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服務合同

麻醉合同

時間:2022-10-09 02:54:28 服務合同 我要投稿
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麻醉合同

  病歷號碼:_____________
  病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術,經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術麻醉:
  一、施行麻醉及麻醉監視的方式。
  ___________________________________________________________________________________________________
  二、麻醉可能發生的并發癥及危險(參閱背面麻醉說明書)。
  ___________________________________________________
  貴院實施手術麻醉時,應善盡醫療上必要的注意,手術麻醉或麻醉恢復期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
  此致
  _________醫院(診所)
  立同意書人:___________
  簽章:_________________
  身份證號碼:___________
  地址:_________________
  電話:_________________
  與病人的關系:_________
  ______年______月_____日
  附注
  一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。
  二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
  三、醫院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明并再簽署同意書,始得為之。
  四、診所實施門診手術時,準用本同意書。
  麻醉說明書
  一、由于您的病情,手術是必要的治療。正因為手術,您必須同時接受麻醉,除輔助手術順利施行外,可以使您免除手術時的痛苦和恐懼,并維護您生理功能的穩定,但對于部分接受麻醉的病人而言,或全身麻醉,或區域麻醉,均有可能發生以下副作用及并發癥:
  1.對于已有或潛在性心臟血管系統疾病的病人而言,在手術中或麻醉后較易引起突發性急性心肌梗塞。
  2.對于已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的病人而言,在手術中或麻醉后較易發生腦中風。
  3.緊急手術,或隱瞞進食,或因腹內壓高(如膠阻塞、懷孕等)的病人,在執行麻醉時有可能導致嘔吐,因而造成吸人性肺炎。
  4.對于特異體質的病人,麻醉可引發惡性發燒(這是一種潛在遺傳疾病,現代醫學尚無適當之事前試驗)。
  5.由于藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。
  6.區域麻醉有可能導致短期或長期的神經傷害。
  7.其他偶發的病變。
  二、病人或立同意書人,對以上說明如有疑問,請在立同意書前詳細詢問醫師。

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