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服務(wù)合同

手術(shù)合同

時(shí)間:2022-10-09 02:53:06 服務(wù)合同 我要投稿
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手術(shù)合同

  病歷號(hào)碼:____________
  病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實(shí)施_____________手術(shù),經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng),并已充分了解,同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù):
  一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
  __________________________________________________
  二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
  __________________________________________________
  貴院實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
  此致
  _____________醫(yī)院(診所)
  立同意書人:_____________
  簽章:___________________
  身份證號(hào)碼:_____________
  地址:___________________
  電話:___________________
  與病人的關(guān)系:___________
  _______年______月______日
  附注
  一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年或無(wú)法親自簽署的,可由其親屬簽署。
  二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。
  三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后,如有再度實(shí)施手術(shù)的必要,除有緊急情況外,仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書,始得為之。
  四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí),準(zhǔn)用本同意書。

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