤公司。
20xx年3月20日，同煤公司作為甲方、公司所屬煤礦作為乙方簽訂的《兼并重組內(nèi)部協(xié)議書》中明確，甲乙雙方
之前為滿足集團(tuán)化要求成立同煤公司簽訂的《貴州省安龍縣同煤有限公司發(fā)起人協(xié)議書》《貴州省安龍縣同煤有限公司合伙合同書》《貴州省安龍縣同煤有限公司章程》《股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》等法律文書對乙方?jīng)]有約束力，乙方實行自主經(jīng)營、獨立核算、自負(fù)盈虧的運行模式，煤礦擁有自主經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和煤礦轉(zhuǎn)讓權(quán)；甲方有監(jiān)督乙方合法經(jīng)營的權(quán)利和義務(wù)，為乙方創(chuàng)造良好的經(jīng)營環(huán)境，保障煤礦能正常生產(chǎn)。公司每半年向所屬煤礦收取一次管理費。
同煤公司主要管理人員及職責(zé)分工：公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理許萬平，負(fù)責(zé)公司全面生產(chǎn)和管理工作；總工程師陳開典，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)管理工作；安全副總經(jīng)理付金龍，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦的安全管理工作；安全部長陳學(xué)貴，協(xié)助安全副總經(jīng)理對公司所屬煤礦開展安全檢查并督促隱患整改工作；機(jī)電部長趙福平，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦的機(jī)電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。公司的內(nèi)設(shè)管理機(jī)構(gòu)中，除安全部和機(jī)電部各配有1名部長、調(diào)度監(jiān)控室配有2名監(jiān)控員外，其余機(jī)構(gòu)中均未配備相應(yīng)的專職人員。
（二）廣隆煤礦概況。
廣隆煤礦位于安龍縣普坪鎮(zhèn)科發(fā)村，為15萬噸/年生產(chǎn)礦井，證照齊全，營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱為安龍縣廣隆煤礦有限公司，事故發(fā)生時證照均在有效期間內(nèi)。
廣隆煤礦由原安龍縣戈塘鎮(zhèn)青杠林煤礦、三岔河煤礦、西南煤礦整合而成，規(guī)模為15萬噸/年，20xx年7月首次取得安全生產(chǎn)許可證。根據(jù)黔煤兼并重組辦〔20xx〕13號文批復(fù)意見，同煤公司保留廣隆煤礦，配對關(guān)閉納雍縣焦硐煤礦，兼并組后擬建規(guī)模為45萬噸/年，事故發(fā)生時擬建項目開采方案設(shè)計及安全設(shè)施設(shè)計還未獲得主管部門批復(fù)同意。
20xx年6月28日，甲方廣隆煤礦實際投資人張杰正和法定代表人許萬平與乙方提啟夫簽訂《安龍縣廣隆煤礦有限公司合作協(xié)議》，協(xié)議約定由乙方負(fù)責(zé)廣隆煤礦的資金投入及日常生產(chǎn)、安全、經(jīng)營等管理，甲方按照噸煤提取管理費并監(jiān)督乙方安全生產(chǎn)工作，協(xié)議期限為20xx年7月1日至20xx年6月30日。隨后，提啟夫?qū)V隆煤礦井下采掘作業(yè)轉(zhuǎn)包給陸傳兵，同年9月12日提啟夫與陸傳兵簽訂了《掘進(jìn)工作面施工管理協(xié)議》，協(xié)議約定陸傳兵負(fù)責(zé)組織廣隆煤礦掘進(jìn)工作面的施工人員，廣隆煤礦按照掘進(jìn)進(jìn)尺與陸傳兵結(jié)算相關(guān)工程款。
廣隆煤礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。
廣隆煤礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)為礦、隊（室）、班三級。
（1）根據(jù)同煤公司及廣隆煤礦人員任命文件，廣隆煤礦礦級管理人員共9人。其中，彭月如等“五職礦長”為同煤公司任命，提啟夫等4名副總工程師為煤礦任命。煤礦承包
人兼采掘副總工程師提啟夫，全面負(fù)責(zé)煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作；礦長彭月如，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師馮洪江，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作；安全副礦長支良，負(fù)責(zé)全礦安全管理及安全教育培訓(xùn)工作，分管安檢科；生產(chǎn)副礦長李慶明，負(fù)責(zé)全礦勞動組織安排和現(xiàn)場生產(chǎn)管理工作，協(xié)助礦長分管雜工隊；機(jī)電副礦長康勝波，負(fù)責(zé)安全監(jiān)控系統(tǒng)管理工作，分管監(jiān)控室；通防副總工程師繩明林，協(xié)助總工程師工作，負(fù)責(zé)“一通三防”、瓦斯治理工作；機(jī)電副總工程師鄧石甫，協(xié)助總工程師工作，負(fù)責(zé)機(jī)電運輸管理工作，分管機(jī)電隊；生產(chǎn)副總工程師韋德輔，協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作。除繩明林、鄧石甫外，其余7人均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。
（2）煤礦設(shè)置有技術(shù)科、安檢科、通防科、監(jiān)控室、機(jī)電隊、雜工隊、陸傳兵施工隊等7個科（隊、室）。技術(shù)科2人，科長繩明林、科員謝洪權(quán)；安檢科2人，科長王剛、安全員**立；通防科3人，科長韋德輔、瓦檢員王稀和楊光元；監(jiān)控室2人，分別是監(jiān)控員胡周艷和何艷（2人均無從業(yè)資格證）；機(jī)電隊20人，隊長謝洪權(quán)；雜工隊3人，隊長梁龍民、隊員楊正坤和丁應(yīng)州；陸傳兵施工隊共44人，負(fù)責(zé)井下所有采掘作業(yè)。
經(jīng)調(diào)查，煤礦安全生產(chǎn)工作均由提啟夫安排、決策，“五職礦長”按照提啟夫安排落實工作，對分管工作無實際決策
權(quán)。技術(shù)科科長繩明林僅負(fù)責(zé)“一通三防”及瓦斯治理工作，科員謝洪權(quán)僅從事機(jī)修工作；安檢科科長王剛和科員**立僅負(fù)責(zé)白班和夜班的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作；通防科韋德輔僅負(fù)責(zé)一采區(qū)巷采點和總回風(fēng)巷維修作業(yè)現(xiàn)場管理，科員王稀和楊光元僅負(fù)責(zé)瓦斯檢查工作。煤礦井下采掘作業(yè)由提啟夫、彭月如在調(diào)度會上安排，陸傳兵組織人員施工，二采區(qū)掘進(jìn)作業(yè)現(xiàn)場由煤礦帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、當(dāng)班安全員監(jiān)督管理，一采區(qū)巷采點由韋德輔現(xiàn)場管理。
煤礦特種作業(yè)人員配備情況。
煤礦提供的特種作業(yè)資格證為31本。經(jīng)核實，事故發(fā)生前實際在礦且持有特種作業(yè)資格證人員僅11人。其中：監(jiān)測監(jiān)控員1人，瓦檢員3人，安全員2人，電工1人，提升機(jī)作業(yè)（絞車司機(jī)）人員3人，探放水工1人，無爆破工、防突工、掘進(jìn)機(jī)司機(jī)。持證的監(jiān)測監(jiān)控員康勝武未從事監(jiān)測監(jiān)控工作，持證的瓦檢員韋德輔未從事瓦斯檢查工作。
礦井開拓開采及生產(chǎn)情況。
（1）開拓開采情況。礦區(qū)范圍內(nèi)有C3、C7煤層可采，設(shè)計僅開采C3煤層。C3煤層為不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，煤層傾角7度至10度，平均厚度米。礦井20xx年至20xx年瓦斯等級鑒定結(jié)果均為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井和
回風(fēng)斜井。礦井設(shè)計劃分為五個采區(qū)，以F1斷層為界劃分為兩個時期開采，前期開采一、二、三采區(qū)，+1167米以上為一、三采區(qū)，+1167米以下為二采區(qū)。一采區(qū)已開采完畢，正在開采二采區(qū)。四、五采區(qū)規(guī)劃為后期開采。
煤礦采用中央分列抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)為FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式軸流通風(fēng)機(jī)，主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。礦井總進(jìn)風(fēng)量1730立方米每分鐘，總回風(fēng)量為1816立方米每分鐘。二采區(qū)布置的兩個掘進(jìn)作業(yè)面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。
事故發(fā)生時，二采區(qū)布置有21202運輸巷綜掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤礦在一采區(qū)布置有巷采點。
煤礦生產(chǎn)勞動組織為“兩班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤礦每天06:30召開調(diào)度會，調(diào)度會上統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排當(dāng)天安全生產(chǎn)工作，未組織召開班前會。
（2）煤礦違規(guī)生產(chǎn)情況。20xx年，按提啟夫安排，煤礦違規(guī)組織人員斷斷續(xù)續(xù)在一采區(qū)布置巷采點采煤，累計出煤約20xx噸。巷采點采取不安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和礦井生產(chǎn)技術(shù)圖紙、會議記錄均不體現(xiàn)巷采點情況等方式逃避監(jiān)管。同時，煤礦在被監(jiān)管部門責(zé)令停止采掘作業(yè)期間，長期拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，明停暗掘，擅自組織掘進(jìn)作業(yè)。
（三）中介機(jī)構(gòu)為煤礦提供服務(wù)情況。
因廣隆煤礦45萬噸/年建設(shè)項目設(shè)計需要，廣隆煤礦（甲方）與重慶鐵公基工程安全檢測技術(shù)有限公司（乙方，以下簡稱鐵公基公司）簽訂了《技術(shù)咨詢項目合同》，明確服務(wù)內(nèi)容為“C3煤層突出危險性評估和瓦斯參數(shù)測定”，服務(wù)合作性質(zhì)為：由于乙方技術(shù)實力不夠和實驗室不完善，乙方推薦委托給華北科技學(xué)院全權(quán)完成此項目。受鐵公基公司（甲方）委托，華北科技學(xué)院（乙方）承接了廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目，項目負(fù)責(zé)人為華北科技學(xué)院劉永杰。在雙方擬定的《技術(shù)咨詢委托合同》（甲方已簽章，乙方未簽章）中，明確項目標(biāo)的技術(shù)要求為“通過本課題的研究，出具突出危險性評估及參數(shù)報告作為初步設(shè)計的依據(jù)”。劉永杰根據(jù)收集到的資料編制了《廣隆煤礦參數(shù)測定實施方案》（以下簡稱《測定方案》），雇用李杰、廖天長兩人作為現(xiàn)場工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工測壓孔、封孔、測壓、取樣等具體工作，施工的測壓孔位置最低標(biāo)高為+1157米。在項目實施過程中，施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達(dá)到《測定方案》要求，壓力表讀數(shù)觀測時間和取樣方式也不符合要求，但李杰報送給劉永杰的數(shù)據(jù)中，測壓孔長度以及封孔長度均達(dá)到了《測定方案》的要求。劉永杰根據(jù)李杰填報的瓦斯壓力測定數(shù)據(jù)及實驗所得數(shù)據(jù)編制了《廣隆煤礦C3煤層煤與瓦斯突出危險性評估及瓦斯基礎(chǔ)參
數(shù)測定報告》（以下簡稱《評估報告》），整個項目實施過程中劉永杰未到過廣隆煤礦。20xx年9月華北科技學(xué)院出具了《評估報告》，結(jié)論：C3煤層（+1000米處）瓦斯壓力為兆帕（推算）、瓦斯含量立方米每噸（根據(jù)瓦斯壓力反算）、煤體堅固性系數(shù)為、煤的破壞類型為Ⅲ類、瓦斯放散初速度為，評估結(jié)論為C3煤層在標(biāo)高+1000米以上無煤與瓦斯突出危險性。《評估報告》中還明確“本報告與煤與瓦斯突出鑒定報告不同，不能替代作為煤層突出鑒定報告使用，報告結(jié)論僅作為礦井初步設(shè)計及揭煤的依據(jù)。”
（四）同煤公司對廣隆煤礦安全管理情況。
20xx年，同煤公司共組織對廣隆煤礦檢查18次、復(fù)查23次。其中10月19日，同煤公司陳開典、付金龍等人到廣隆煤礦進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦21202回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)側(cè)瓦斯超限；T2傳感器未按要求進(jìn)行吊掛，造成監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等隱患。11月3日陳開典、付金龍、陳學(xué)貴等人到廣隆煤礦進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦以清理總回風(fēng)巷名義擅自打開10號密閉，恢復(fù)201進(jìn)行巷采；21202回風(fēng)巷T1、T2傳感器未按規(guī)定進(jìn)行吊掛等隱患。12月3日陳開典、付金龍、陳學(xué)貴等人到廣隆煤礦進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦21202運輸巷、回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面及二采區(qū)回風(fēng)巷瓦斯超限并要求停止21202運輸、回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)。
二、有關(guān)部門對該礦監(jiān)管監(jiān)察情況
（一）安全監(jiān)管部門檢查情況。
安龍縣工業(yè)與科學(xué)技術(shù)局（以下簡稱安龍縣工科局）。
20xx年2月25日前，安龍縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局承擔(dān)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，安龍縣工科局承擔(dān)煤炭行業(yè)管理職責(zé)。20xx年2月25日，安龍縣政府明確將煤礦安全監(jiān)管職責(zé)和人員劃轉(zhuǎn)至安龍縣工科局。根據(jù)安龍縣工科局制定的執(zhí)法檢查計劃，每月應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)正常生產(chǎn)或建設(shè)的煤礦開展2次檢查和復(fù)查，但執(zhí)法計劃未報批。截止事故發(fā)生時，安龍縣工科局對廣隆煤礦檢查18次。共查出隱患118條，立案調(diào)查1次，實施行政罰款萬元。
黔西南州能源局。
黔西南州政府于20xx年1月16日明確將原黔西南州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局承擔(dān)的煤礦安全監(jiān)管職責(zé)和人員劃轉(zhuǎn)至黔西南州能源局，相應(yīng)人員于20xx年5月10日劃轉(zhuǎn)到位。
職能劃轉(zhuǎn)后，黔西南州能源局20xx年4月23日印發(fā)了《黔西南州能源局20xx年度煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（州能源﹝20xx﹞75號）并報州政府和省能源局備案。按照檢查計劃，黔西南州能源局全年應(yīng)開展煤礦檢查117礦次。黔西南州能源局以加大對煤礦瓦斯防治工作的檢查力度，重點檢查當(dāng)年瓦斯頻繁超限以及30萬噸/年以下煤礦為由，20xx年10月30日調(diào)整了11月份和12月份檢查計劃，將計劃
檢查的廣隆煤礦等11處煤礦和2家集團(tuán)公司調(diào)整為不包含廣隆煤礦的15處煤礦。
（二）煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)檢查情況。
按照國家煤礦安全監(jiān)察局批復(fù)的監(jiān)察計劃和調(diào)整情況，貴州煤礦安監(jiān)局盤江監(jiān)察分局按計劃完成了監(jiān)察任務(wù)。其中，對劃分為C類礦井的廣隆煤礦進(jìn)行了4次執(zhí)法檢查，均為煤礦處于停止井下采掘作業(yè)期間，共查出隱患42條，并經(jīng)安龍縣工科局復(fù)查合格。
三、事故基本情況
（一）事故區(qū)域簡況。
事故發(fā)生在21202運輸巷掘進(jìn)工作面。
基本情況。
21202運輸巷設(shè)計長度510米，開口于二采區(qū)皮帶下山S6點處，沿C3煤層頂板掘進(jìn)，錨網(wǎng)支護(hù)，綜掘工藝，皮帶機(jī)運輸。巷道斷面為矩形，寬米、高米，面積平方米。該巷道20xx年1月份開始施工，事故發(fā)生時已掘進(jìn)480米。采用型號為FBD№×15kW局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)，安設(shè)于21202運輸巷回風(fēng)口以外約20米處新鮮風(fēng)流中，工作面配風(fēng)量為277立方米每分鐘。
21202運輸巷位于F2斷層和F4斷層之間，全程構(gòu)造煤,迎頭位于F2斷層上盤，迎頭位置標(biāo)高+1183米，埋深為172
米。21202運輸巷開口以里420米至480米段煤層厚度由之前平均米變?yōu)槊住祝嘿|(zhì)變軟。
經(jīng)事故后現(xiàn)場勘查，突出孔洞位于21202運輸巷掘進(jìn)迎頭并向右?guī)蛿U(kuò)展，突出位置正逐漸接近F2斷層。21202運輸巷突出煤炭堆積長度100米，堆積厚度～米，堆積角度為10度，突出煤量約414噸，涌出瓦斯量約42300立方米。
瓦斯治理情況。
20xx年11月中旬開始，21202運輸巷掘進(jìn)機(jī)割煤時迎頭瓦斯頻繁超限，但瓦檢員檢查記錄中均無體現(xiàn)瓦斯超限情況。瓦斯超限時，煤礦既不嚴(yán)格執(zhí)行停電撤人措施，也沒有組織查清瓦斯超限原因，而是采取將甲烷傳感器放在風(fēng)筒出風(fēng)口、進(jìn)風(fēng)流、堵塞傳感器進(jìn)氣口等方式避免監(jiān)測到瓦斯超限；監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到瓦斯超限報警時，監(jiān)控員立即拔掉數(shù)據(jù)傳輸線中斷數(shù)據(jù)上傳。20xx年11月下旬，在21202回風(fēng)巷掘進(jìn)到大約420米、21202運輸巷掘進(jìn)到大約400米后，掘進(jìn)過程中出現(xiàn)煤炮聲、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆，煤礦既不停止作業(yè)，撤出人員，也沒按照突出煤層管理而采取有效的防突措施。
為防止瓦斯超限，保證掘進(jìn)進(jìn)度，煤礦接受瓦檢員王稀的建議，提啟夫11月24日開始安排在迎頭施工16個深度1
0米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未達(dá)到預(yù)期。11月29日，馮洪江補(bǔ)充編制了《21202回風(fēng)巷、運輸巷掘進(jìn)工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》，設(shè)計共施工20個瓦斯排放孔，迎頭分三排共施工14個孔，每個孔深6米，巷道兩幫各施工3個孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔時，王剛發(fā)現(xiàn)施工排放孔時排出的全是粉末狀煤粉，12月16日王剛在調(diào)度會上匯報21202運輸巷迎頭施工排放孔時有卡鉆、頂鉆現(xiàn)象；12月16日白班王剛帶領(lǐng)工人在21202運輸巷施工排放孔時，個別孔有輕微噴孔現(xiàn)象，在施工錨桿孔時，個別孔有錨固劑被氣體推出現(xiàn)象。出現(xiàn)突出預(yù)兆后，煤礦仍繼續(xù)組織夜班冒險蠻干，直至事故發(fā)生。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過。
20xx年12月16日，調(diào)度會安排白班21202運輸巷打排放孔和錨網(wǎng)支護(hù)，夜班正常掘進(jìn)。夜班由安全副礦長支良帶班，彭月如在井口調(diào)度室值班，入井前未開班前會，作業(yè)人員19時30分左右陸續(xù)入井，帶班礦長支良20時30分入井。當(dāng)班入井共計23人，其中：張廣寶、王明華、鄧貴能、嚴(yán)志能、王其亮等5人在21202切眼掘進(jìn)，陳建行為21202回風(fēng)巷皮帶機(jī)司機(jī)；高桂友、吳成陽、李動、劉紀(jì)全、謝宏現(xiàn)、謝先濤、陳克友、楊大興等8人在21202運輸巷作業(yè)，楊大興為21202運輸巷皮帶機(jī)司機(jī)，李動為綜掘機(jī)司機(jī)；楊正生為二采區(qū)運輸下山皮帶機(jī)司機(jī)，田應(yīng)祥為二采區(qū)運輸下山斜
巷刮板輸送機(jī)司機(jī)，楊正科為二部皮帶下山皮帶機(jī)司機(jī)，楊正明為主斜井皮帶機(jī)司機(jī)，韋代祥為中央變電所值班電工，楊光政為中央水泵房抽水工，楊光元為瓦檢員，**立為安全員，支良為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。
20時40分許，21202運輸巷傳出開皮帶信號，綜掘機(jī)開始掘進(jìn)割煤；20時44分，21202切眼掘進(jìn)工作面回風(fēng)流甲烷傳感器發(fā)出超限報警信號，監(jiān)測最大瓦斯?jié)舛戎禐?。20時54分，瓦檢員楊光元打電話到監(jiān)控室匯報21202切眼掘進(jìn)工作面回風(fēng)流甲烷傳感器顯示甲烷濃度為百分之三點幾，懷疑傳感器故障，準(zhǔn)備處理；21時24分，楊光元打電話到監(jiān)控室匯報傳感器已處理好。
23時10分，正在二部皮帶機(jī)頭操作的皮帶司機(jī)楊正科突然感覺有一股風(fēng)吹過來，巷道里粉塵變大，眼睛難以睜開。此時，在二采區(qū)皮帶下山皮帶機(jī)頭操作的司機(jī)楊正生被風(fēng)流沖倒，風(fēng)流持續(xù)約十分鐘后停止；23時14分，韋代祥發(fā)現(xiàn)水泵房、變電所、主水倉入口處甲烷傳感器發(fā)出報警信號并聞到有焦臭味，韋代祥將三個甲烷傳感器傳輸線拔掉并沿皮帶運輸線路往二采區(qū)方向查看情況；23時30分許，韋代祥到達(dá)二采區(qū)運輸下山斜巷刮板輸送機(jī)處先后遇到田應(yīng)祥和被沖倒后從二采區(qū)皮帶下山走上來的楊正生。韋代祥詢問楊正生情況，楊正生回答：“被瓦斯沖倒了。”韋代祥隨即打電話給彭月如報告“可能發(fā)生煤與瓦斯突出了”。匯報完畢后，
韋代祥、楊正生、田應(yīng)祥三人沿二部皮帶下山（在二部皮帶下山皮帶機(jī)頭處遇到楊正科并同行）經(jīng)主斜井升井，12月17日0時20分許在井口與楊正明相遇。彭月如接到井下匯報電話后，隨即撥打21202運輸巷及回風(fēng)巷和切眼的電話，電話均接通但無人接聽，直至楊正生等4人升井方確認(rèn)發(fā)生了煤與瓦斯突出事故。
經(jīng)調(diào)查并結(jié)合事故救援報告分析，事故發(fā)生前21202運輸巷掘進(jìn)工作面正常進(jìn)行掘進(jìn)割煤作業(yè)，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)甲烷濃度異常并停機(jī)撤出。23時10分，在21202運輸巷工人正撤出時發(fā)生煤與瓦斯突出。
（三）事故救援情況。
事故發(fā)生后，17日0時30分左右，煤礦開始自行組織人員入井救援。救援過程中，發(fā)現(xiàn)16日夜班作業(yè)人員陳建行后助其安全升井，并發(fā)現(xiàn)楊大興等5名遇難人員。4時，抽水工楊光政接地面電話通知后升井。經(jīng)清點，事故當(dāng)班23人入井，有7人脫險升井。
20xx年12月17日3時10分，黔西南州礦山救護(hù)隊接到事故救援電話，于4時50分到達(dá)廣隆煤礦并開展搶險救援。六枝救護(hù)大隊和盤江救護(hù)大隊接令后于7時50分左右先后到達(dá)煤礦參與搶險救援。
12月17日7時，救護(hù)隊員在二采區(qū)軌道下山入口（絞車）處，發(fā)現(xiàn)4名遇難人員（經(jīng)核實有3名遇難人員是煤礦組織救援時搬運到此處）；7時10分至7時53分，在21202運輸巷先后發(fā)現(xiàn)7名遇難人員；8時34分，在21202回風(fēng)巷回風(fēng)口以外18米處，發(fā)現(xiàn)第12名、13名、14名遇難人員。12月18日5時15分，救護(hù)隊員在21202運輸巷回風(fēng)口以里372米處和380米處，先后發(fā)現(xiàn)第15名和第16名遇難人員；9時7分，最后一名遇難人員運送出井，搶險救援結(jié)束。事故當(dāng)班未升井的16人全部遇難。
（四）事故匯報經(jīng)過。
12月17日0時30分許，煤礦確認(rèn)確認(rèn)發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，12月17日1時15分，彭月如入井救援返回地面并安排向駐礦安監(jiān)員文豪匯報；1時30分許，安全員王剛在文豪宿舍向文豪匯報了事故情況，1時42分文豪電話向安龍縣工科局李煜匯報了事故情況。1時58分李煜電話向安龍縣工科局局長劉剛匯報了事故情況，劉剛到達(dá)廣隆煤礦確認(rèn)發(fā)生煤與瓦斯突出事故后，3時25分電話向貴州煤礦安全監(jiān)察局盤江監(jiān)察分局匯報了事故情況（報告的.事故發(fā)生時間為20xx年12月17日1時30分許）；3時30分盤江監(jiān)察分局向貴州煤礦安全監(jiān)察局電話匯報了事故情況。貴州煤礦安全監(jiān)察局分別于4時24分和4時28分向國家煤礦安全監(jiān)察局和省政府作了電話報告，并于4時40分書面報告。
（五）事故善后及救援工作評估。
接事故報告后，在國家煤礦安監(jiān)局和省有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，黔西南州人民政府按規(guī)定啟動了《應(yīng)急救援預(yù)案》，組織有關(guān)部門和安龍縣政府有序開展搶險救援工作。安龍縣政府組織對傷亡礦工的善后事宜進(jìn)行妥善處置。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
21202運輸巷掘進(jìn)工作面全程構(gòu)造煤發(fā)育、煤層松軟，突出點附近煤層變厚，煤層具有煤與瓦斯突出危險；工作面掘進(jìn)未按規(guī)定采取針對性的防突措施消除煤層突出危險；綜掘機(jī)割煤擾動誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。
（二）間接原因及重大違規(guī)行為。
廣隆煤安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。
（1）違章指揮工人在有明顯突出預(yù)兆的情況下冒險作業(yè)。20xx年11月中旬以來，21202運輸巷、回風(fēng)巷瓦斯涌出量增加，頻繁超限，并出現(xiàn)響煤炮、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆的情況下，煤礦既不按照《煤礦安全規(guī)程》立即停止作業(yè)撤出人員，也未按《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》要求采取針對性防突措施，違章指揮工人冒險作業(yè)。
（2）煤礦故意隱瞞瓦斯真實情況。一是不按規(guī)定懸掛甲烷傳感器。二是封堵甲烷傳感器進(jìn)氣口。用塑料袋包裹掘
進(jìn)工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進(jìn)氣口。三是監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出瓦斯超限報警信號時，監(jiān)控員就拔掉數(shù)據(jù)傳輸線，導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不能正常傳輸?shù)缴霞壒竞涂h監(jiān)控中心。四是瓦斯超限數(shù)據(jù)不在瓦檢手冊和現(xiàn)場瓦斯檢查牌板上記錄。五是瓦斯超限時，不執(zhí)行瓦斯超限撤人和瓦斯超限處理分析追究制度，也未采取有效的針對性的措施。
（3）煤礦不具備防治煤與瓦斯突出的基本能力。煤礦礦長、總工程師均只有從事低瓦斯礦井工作的經(jīng)歷，且未參加過防突知識專門培訓(xùn)，對防突知識不了解；在井下出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆后，未立即停產(chǎn)撤人，重新測定瓦斯參數(shù)，也不按照突出煤層管理采取有效防突措施，繼續(xù)冒險蠻干。
（4）煤礦技術(shù)管理薄弱。一是煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不足，僅有總工程師和通防副總工程師兩名專業(yè)技術(shù)人員，且均無防突工作經(jīng)驗及能力。二是不重視瓦斯地質(zhì)基礎(chǔ)工作。未及時發(fā)現(xiàn)21202運輸巷煤層賦存情況變化，對煤層變厚、煤質(zhì)變軟等地質(zhì)變化未引起重視。三是制定措施無針對性。在21202運輸巷出現(xiàn)瓦斯涌出量增大、噴孔和頂鉆后，編制的《21202回風(fēng)巷、運輸巷掘進(jìn)工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》無法消除突出危險。
（5）安全管理混亂。一是煤礦投資人、法定代表人違法將煤礦托管給不具備資質(zhì)的提啟夫個人，提啟夫又將井下采掘工程轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的陸傳兵，陸傳兵負(fù)責(zé)組織人員
施工，現(xiàn)場管理由煤礦安全員或帶班領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培訓(xùn)工作不到位。部分礦級管理人員未經(jīng)過專門培訓(xùn)并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。特種作業(yè)人員配備嚴(yán)重不足，監(jiān)控員、爆破工、掘進(jìn)機(jī)司機(jī)等無證上崗。三是拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。違法違規(guī)在一采區(qū)布置巷采點，且被原州安監(jiān)局、縣工科局、同煤公司多次查處后，仍在一采區(qū)組織巷采；20xx年5月27日至20xx年11月1日、20xx年11月28日至事故發(fā)生時，煤礦曾多次被責(zé)令停止井下生產(chǎn)，實際煤礦在被責(zé)令停止生產(chǎn)期間仍偷偷組織生產(chǎn)。
同煤公司安全管理不到位。一是人員配備嚴(yán)重不足。公司日常安全技術(shù)管理人員僅配備有4人，無通防專業(yè)技術(shù)管理人員。二是公司對所屬煤礦無實際管理權(quán)，未做到真控股、真投入、真管理，屬于松散型公司。三是未嚴(yán)格履行對所屬煤礦安全管理職責(zé)。對煤礦長期、反復(fù)存在的違法違規(guī)生產(chǎn)、瓦斯超限作業(yè)、監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運行等安全隱患，未采取有效手段進(jìn)行監(jiān)督并跟蹤整改落實到位。
中介機(jī)構(gòu)出具的《評估報告》結(jié)論失真。華北科技學(xué)院在實施廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目過程中，項目負(fù)責(zé)人沒有到廣隆煤礦現(xiàn)場，對參數(shù)測定過程管控不到位，現(xiàn)場施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達(dá)到《測定方案》要求，壓力表讀數(shù)觀測時間和取樣方式也不符合要求，導(dǎo)致測定的參數(shù)及評估結(jié)論失真。
安龍縣工科局監(jiān)管工作不到位。
（1）人員配備不能滿足對轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管的需要。安龍縣工科局負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)為安龍縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心，核定事業(yè)編制51名，在編人員38人，實有人員僅有16名（其中1人于20xx年11月份調(diào)往織金縣），從事煤礦日常安全監(jiān)管的僅有5人（20xx年11月份之后僅有4人），監(jiān)管力量薄弱。
（2）安龍縣工科局內(nèi)部管理不到位。一是監(jiān)測監(jiān)控股、能源管理股均未按職責(zé)要求制定相應(yīng)的管理制度和崗位責(zé)任制，造成監(jiān)控值守等工作無章可循，職責(zé)不清，相應(yīng)崗位的職責(zé)無法落實到位；二是煤礦監(jiān)管執(zhí)法人員對廣隆煤礦在被責(zé)令停止作業(yè)期間仍有煤炭外運的情況未引起重視，造成其違法違規(guī)生產(chǎn)行為未及時得到制止和查處；三是煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心監(jiān)測監(jiān)控股6名人員均未經(jīng)過監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，造成其無法履行崗位職責(zé)；四是制定的煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計劃未按規(guī)定報批；五是對煤礦駐礦安監(jiān)員考核、管理不到位。
（3）安龍縣工科局執(zhí)法檢查工作不嚴(yán)不細(xì)。一是發(fā)現(xiàn)煤礦未執(zhí)行停止掘進(jìn)的監(jiān)管指令后，未進(jìn)一步采取有效措施
監(jiān)督煤礦落實到位；二是對廣隆煤礦井下出現(xiàn)的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘進(jìn)工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進(jìn)氣口等情況未認(rèn)真核查和分析，未及時查明煤礦瓦斯涌出異常的事實；三是復(fù)查和驗收工作不嚴(yán)不細(xì)。相關(guān)人員在對廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達(dá)不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍在對應(yīng)檢查項目中簽字認(rèn)可其合格。10月28日復(fù)產(chǎn)驗收未下井，僅聽取煤礦匯報整改情況和查閱同煤公司驗收資料后即同意通過驗收。
安龍縣委縣政府落實煤礦安全生產(chǎn)工作存在差距。
（1）中共安龍縣委落實安全生產(chǎn)黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)存在差距。一是機(jī)構(gòu)改革后，對縣工科局班子配備和煤礦日常監(jiān)管、行業(yè)管理方面的人員配備不足，造成煤礦安全監(jiān)管工作弱化。二是對煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)域重大風(fēng)險認(rèn)識不足，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風(fēng)險存在差距。
（2）安龍縣政府煤礦整合相關(guān)工作推進(jìn)遲緩，對相關(guān)部門工作督促、檢查不力。一是對黔府辦﹝20xx﹞69號等文件落實上存在差距，推動淘汰落后產(chǎn)能、加快煤礦兼并重組改造方面推進(jìn)遲緩。安龍縣兼并重組保留礦井共有12處，但仍有3處已批兼并重組實施方案的煤礦未取得初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計批復(fù)，有3處煤礦初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計雖
已批復(fù)，但未正常建設(shè)；二是安龍縣政府制定的煤礦包保文件流于形式，并未開展煤礦包保相關(guān)工作；三是對縣工科局工作督促檢查不力。對該局內(nèi)部管理制度不健全，人員調(diào)配不合理，從事煤礦日常安全監(jiān)管的人數(shù)不能滿足實際需要及執(zhí)法工作不規(guī)范等情況失察。
黔西南州能源局監(jiān)管工作弱化。一是人員配備和裝備不能滿足對轄區(qū)煤礦日常安全監(jiān)管和行業(yè)管理的職責(zé)需要。二是對黔西南州煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，特別是對30萬噸/年以下煤礦分類處置、有序退出相關(guān)工作推進(jìn)緩慢。三是對安龍縣工科局的督促指導(dǎo)不力。四是對煤礦安全生產(chǎn)“雙控”機(jī)制建設(shè)存在差距。對轄區(qū)內(nèi)煤礦重大隱患分析不到位，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風(fēng)險存在差距。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見和建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見和建議：
（一）建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查的人員（9人）。
陸傳兵，廣隆煤礦掘進(jìn)隊負(fù)責(zé)人。違法承包井下采掘工程；違章指揮工人冒險作業(yè)。對事故負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
繩明林，中共黨員，廣隆煤礦通防副總工程師。“一通三防”工作不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監(jiān)測的違章行為；煤層出現(xiàn)突出預(yù)兆后，采取的防突措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
康勝波，廣隆煤礦機(jī)電副礦長。安全監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位，參與組織故意隱瞞瓦斯真實情況。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
李慶明，中共黨員，廣隆煤礦生產(chǎn)副礦長。對煤礦組織在一采區(qū)違法違規(guī)生產(chǎn)不制止、不糾正；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
馮洪江，廣隆煤礦總工程師。“一通三防”技術(shù)管理不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監(jiān)測的違章行為，煤層
出現(xiàn)突出預(yù)兆后，制定的安全技術(shù)措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
彭月如，廣隆煤礦礦長。督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
提啟夫，中共黨員，廣隆煤礦承包人兼采掘副總工程師。違法承包煤礦，違規(guī)轉(zhuǎn)包井下工程，拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，安排組織違法違規(guī)生產(chǎn)，安全投入不足，違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
許萬平，中共黨員，同煤公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理，廣隆煤礦法定代表人。違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個人；同煤公司管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員和專業(yè)技術(shù)人員配備不足，履行公司對所屬煤礦的管理職責(zé)不到位，未履行對廣隆煤礦的安全包保責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其**處分。
張杰正，廣隆煤礦實際投資人。煤礦安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足，違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個人；履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
（二）對相關(guān)企業(yè)及中介機(jī)構(gòu)人員的處理建議（10人）。
何艷，廣隆煤礦監(jiān)測監(jiān)控員。采取拔掉監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)傳輸線的方式不讓瓦斯超限數(shù)據(jù)上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
胡周艷，廣隆煤礦監(jiān)測監(jiān)控員。采取拔掉監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)傳輸線的方式不讓瓦斯超限數(shù)據(jù)上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
王稀，廣隆煤礦瓦檢員。瓦斯檢查弄虛作假。對事故負(fù)有責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
王剛，廣隆煤礦安檢科科長兼安全員。隱患排查不到位，現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不到位。對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
陳學(xué)貴，同煤公司安全部長，對廣隆煤礦安全管理監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
付金龍，同煤公司安全副總工程師。對廣隆煤礦安全管理不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。
陳開典，中共黨員，同煤公司總工程師。對廣隆煤礦技術(shù)管理不到位；對煤礦存在的瓦斯超限等隱患整改跟蹤落實不到位。對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌
仟元罰款。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
廖天長，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目現(xiàn)場工作人員。不按設(shè)計要求組織現(xiàn)場施工，導(dǎo)致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予貳萬壹仟元的罰款。
李杰，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目現(xiàn)場工作人員。不按設(shè)計要求組織現(xiàn)場施工，
向項目負(fù)責(zé)人提供虛假瓦斯測壓鉆孔參數(shù)，導(dǎo)致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予貳萬捌仟元的罰款。
劉永杰，中共黨員，華北科技學(xué)院承擔(dān)廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目負(fù)責(zé)人。對項目實施過程失控；對瓦斯測壓鉆孔參數(shù)造假失察，采用現(xiàn)場人員提供的虛假數(shù)據(jù)，導(dǎo)致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予肆萬捌仟元的罰款。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十一條第二款、第二十八條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（三）對相關(guān)公職人員的處理建議（14人）。
石遠(yuǎn)松，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員。在參與廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，未認(rèn)真核實專業(yè)技術(shù)人員的配備和特種作業(yè)人員持證情況，未發(fā)現(xiàn)煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不齊、監(jiān)測監(jiān)控員無證上崗的情況；在驗收表上簽字時，未核實情況為他人代簽字，檢查驗收不細(xì)、不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。
張頂輝，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員。在參與廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達(dá)不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍在對應(yīng)檢查項目中簽字認(rèn)可其合格，檢查驗收不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
文豪，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數(shù)、夜班檢查次數(shù)、參加班前會次數(shù)均未達(dá)到縣人民政府對駐礦安監(jiān)員考核管理辦法的要求；在發(fā)現(xiàn)廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現(xiàn)場核實作業(yè)過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。
馬飛，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月
下井次數(shù)、夜班檢查次數(shù)、參加班前會次數(shù)均未達(dá)到縣人民政府對駐礦安監(jiān)員考核管理辦法的要求；在發(fā)現(xiàn)廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現(xiàn)場核實作業(yè)過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
李煜，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心工作人員。在參與或帶隊對廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收檢查、復(fù)查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達(dá)不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍同意驗收通過；兩次參與到廣隆煤礦分析瓦斯超限原因時，未現(xiàn)場核實瓦斯涌出情況，對廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
劉繼興，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股負(fù)責(zé)人。未組織制定安龍縣煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的相關(guān)管理規(guī)定和文件；未按職責(zé)要求對安龍縣各煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)開展檢查和指導(dǎo)；未組織開展煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；未督促廣隆煤礦及時處理安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，履行職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。
韋建立，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心副主任（股級）、主持工作。帶隊對廣隆煤礦進(jìn)行停產(chǎn)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收時，未核實廣隆煤礦專業(yè)技術(shù)人員的配備情況，對廣隆煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不齊的情況失察；對廣隆煤礦20xx年8月至10月停產(chǎn)期間多次違規(guī)組織掘進(jìn)的行為未采取有效措施制止，執(zhí)法不嚴(yán)；20xx年11月份兩次接到廣隆煤礦瓦斯超限的報告后，未認(rèn)真進(jìn)行分析核實，對廣隆煤礦井下瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)降級處分。
劉萬民，中共黨員，安龍縣工科局黨組成員、副局長。20xx年11月22日分管煤礦安全工作后，未及時掌握安龍縣煤礦安全工作存在的問題和風(fēng)險，未了解煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，對分管工作調(diào)查研究不夠；接到瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股報送11月份廣隆煤礦瓦斯超限匯總資料后，未安排核實原因，工作不細(xì)；未檢查駐礦安監(jiān)員執(zhí)行勞動紀(jì)律的情況，管理不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
劉剛，中共黨員，安龍縣工科局黨組書記、局長。對本單位人員工作安排不合理，導(dǎo)致煤礦安全監(jiān)管力量不足；未督促瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股正確履行工作職責(zé)，對駐礦安監(jiān)員考核管理不嚴(yán)；事故發(fā)生前對廣隆煤礦的7次檢查中，均未安排人員下井檢查，也未發(fā)現(xiàn)問題，工作不細(xì)、不實，執(zhí)法不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條和《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
胡永華，中共黨員，黔西南州能源局黨組成員。協(xié)助局長負(fù)責(zé)能源安全監(jiān)管工作，分管能源綜合執(zhí)法支隊。對全州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位；對全州煤礦存在隱患問題調(diào)研分析掌握不夠，調(diào)整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學(xué)、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法**行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項之規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
任愛佳，原黔西南州能源局局長。對全州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位；對州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍建設(shè)有差距；貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出的安排部署不力；調(diào)整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學(xué)、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第一款第（一）項之規(guī)定，對其進(jìn)行誡勉談話。
魏松林，中共黨員，中共安龍縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長、縣安委會副主任。分管全縣煤礦安全生產(chǎn)工作。組織制定貫徹落實上級及本級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署、方針政策不到位，推進(jìn)落實30萬噸/年以下煤礦有序退出工作不力；對縣煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作督促、檢查不力，對廣隆煤礦復(fù)產(chǎn)驗收工作鑒別不精準(zhǔn)、跟進(jìn)不及時；未能全面履行黨委、政府分管領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條第九款、第八條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》
第一百二十一條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
冉隆斌，中共黨員，中共安龍縣委副書記、縣人民政府縣長、縣安委會主任、縣委編委會副主任。貫徹執(zhí)行上級黨委、政府及同級黨委關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位、措施不力；在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)全縣煤礦安全生產(chǎn)工作，構(gòu)建安全生產(chǎn)責(zé)任體系和專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)等方面存在差距，未能全面履行縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規(guī)定，對其進(jìn)行誡勉談話。
錢正浩，中共黨員，黔西南州人大常委會副主任、中共安龍縣委書記、縣安委會主任、縣委編委會主任。對煤礦安全監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子配備、專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)方面存在差距；對縣人民政府貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出政策督促調(diào)度不力；在履行安全生產(chǎn)職責(zé)中督促調(diào)度不到位。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規(guī)定，對其進(jìn)行通報
就是喜歡這樣咱的觀點！
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事故調(diào)查報告14
20xx年10月27日，在翔安區(qū)馬巷鎮(zhèn)翔安北路與萬家春路交叉路口，一輛閩D68158號(后掛閩D7235掛號重型半掛車)的重型半掛牽引車向萬家春路轉(zhuǎn)彎時，與一輛閩DNP763普通二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成摩托車上駕乘人員2人當(dāng)場死亡，1人送醫(yī)搶救無效死亡的較大道路交通事故。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)，本起事故由廈門市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、市公安局、市交通運輸局和市總工會等部門組成事故調(diào)查組，并邀請廈門市人民檢察院派員參與事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)資料等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年10月27日00時35分許，廈門景兵物流有限公司劉迎超駕駛的閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型集裝箱半掛車(道路運輸證仍屬廈門正旸物流有限公司)，沿翔安區(qū)445縣道1KM+400M由西往東行駛至翔安北路與萬家春路交叉路口左轉(zhuǎn)彎時，與沿翔安北路由東往西行駛的閩DNP763號普通二輪摩托車相碰撞，造成摩托車上駕乘人員安宏、楊傳剛2人當(dāng)場死亡，陳思受傷送醫(yī)于當(dāng)日3時50分搶救無效死亡，兩車不同程度損壞。
(二)事故救援和善后處理情況
事故發(fā)生后，市公安局交警支隊、市公安局翔安分局、翔安區(qū)安監(jiān)局等部門迅速赴現(xiàn)場處置及救援，協(xié)調(diào)安全布控及事故勘察工作;事故中送醫(yī)者搶救無效增至三人后，市政府即時啟動較大道路交通事故應(yīng)急救援預(yù)案，市安監(jiān)局、市公安局交警支隊、翔安區(qū)安監(jiān)局等有關(guān)部門緊急組織指揮應(yīng)急處置，查驗現(xiàn)場。翔安分局交警大隊等部門積極開展善后處理，做好事故遇難者家屬安撫工作。
二、事故相關(guān)情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
1.廈門景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注冊資本:人民幣500萬元，20xx年07月10日取得道路運輸經(jīng)營許可證，證號:閩交運許可廈字350201001393號，經(jīng)營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱);法定代表人:陳景勝。注冊地址:廈門市湖里區(qū)興湖路688號，實際辦公地址為廈門市湖里區(qū)寨上西路207號。
該公司擁有運輸車輛11臺，持證安全員1人，制定了安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)操作規(guī)程、安全生產(chǎn)檢查制度、駕駛員和車輛安全生產(chǎn)管理制度等安全生產(chǎn)管理制度，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，根據(jù)各崗位的職責(zé)，設(shè)定了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。
20xx年4月20日，該公司購得閩D68158重型半掛車，二手車銷售統(tǒng)一發(fā)標(biāo)號碼:00065584;20xx年4月22日，該車行駛證自廈門正旸物流有限公司過戶給此公司，機(jī)動車登記證書編號:350006139987;該公司與實際車主，住址:山東省陽谷縣定水鎮(zhèn)爐里宋村124號)簽訂有掛靠協(xié)議。
2.廈門正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注冊資本:1489700美元，20xx年3月30日取得道路運輸經(jīng)營許可證，證號:閩交運許可廈字350201004040號，經(jīng)營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱)、貨物專用運輸(冷藏保鮮);法定代表人:宋福堂。地址:廈門市火炬高新區(qū)(翔安)產(chǎn)業(yè)區(qū)保稅物流中心舫山西路1007號501室。20xx年11月21日，閩D68158重型半掛牽引車行駛證、運輸證注冊在該公司。
該公司擁有運輸車輛12臺，持證安全員1人，制定了車輛安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)操作規(guī)程、駕駛員行車操作規(guī)程等安全生產(chǎn)管理制度，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，根據(jù)各崗位的職責(zé)，設(shè)定了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。
(二)當(dāng)事人基本情況
甲:--，男，系閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7135掛號重型集裝箱半掛車的駕駛?cè)耍譁?zhǔn)駕車型“A2”駕駛證，駕駛證號:411024197308132553;持有從業(yè)資格證，有效期至20xx年7月23日;住址:河南省許昌市鄢陵縣南塢鄉(xiāng)田莊村2組。
乙:--，男，系閩DNP763號普通二輪摩托車的駕駛?cè)耍瑹o摩托駕駛證;，在事故中當(dāng)場死亡。
丙:--，男，系閩DNP763號普通二輪摩托車的乘員，該摩托車所有人，;，在事故中當(dāng)場死亡。
丁:--，女，系閩DNP763號普通二輪摩托車的乘員;，在事故中受傷送醫(yī)搶救無效死亡。
(三)事故車輛基本情況
甲車:閩D68158號重型半掛牽引車，車輛識別代號:LFWNEULB19LA09952，發(fā)動機(jī)號碼:51539376，登記所有人:廈門景兵物流有限公司，機(jī)動車登記證書編號:350006139987，轉(zhuǎn)移登記日期:20xx年04月22日，檢驗有效期至20xx年4月;該車輛道路運輸證業(yè)戶名稱仍為:廈門正旸物流有限公司，閩交運營廈字213305914號，發(fā)證日期為20xx年04月17日，車輛審驗有效期至20xx年03月29日。該車經(jīng)營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱)，二級維護(hù)日期:20xx年9月6日。
乙車:閩DNP763號普通二輪摩托車，車牌型號:寶島牌，行駛證上載明所有人:楊傳剛，登記地址:廈門市翔安區(qū)馬巷鎮(zhèn)埯邊村面前45號，檢驗有效期至20xx年12月，核定載人數(shù):2人。
(四)當(dāng)事人、事故車輛技術(shù)司法鑒定
1.閩輝躍司鑒〔20xx〕車鑒字第1020、1021號福建輝躍司法鑒定所司法鑒定中心車輛技術(shù)鑒定報告書可以證明:閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型半掛車事故前燈光系不符合GB7258-20xx《機(jī)動車運行安全技術(shù)條件》中的要求;閩DNP763號普通二輪摩托車的燈光系、轉(zhuǎn)向系、制動系符合GB7258-20xx《機(jī)動車運行安全技術(shù)條件》中的要求。
2.閩輝躍司鑒〔20xx〕速鑒字第273號福建輝躍司法鑒定所司法鑒定報告書可以證明:閩D68158號重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型半掛車事故時的行駛速度約為35.78km/h;閩DNP763號普通二輪摩托車事故時的行駛速度約為68.58km/h，屬超速，超速達(dá)14.3%。
3.閩歷思司鑒所〔20xx〕毒檢字第1182號福建歷思司法鑒定所酒精檢驗報告證明:送檢劉迎超血樣中乙醇含量為0mg/dl。
4.閩歷思司鑒所〔20xx〕毒檢字第1199號福建歷思司法鑒定所酒精檢驗報告證明:送檢安宏血樣中乙醇含量為98.12mg/dl，屬醉酒狀態(tài)。
5.閩歷思司鑒所〔20xx〕毒檢字第014、015、016號福建歷思司法鑒定所血液中毒物成分檢測檢驗報告可以證明:楊傳剛、陳思、安宏的檢驗結(jié)果均為陰性。
6.經(jīng)交警部門現(xiàn)場勘察:閩D68158重型半掛牽引車及閩D7235掛號重型半掛車尾燈缺陷與事故發(fā)生不存在因果關(guān)聯(lián);事故發(fā)生時車輛為空載，。
(五)道路和交通環(huán)境
事發(fā)路段位于廈門市翔安區(qū)縣道445線1KM+400M路口(翔安北路與萬家春交叉路口)，T型叉路口;東往翔安大道，西往丙州大橋，北往民安大道，東西走向道路為翔安北路，雙向七車道，有交通標(biāo)志、標(biāo)線，有中心綠化隔離帶，標(biāo)有車道分界線，路口設(shè)置有信號燈，發(fā)生事故時段狀態(tài)為黃燈閃爍，并設(shè)置有停止線、人行橫道線，設(shè)置有“限速60”的警示牌，瀝青、干燥路面，夜間有路燈照明，視線正常。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成3人死亡，直接財產(chǎn)經(jīng)濟(jì)損失約0.2萬元。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)事故直接原因
1.當(dāng)事人劉迎超駕車行駛至持續(xù)黃燈閃爍的路口未注意瞭望確認(rèn)安全靠路口中心左側(cè)轉(zhuǎn)彎，未注意讓直行的車輛先行，其行為與本起事故的發(fā)生有直接因果關(guān)系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。
2.當(dāng)事人安宏無證醉酒駕駛二輪摩托車載人超員超速未靠最右側(cè)車道行駛至持續(xù)黃燈閃爍的路口未注意瞭望，確認(rèn)安全后通過，其行為與本起事故的.發(fā)生有直接因果關(guān)系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。
(二)事故間接原因
1.廈門景兵物流有限公司對車輛安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度、車輛動態(tài)監(jiān)控管理制度落實不到位。對閩D68158重型半掛牽引車安全管理流于形式，車輛管理不到位，未辦理相關(guān)經(jīng)營手續(xù)從事道路貨物運輸，屬無《道路運輸證》從事道路貨物運輸經(jīng)營;該公司存在對從業(yè)人員管理不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)不到位，未與駕駛?cè)藙⒂炗喠藙趧雍贤磳⒂M(jìn)行安全教育培訓(xùn);該公司GPS動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)未錄入閩D68158重型半掛車運行信息。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理不到位，上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
2.廈門正旸物流有限公司未及時收回原配發(fā)的閩D68158重型半掛牽引車《道路運輸證》，且未向原發(fā)證道路運輸管理機(jī)構(gòu)提出車輛轉(zhuǎn)籍過戶申請并交回車輛《道路運輸證》。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)對事故相關(guān)單位的處理建議
1.廈門景兵物流有限公司該公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，落實規(guī)章制度不到位。該公司未對肇事車輛和駕駛員實
施有效監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廈門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以行政處罰。
2.廈門正旸物流有限公司在閩D68158肇事車的《機(jī)動車登記證》過戶情況下，未及時收回車輛《道路運輸證》，向原發(fā)證的道路運輸管理機(jī)構(gòu)提出過戶申請并交回車輛《道路運輸證》。建議由廈門市交通運輸管理部門依法依規(guī)處理。
(二)對相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定與處理建議
1.對肇事駕駛員的責(zé)任認(rèn)定與處理建議
(1)劉迎超，閩D68158號重型半掛牽引車駕駛員。經(jīng)查，其危險駕駛行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十二條之規(guī)定。當(dāng)事人劉映超應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
(2)安宏，閩DNP763號普通二輪摩托車駕駛員。經(jīng)查，其危險駕駛行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條、第二十二條第二款、第四十二條第一款、第四十九條及《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十四條第一款之規(guī)定。安宏應(yīng)承擔(dān)本起事故的次要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其法律責(zé)任。
2.對相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定與處理建議
XXX，男，身份證號:XXX-，廈門景兵物流有限公司法人代表，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)不到位，對未完成機(jī)動車過籍、過戶手續(xù)的運輸車輛日常安全疏于管理，對事故發(fā)生負(fù)有間接的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)條款，建議由廈門市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)督促運輸企業(yè)扎實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任
廈門景兵物流有限公司和廈門正旸物流有限公司要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，通過動態(tài)監(jiān)控、車輛安全檢查、隱患治理整頓等措施，有效加強(qiáng)對所屬車輛和駕駛員的安全管理，確保各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實到位。二是要加強(qiáng)對駕駛員的安全考核培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作技能，提升從業(yè)人員的安全意識和突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。
市區(qū)運管部門、市公安交警部門要探尋運輸車輛信息共享的有效模式。市運管部門要進(jìn)一步理清對本轄區(qū)的運輸企業(yè)車輛過籍、過戶和二級維護(hù)等相關(guān)工作程序，實現(xiàn)機(jī)動車異動時全過程動態(tài)監(jiān)管。
(二)加強(qiáng)摩托車等“五小”車輛的源頭管理
各鎮(zhèn)(街)摸清二輪摩托車、三輪摩托車、三輪農(nóng)機(jī)車、拖拉機(jī)、低速載貨汽車等“五小”車輛底數(shù)，建立信息臺賬。基層政府要發(fā)揮社區(qū)、企業(yè)和農(nóng)村交通安全監(jiān)管力量的作用，建立社區(qū)(村)安全協(xié)管員、企業(yè)專職安全員聯(lián)系制度，通過協(xié)管員或安全員摸排車輛及相關(guān)人員、道路交通信息;針對本起事故的特點，應(yīng)將非戶籍暫住人員及其車輛納入臺賬信息的動態(tài)管理范圍。
市公安交警部門要聯(lián)合鎮(zhèn)(街)、社區(qū)(村)工作人員進(jìn)村入戶摸底排查，對掌握的非法改裝、逾期未報廢、逾期未年檢、無牌無證、假證等情況，有針對性開展約束教育和處罰工作。島外各區(qū)道交辦應(yīng)將摩托車等“五小”車輛的源頭管理納入道路交通綜合整治提升工程的考核內(nèi)容。
市公安交警部門要強(qiáng)化路面管控，加大違法查處。堅持集中整治與日常執(zhí)勤檢查相結(jié)合、定點執(zhí)勤與機(jī)動巡邏檢查相結(jié)合、嚴(yán)管重處與說服教育相結(jié)合，在社區(qū)活動、民俗活動、節(jié)假日期間重點時段，嚴(yán)查嚴(yán)處超員、不戴安全頭盔、涉牌涉證等交通違法行為。
(三)大力開展道路交通安全宣傳教育
加強(qiáng)道路交通安全宣傳教育，是提高公民道路交通安全意識的必備途徑。各區(qū)政府要繼續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)(街)、社區(qū)(村)委會、企事業(yè)單位等基層組織的作用，結(jié)合轄區(qū)道路交通實際和特點，組織力量深入人員密集的區(qū)域、非戶籍暫住人員集中的鎮(zhèn)(街)村(居)等組織開展形式多樣、百姓喜聞樂見的集中宣傳、咨詢活動，有針對性地提高非戶籍暫住人員、摩托車駕乘人員等特定群體的交通安全意識，引導(dǎo)廣大群眾逐步養(yǎng)成良好的交通習(xí)慣，切實增強(qiáng)人民群眾交通安全意識。
事故調(diào)查報告15
一、質(zhì)量問題發(fā)生時間：
20xx年3月19日、23日
二、質(zhì)量問題發(fā)生部位及情況：
NPR儀征工廠主廠房Ⅰ區(qū)20xx年3月16日第一次澆筑的1—B1—C、1—D/1—2～1—7軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1—A/1—5～1—8軸。基礎(chǔ)短柱拆除模板后，先后發(fā)現(xiàn)混凝土基礎(chǔ)短柱根部存在蜂窩麻面，其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5軸4個基礎(chǔ)短柱根部存在孔洞、漏筋現(xiàn)象，存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。
三、原因分析
1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時責(zé)任心不強(qiáng)、操作技能差，并且未按照操作規(guī)程、技術(shù)交底要求進(jìn)行操作，對混凝土振搗不夠或過振，導(dǎo)致基礎(chǔ)混凝土結(jié)構(gòu)出現(xiàn)蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現(xiàn)象。
2、現(xiàn)場管理人員技術(shù)交底后施工過程質(zhì)量控制不到位，未認(rèn)真按技術(shù)交底要求落實。
3、質(zhì)檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆筑施工時未進(jìn)行跟蹤旁站監(jiān)督。
由于以上原因?qū)е沦|(zhì)量問題的發(fā)生。
四、質(zhì)量事故損失
企業(yè)信譽受到損害，同時造成項目延誤工期，并造成人工、材料、機(jī)械浪費。
五、質(zhì)量問題責(zé)任處理意見：
1、由于劉玉平施工隊操作人員對澆筑基礎(chǔ)混凝土質(zhì)量重視不夠，操作人員責(zé)任心不強(qiáng)、操作水平差，是造成質(zhì)量事故的主要原因，并造成人工、材料、機(jī)械浪費。根據(jù)項目部的有關(guān)規(guī)定對劉玉平施工隊處以1000元罰款，操作工人罰款200元，現(xiàn)場返工所用人工、材料、機(jī)械費用全部由劉玉平施工隊自負(fù)。并對不符合現(xiàn)場施工質(zhì)量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場。
2、項目部現(xiàn)場管理人員因現(xiàn)場管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行項目質(zhì)量管理制度，根據(jù)公司及項目部的有關(guān)文件對相關(guān)人員處罰如下：唐志榮因質(zhì)量管理不到，負(fù)主要責(zé)任罰款200元；楊風(fēng)洲因未按技術(shù)交底要求組織施工，是導(dǎo)致質(zhì)量事故的直接責(zé)任人，負(fù)組織不力責(zé)任罰款200元、劉宗佑負(fù)技術(shù)交底及技術(shù)指導(dǎo)不到位責(zé)任罰款100元、王新國負(fù)現(xiàn)場施工過程旁站監(jiān)督不到位責(zé)任罰款100元。
3、通過此次事件的發(fā)生，項目部將引以為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部的各項管理工作，加強(qiáng)對項目管理人員及所有施工人員的質(zhì)量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識，杜絕類似事件的.再次發(fā)生。
六、事故技術(shù)處理措施
對主廠房Ⅰ區(qū)1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5軸4個質(zhì)量問題較嚴(yán)重的基礎(chǔ)短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經(jīng)建設(shè)單位專業(yè)工程師重新檢查驗收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
對其余存在質(zhì)量問題的基礎(chǔ)進(jìn)行修補(bǔ)處理，具體方法如下：
1、將蜂窩處松散的砼鑿掉，并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤。
2、在基礎(chǔ)短柱周圍支設(shè)模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周圍采用C30細(xì)石混凝土砼內(nèi)摻微膨脹劑（摻量為水泥用量的15%）用鋼筋棍搗密實。
4、在砼搗密實后12h內(nèi)進(jìn)行覆蓋并澆水養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)護(hù)時間不少于7天。
5、待砼強(qiáng)度達(dá)到1.2N/mm2后拆除模板，按基礎(chǔ)短柱截面尺寸用小型切割機(jī)切掉多余砼，修平整齊。
6、對麻面處用1：2水泥砂漿填補(bǔ)抹壓密實，并隨同基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)時對修補(bǔ)處進(jìn)行重點養(yǎng)護(hù)。
7、各道工序須經(jīng)專業(yè)工程師檢查驗收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
七、預(yù)防措施
1、組織劉玉平分包隊所有施工人員、項目部現(xiàn)場管理人員召開現(xiàn)場質(zhì)量事故分析會，仔細(xì)分析質(zhì)量事故發(fā)生的原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量意識和工作責(zé)任心，從根本上消除質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
2、項目部將組織現(xiàn)場所有管理人員召開專題質(zhì)量管理會，明確質(zhì)量管理職責(zé)，責(zé)任到人。嚴(yán)格控制施工質(zhì)量，要求每道工序均有專職質(zhì)檢人員跟蹤檢查監(jiān)督，全過程進(jìn)行控制，杜絕類似質(zhì)量事故的發(fā)生。
九、施工方法改進(jìn)措施
為確保基礎(chǔ)砼不再出現(xiàn)類似的質(zhì)量問題，在以后的基礎(chǔ)砼澆筑過
程中，施工操作時要求先將基礎(chǔ)砼澆筑至短柱下口上10cm處，并將該部分砼振搗密實，間隔一段時間后，待承臺砼在初凝前及時繼續(xù)澆筑剩余的短柱砼，振搗時振動棒插入承臺砼中不少于10cm，確保上下層砼充分粘結(jié)密實。
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