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服務合同

手術合同

時間:2022-10-09 02:53:06 服務合同 我要投稿
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  病歷號碼:____________
  病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術,經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術:
  一、需實施手術的原因。
  __________________________________________________
  二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。
  __________________________________________________
  貴院實施手術時,應善盡醫療上必要的注意,手術中或麻醉恢復______期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
  此致
  _____________醫院(診所)
  立同意書人:_____________
  簽章:___________________
  身份證號碼:_____________
  地址:___________________
  電話:___________________
  與病人的關系:___________
  _______年______月______日
  附注
  一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的,可由其親屬簽署。
  二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
  三、醫院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明再簽同意書,始得為之。
  四、診所實施門診手術時,準用本同意書。

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