病案工作總結(jié)

時(shí)間：2024-06-02 16:38:40 工作總結(jié) 我要投稿

病案工作總結(jié)

　　總結(jié)是對(duì)某一特定時(shí)間段內(nèi)的學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)情況加以回顧和分析的一種書面材料，它能夠給人努力工作的動(dòng)力，我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。我們?cè)撛趺慈懣偨Y(jié)呢？下面是小編精心整理的病案工作總結(jié)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

病案工作總結(jié)

病案工作總結(jié)1

　　20xx年已經(jīng)過去了，回顧這一年在病案室的工作，我深刻地認(rèn)識(shí)到了自己的不足和需要加強(qiáng)的地方。因此，我總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以期望在以后的工作中更好地完成自己的職責(zé)和使命。

　　一、強(qiáng)化技能的培養(yǎng)和提高

　　在過去的一年里，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)、病理學(xué)和基礎(chǔ)知識(shí)，并積極參加院內(nèi)的進(jìn)修和教育。通過學(xué)習(xí)，我不僅提高了自己的理論素養(yǎng)，還依據(jù)臨床實(shí)踐，運(yùn)用我的專業(yè)技能，完善了病案文書的編寫和管理技能，確保了病案的準(zhǔn)確、完整地記錄。

　　但是我也意識(shí)到了，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和病歷的復(fù)雜性的提高，我需要繼續(xù)深入學(xué)習(xí)和掌握更新的知識(shí)和技能，加強(qiáng)自身素質(zhì)的提高，才能更加嚴(yán)格地貫徹和執(zhí)行醫(yī)院的相關(guān)政策和管理規(guī)定。

　　二、注重自我動(dòng)態(tài)管理和創(chuàng)新思維

　　在病案室的工作中，我在學(xué)習(xí)和技能上取得了一定的進(jìn)步，但是我也認(rèn)識(shí)到在新時(shí)代，僅僅具備專業(yè)技能還不足以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的變化和挑戰(zhàn)。因此，我努力培養(yǎng)自我動(dòng)態(tài)管理和創(chuàng)新思維，注重通過學(xué)習(xí)現(xiàn)代管理思想、人際溝通技巧等，提升自己的`工作能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，使自己更好地適應(yīng)工作環(huán)境的變化，更好地服務(wù)廣大患患者。

　　三、保持工作熱情和服務(wù)意識(shí)

　　在過去的一年里，我一直保持著對(duì)工作的熱情和服務(wù)患者的意識(shí)。我時(shí)刻明確自己的職責(zé)和使命，積極配合和支持醫(yī)院的各項(xiàng)工作，不斷深化和改進(jìn)我的工作方式和方法，讓我更好地為廣大患者服務(wù)。

　　在今后的工作中，我將一如既往地持續(xù)發(fā)揮我的職業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)，更好地參與各項(xiàng)工作，服務(wù)廣大患者，以實(shí)際行動(dòng)踐行“以患者為中心”的核心服務(wù)理念，為邁向全方位、高質(zhì)量、高效率的醫(yī)改與醫(yī)療現(xiàn)代化，努力貢獻(xiàn)我的力量。

病案工作總結(jié)2

　　在熱情似火的夏日里，保定泰和康復(fù)醫(yī)院迎來了來自石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校、滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校、石家莊人民醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校(排名不分先后)的25名實(shí)習(xí)生。為了幫助他們盡快完成角色轉(zhuǎn)換，適應(yīng)新身份、新環(huán)境，于7月11日下午在我院內(nèi)科病區(qū)三樓會(huì)議室召開“保定泰和康復(fù)醫(yī)院實(shí)習(xí)生歡迎大會(huì)”。

　　下午4點(diǎn)30分，實(shí)習(xí)生歡迎大會(huì)準(zhǔn)時(shí)開始，由副董事長孔祥芝女士致辭，歡迎各位同學(xué)的到來，雖然同學(xué)們來自不同學(xué)校不同專業(yè)，但有緣相聚保定泰和康復(fù)醫(yī)院，就應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)變自己的思想觀念，盡早進(jìn)入實(shí)習(xí)狀態(tài)，融入到泰和大家庭當(dāng)中，并預(yù)祝各位同學(xué)在泰和度過一個(gè)愉快又充實(shí)的實(shí)習(xí)生活!

　　接下來，陳紅燕院長為同學(xué)們介紹了我院的基本情況，并觀看ppt,讓大家對(duì)我院的基本概況、各個(gè)科室、企業(yè)文化等方面有了整體認(rèn)識(shí)。

　　之后醫(yī)務(wù)科王寶霞主任強(qiáng)調(diào)了實(shí)習(xí)帶教的相關(guān)規(guī)定。她提醒在座同學(xué)，工作中要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)習(xí)生請(qǐng)假制度，在各科室嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間上班，有問題積極與帶教老師溝通，以保證同學(xué)們的實(shí)習(xí)效果。

　　為了保障同學(xué)們能擁有一個(gè)安全、舒適、美好的'實(shí)習(xí)生活環(huán)境，我院后勤保障科科長石寶龍向大家宣讀“實(shí)習(xí)生住宿及安全的相關(guān)管理規(guī)定”。

　　我院高度重視實(shí)習(xí)生們的學(xué)習(xí)實(shí)踐能力，帶教老師代表梁超主任語重心長的講到，實(shí)習(xí)不同于學(xué)校教學(xué)，它是一個(gè)主動(dòng)的學(xué)習(xí)過程，必須充分積極發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，多看、多想、多問、多練，方能有更多收獲。并代表全體帶教老師保證，一定會(huì)將自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)悉心傳授給大家。

　　最后實(shí)習(xí)生代表發(fā)言。大會(huì)結(jié)束后，院領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)習(xí)生們進(jìn)行了合影留念!

病案工作總結(jié)3

　　六個(gè)月的時(shí)間匆匆而過，猶如閃電。這是我進(jìn)入人民醫(yī)院的最初的瞬間。回顧這短暫的六個(gè)月時(shí)間，它是那么的充實(shí)、精彩和耐人回味,現(xiàn)將個(gè)人工作總結(jié)如下:

　　200xx年6 月6 日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對(duì)沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，面對(duì)這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對(duì)我這樣一個(gè)初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

　　在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的`關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個(gè)大家庭中。在這里我學(xué)到了做人的道理，更學(xué)會(huì)了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作，按時(shí)積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)。

　　病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個(gè)優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時(shí)還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可。

　　我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者。

病案工作總結(jié)4

　　院內(nèi)實(shí)習(xí)總結(jié)

　　一、說課

　　所謂xxx說課xxx，是指講課教師在一定場(chǎng)合說說某一堂課打算怎樣上，以及為什么這樣上，即對(duì)教學(xué)的設(shè)計(jì)和分析，[薦]院內(nèi)實(shí)習(xí)總結(jié)。其內(nèi)容涉及教材內(nèi)容的分析、教學(xué)目標(biāo)的確定、教學(xué)過程的設(shè)計(jì)、教學(xué)方法的選擇、教學(xué)效果的評(píng)價(jià)及其對(duì)以上諸項(xiàng)所作的分析。xxx說課xxx是一種課前行為，屬于課前準(zhǔn)備的一部分，這與課后的`反思總結(jié)有所不同。

　　xxx說課xxx具有兩個(gè)明顯的特點(diǎn)：

　　(1)重在交流(2)重在分析

　　為什么要xxx說課xxx?

　　把上課方案說出來，簡言之xxx說課xxx。

　　教育論中的xxx備課、上課、課外輔導(dǎo)、作業(yè)布置與批改和學(xué)業(yè)成績檢查

病案工作總結(jié)5

　　xxxx年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:

　　一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

　　科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對(duì)隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級(jí)醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。xxxx年共復(fù)印252本病案。

　　二．以“二甲醫(yī)院評(píng)審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》，對(duì)《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對(duì)照，對(duì)標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對(duì)病歷首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對(duì)部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會(huì)不準(zhǔn)確的首頁填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內(nèi)。

　　三．提高科室管理水平進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對(duì)病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對(duì)患者復(fù)印流程上，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí)，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。

　　四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識(shí)。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的'發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。回顧一年來的工作，我們認(rèn)識(shí)到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。

　　1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

　　2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。

　　3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到工作中。

病案工作總結(jié)6

　　20xx年已經(jīng)過去了，回顧過去的一年，我在病案室工作中經(jīng)歷了很多，也取得了一定的成績。在這里，我想對(duì)自己的工作進(jìn)行總結(jié)，以便更好地改進(jìn)自己的工作方法和提高工作效率。

　　一、業(yè)務(wù)能力方面：

　　作為一名病案室的工作人員，我主要的工作是對(duì)醫(yī)療記錄進(jìn)行整理、分類、編碼、歸檔等工作，根據(jù)編碼規(guī)則將各種病案分門別類，完成新病案填寫、舊病案審查、統(tǒng)計(jì)分析等工作。在這一年的工作中，我主要的業(yè)務(wù)能力如下：

　　1.熟練掌握ICD-10國際疾病分類和DRGs（診斷相關(guān)分組）疾病診斷，能夠較為準(zhǔn)確的完成疾病分類及臨床病例信息的記錄。

　　2.深入研究病歷，對(duì)病歷的不同部分及病情有比較全面的了解，能夠獨(dú)立完成病歷填寫、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等。

　　3.借助病案管理系統(tǒng)，對(duì)各類病案、病歷資料進(jìn)行整理、歸檔及保存，有效提高了檔案資料查詢、存儲(chǔ)以及檢索的效率。

　　4.熟悉各類醫(yī)學(xué)名詞及常見醫(yī)療常用品名，是病案室內(nèi)的.常識(shí)之一，術(shù)語詞語應(yīng)用自如，可輕松進(jìn)行醫(yī)學(xué)字典的參閱。

　　二、團(tuán)隊(duì)合作方面：

　　一個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和默契是工作開展和工作效率的保證。在病案室中，我始終秉持著團(tuán)隊(duì)合作理念，加強(qiáng)與其他科室的溝通，保持良好的工作協(xié)調(diào)。在日常的工作中，我會(huì)主動(dòng)聽取別的同事的意見，遇到問題及時(shí)與同事交流討論，解決協(xié)作過程中出現(xiàn)的問題。在病案室的團(tuán)隊(duì)合作中，我努力做到了做好自己的工作同時(shí)，也關(guān)心同事的情況，能夠一起分享工作與生活的點(diǎn)滴，增進(jìn)了相互的了解和友誼。

　　三、專業(yè)學(xué)習(xí)方面：

　　作為一名醫(yī)務(wù)工作者，不僅僅需要精于業(yè)務(wù)，也需要時(shí)刻提高自身的專業(yè)技能。在這一年中，我也不斷地在專業(yè)學(xué)習(xí)方面進(jìn)行了探索和發(fā)展。

　　1.利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)電子病歷符合國家相關(guān)法規(guī)，了解西門子HIS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，更好的為病案管理系統(tǒng)提供優(yōu)化建議。

　　2.不斷跟進(jìn)新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展及最新的醫(yī)院工作紀(jì)錄制式，持續(xù)優(yōu)化病歷、主診醫(yī)師、病歷質(zhì)量等內(nèi)容。

　　3.針對(duì)疑難雜癥，積極參加診療討論會(huì)，借助多學(xué)科的專家意見，彌補(bǔ)自身專業(yè)缺陷，為病案管理提供更有針對(duì)性的建議。

　　四、自我發(fā)展方面：

　　每個(gè)人都需要自我提升，才能更好地適應(yīng)新的工作環(huán)境、新的需求和新的挑戰(zhàn)。在這一年中，我也關(guān)注著自身的發(fā)展，以充分準(zhǔn)備未來的挑戰(zhàn)：

　　1.開始嘗試參加相關(guān)職務(wù)培訓(xùn)的提升活動(dòng)，對(duì)個(gè)人工作貢獻(xiàn)更多的付出。

　　2.更新自我簡歷、介紹，并建立個(gè)人工作檔案，積累抗風(fēng)險(xiǎn)安全經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提高自身的職業(yè)素養(yǎng)和管理能力。

　　3.關(guān)注醫(yī)生助理考試，并著手進(jìn)行相應(yīng)的備考學(xué)習(xí)，用更高的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，為未來的發(fā)展及職業(yè)規(guī)劃打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　總之，20xx年是我在病案室工作的有意義的一年，團(tuán)隊(duì)合作、專業(yè)學(xué)習(xí)、個(gè)人提升這三個(gè)方面是我認(rèn)為自己在這一年中取得收獲的三要素，我要更加細(xì)致和周全地完成今后的工作，并不斷學(xué)習(xí)和提高，用更好的成果來回報(bào)我所在團(tuán)隊(duì)的信任和支持。

病案工作總結(jié)7

　　在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，病案室是每個(gè)醫(yī)院的'重要環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)將20xx年病案室工作總結(jié)如下：

　　一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝，按每月序號(hào)順序依次存檔。

　　二、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì)，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

　　三、我們是一個(gè)新建醫(yī)院，在新建病案室時(shí)，努力奮戰(zhàn)，加班加點(diǎn)三個(gè)月，使我院病案、處方點(diǎn)評(píng)、抗生素應(yīng)用等工作急步走向了正規(guī)化，基本達(dá)到了我市衛(wèi)生部門的要求。

　　四、每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級(jí)病歷98%。

　　在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展為中心，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。把本年度出院病人309份病案首頁進(jìn)行疾病及手術(shù)的編碼，上傳至徐州衛(wèi)生局。

　　在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的.回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。熟練掌握ICD—10編碼，對(duì)每份出院病案其主要診斷及手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，微機(jī)首頁錄入，裝袋上架存檔。對(duì)外來辦案人員、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。

　　病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。

病案工作總結(jié)8

　　20xx年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)這一年的工作作以下總結(jié)：

　　1、今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于5月份制定了《住院病歷書寫?yīng)剳图?xì)則》，針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階，乙級(jí)病歷較上一年度大大減少。

　　2、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。

　　4、今年加大了對(duì)門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會(huì)明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的'規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對(duì)每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患，。

　　5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

　　6、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對(duì)存在問題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

　　7.加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會(huì)議，使科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。

病案工作總結(jié)9

　　病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，病案室是每個(gè)醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)之一。

　　現(xiàn)將xx年病案室工作總結(jié)如下：

　　二、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的.病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì)，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

　　五、在負(fù)責(zé)抗生素合理應(yīng)用與處方點(diǎn)評(píng)工作中，認(rèn)真給大家講解

　　了如何按國家衛(wèi)生部規(guī)定合理應(yīng)用抗生素及規(guī)范化書寫處方，使我院抗生素合理應(yīng)用合格率達(dá)98%，處方合格率達(dá)95%。

　　六、病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。

病案工作總結(jié)10

　　病案信息是醫(yī)院的重要部門之一，對(duì)全院信息工作起舉足輕重的作用。一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度的各項(xiàng)工作任務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，平穩(wěn)運(yùn)行。

　　一、我科的`工作性質(zhì)和臨床科室是相對(duì)應(yīng)的，全院出院病人的多少，直接關(guān)系到我們工作量的大小。本年度對(duì)外來辦案人員、參保人員需要復(fù)印病歷資料做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、熱情周到，共計(jì)20xx余份，并及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。

　　二、在工作中，保持病案室的清潔、整齊通風(fēng)干燥，認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病歷進(jìn)行整理、認(rèn)真檢查、核對(duì)、檢查各個(gè)項(xiàng)目是否齊全、住院號(hào)與病案號(hào)是否一致，首頁有無填錯(cuò)、遺漏缺頁和錯(cuò)亂，缺的回報(bào)單，保證病案完整。把年內(nèi)出院病人5510份病案首頁進(jìn)行疾病及手術(shù)的編碼最后按號(hào)裝袋上架存檔。

　　三、每月能按時(shí)上報(bào)國家衛(wèi)生部、統(tǒng)計(jì)局布置的各項(xiàng)報(bào)表，對(duì)報(bào)表中的各項(xiàng)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)數(shù)字進(jìn)行嚴(yán)格審核，對(duì)差錯(cuò)和不實(shí)的數(shù)字及時(shí)更改。做到真實(shí)可信、準(zhǔn)確無誤、數(shù)出有據(jù)。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的奉獻(xiàn)。

病案工作總結(jié)11

　　病案室是醫(yī)院中非常關(guān)鍵的一個(gè)部門，它承擔(dān)著收集、整理、歸檔、查詢病歷，制作統(tǒng)計(jì)資料等多項(xiàng)工作，這不僅是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，更直接關(guān)系到病人的健康和醫(yī)療安全。作為一名病案室實(shí)習(xí)生，我在這個(gè)部門度過了三個(gè)月的試用期，下面是我的總結(jié)。

　　一、工作特點(diǎn)

　　病案室工作需要較高的責(zé)任感和專業(yè)素養(yǎng)，因?yàn)樗_保了醫(yī)療行為和數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，這對(duì)病人和醫(yī)院都至關(guān)重要。

　　在試用期期間，我主要負(fù)責(zé)了以下一些工作：

　　1．收集病歷資料：當(dāng)病人住院結(jié)束后，病案室的工作人員要根據(jù)病人的醫(yī)療記錄，整理出一份完整的病歷資料，這些資料中必須包括病人的基本信息、疾病診斷、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等方面。

　　2．管理病歷文檔：把病人的病歷文檔歸類整理好，確保所有的病歷能夠被準(zhǔn)確地保存和歸檔，避免遺失。

　　3．?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析：病案室還要負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)的'統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院績效評(píng)價(jià)以及發(fā)病率、藥物使用率、疾病流行趨勢(shì)等方面提供數(shù)據(jù)。

　　二、發(fā)現(xiàn)的問題

　　在試用期間，我也遇到不少問題，具體如下：

　　1．對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解仍不足夠：雖然在學(xué)校和自學(xué)過程中，我對(duì)一些醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)有了一定了解，但是，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)我對(duì)某些內(nèi)容的理解還不夠深入和全面，這影響了我的工作效率。

　　2．認(rèn)真細(xì)致的精神還不夠強(qiáng)：做病案要求極高的細(xì)節(jié)，要求我們每一份工作都得經(jīng)過認(rèn)真的核對(duì)，并且做到狀態(tài)清晰、字跡整潔、內(nèi)容完整、規(guī)范性強(qiáng)等方面，我在這方面有些欠缺。

　　3．競(jìng)爭(zhēng)壓力較大：在試用期間，我發(fā)現(xiàn)病案室的工作人員有很多，而室內(nèi)工作環(huán)境又相對(duì)較為單一，這給我?guī)硪欢ǖ母?jìng)爭(zhēng)壓力，因?yàn)橹挥泄ぷ髯銐騼?yōu)秀，才能贏得更多的機(jī)會(huì)，得到更好的發(fā)展。

　　三、工作成果

　　在病案室試用期的工作中，我也取得了一些成果：

　　1．了解了病案室工作的基本理念：病案室工作沒有絲毫的馬虎，它要求我們對(duì)每一份病歷都進(jìn)行認(rèn)真耐心地核對(duì)和細(xì)化，保證每個(gè)細(xì)節(jié)都做到極致。

　　2．進(jìn)一步提高了工作效率：在實(shí)踐中，我逐漸掌握了操作程序，提高了工作效率。

　　3．發(fā)現(xiàn)了自己的不足：通過病案室的工作，我了解到自己既有能力和優(yōu)勢(shì)，但也發(fā)現(xiàn)了自己的不足，也意識(shí)到提高自己是非常必要的。

　　四、對(duì)未來的展望

　　不斷的提高自身能力和素質(zhì)，完善病案室的工作流程，致力于提高病案室工作的效率和質(zhì)量，這是我未來的發(fā)展目標(biāo)。

　　我想在病案室里面繼續(xù)發(fā)掘自身的潛力，不斷學(xué)習(xí)和積累知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，盡快適應(yīng)工作并逐漸成長，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。同時(shí)，希望能夠注意團(tuán)隊(duì)溝通和合作，積極發(fā)揮自己所長，幫助病案室達(dá)成卓越的績效，成為一個(gè)值得信賴和贊譽(yù)的工作人員。

病案工作總結(jié)12

　　一、“首次病程記錄”中存在的問題：

　　1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

　　2、既往史中，對(duì)既往“診療”的時(shí)間、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細(xì)的記錄，以曾在“院外、當(dāng)?shù)刂委煛庇涗洠话l(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；

　　3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

　　4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進(jìn)行粘貼；有時(shí)粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；

　　5、對(duì)診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進(jìn)行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對(duì)每一份病歷都進(jìn)行了“鑒別診斷”；

　　6、診斷：

　　（1）不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

　　7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個(gè)別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

　　8、診療計(jì)劃：

　　（1）“診療計(jì)劃”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，這三個(gè)方面記錄不能夠相互“一致性”；同時(shí)在這三個(gè)方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”。

　　（2）“診療計(jì)劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

　　（3）“診療計(jì)劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；

　　二、“三級(jí)醫(yī)師查房”記錄存在的問題

　　1、絕大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)師查房記錄格式項(xiàng)目內(nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級(jí)醫(yī)師也不看、不指導(dǎo)、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學(xué)》再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)。

　　2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

　　3、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：

　　（1）我們的上級(jí)醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

　　（2）是我們的上級(jí)醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

　　（3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個(gè)版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復(fù)制、粘貼進(jìn)標(biāo)題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

　　（4）輔助檢查異常情況，我們的上級(jí)醫(yī)師是否看過，因?yàn)椴簧佥o助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級(jí)醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項(xiàng)目，并有檢查報(bào)告單了，我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項(xiàng)目”檢查；

　　三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

　　對(duì)于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

　　1、對(duì)病人的診治、關(guān)注、責(zé)任心不到位，如：一個(gè)病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個(gè)“？”；我們沒有見到兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

　　2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。

　　四、“病程記錄”存在的問題

　　1、不能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

　　3、對(duì)病情變化無具體的分析意見、評(píng)價(jià)、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的`診、療措施、高費(fèi)用檢查，未在病程記錄中說明理由；

　　5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進(jìn)一步的分析意見及理由說明；

　　6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；

　　7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)、導(dǎo)致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項(xiàng)向患者說明”的記錄；

　　8、沒有見到對(duì)特殊治療的藥物、治療方式進(jìn)行說明的記錄；

　　9、確定診斷、修改診斷時(shí)，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

　　10、病危、病重、疑難病人，無“及時(shí)”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

　　11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評(píng)審專家來醫(yī)院指導(dǎo)意見的要求；

　　12、達(dá)到“疑難病例”標(biāo)準(zhǔn)的病例，未及時(shí)按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時(shí)啟動(dòng)“疑難討論”程序；（部分）

　　13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復(fù)制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個(gè)病人，有的甚至?xí)r間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；

　　14、關(guān)于“會(huì)診”、及“會(huì)診記錄”：（少數(shù)）

　　（1）會(huì)診病人無會(huì)診記錄；

　　（2）會(huì)診記錄（會(huì)診單）中，書寫會(huì)診的“理由和目的”不明確；

　　（3）應(yīng)邀會(huì)診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成會(huì)診意見記錄；

　　（4）應(yīng)邀會(huì)診科室的會(huì)診醫(yī)師，完成會(huì)診后，不書寫“會(huì)診意見記錄”；

　　（5）應(yīng)該請(qǐng)“會(huì)診”的病例，不請(qǐng)“會(huì)診”；不管什么科的疾病，一個(gè)科“通吃”，嚴(yán)重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。

　　（6）對(duì)“會(huì)診意見”中提出的診、療措施，邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會(huì)診”，沒有起到“會(huì)診”應(yīng)有的作用；只走了一個(gè)“程序”。

　　①看不出是否執(zhí)行了“會(huì)診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；

　　②如因?yàn)榉N種原因，不能執(zhí)行會(huì)診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)：沒有在“病程記錄”中記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后，上級(jí)醫(yī)師的指示意見；因?yàn)榛挤降脑颍荒軋?zhí)行上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項(xiàng)檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請(qǐng)患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生）。

　　15、個(gè)別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評(píng)價(jià)記錄”；

　　16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復(fù)制、粘貼了一大篇；說明我們的上級(jí)醫(yī)師、帶習(xí)醫(yī)師沒有看過病程記錄，當(dāng)然也未指導(dǎo)進(jìn)行修改病程記錄。

　　17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

　　五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

　　衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動(dòng)；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時(shí)以“規(guī)范”為底線。

　　關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：

　　《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任

　　第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

　　六、“圍手術(shù)期”存在的問題

　　（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：

　　1、術(shù)前檢查的項(xiàng)目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果明顯“異常”情況，我們的各級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。

　　2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本，沒有結(jié)合不同的病人，進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個(gè)性化”。

　　3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；

　　4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚。可以說70%80%不符合要求。

　　5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項(xiàng)”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項(xiàng)”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對(duì)于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項(xiàng)”是說的很清楚的。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項(xiàng)內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。

　　（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：

　　1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時(shí)完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

　　2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

　　2、“術(shù)后病程記錄”，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄。

　　3、不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征；

　　七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

　　我院“危急值”報(bào)告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動(dòng)“危急值”報(bào)告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。

　　八、關(guān)于“病情評(píng)估”存在的問題：

　　1、目前我院“病情評(píng)估”的現(xiàn)狀是：

　　（1）有的科室在進(jìn)行“病情評(píng)估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評(píng)估”。

　　（2）有的病例在開展“病情評(píng)估”，有的病例沒有開展“病情評(píng)估”。

　　2、目前我院“病情評(píng)估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行“病情評(píng)估”。

　　3、“病情評(píng)估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評(píng)估為4級(jí)”，按照《XXX醫(yī)院病情評(píng)估制度實(shí)施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求達(dá)到高危病情（三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)病情）時(shí)，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案。

　　在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時(shí)有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

　　4、當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個(gè)完整的病情評(píng)估，包括如下內(nèi)容的記錄：

　　（1）病情評(píng)估的“級(jí)別”；

　　（2）評(píng)估該級(jí)別的“依據(jù)”；

　　（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

　　（4）處理意見及分析；

　　九、“其它”問題

　　1、“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時(shí)，經(jīng)外科會(huì)診后，提出治療意見（見會(huì)診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進(jìn)行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因?yàn)槲覀儾橐姴恢挂粋€(gè)內(nèi)科病人經(jīng)外科會(huì)診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

　　2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進(jìn)行；不合理的檢查仍然經(jīng)常可見；其原因深層次原因不便多講；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項(xiàng)目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。

　　3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的支持；如：我們?cè)诓v中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識(shí)狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護(hù)”，缺乏“心電監(jiān)護(hù)”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。

　　4、對(duì)“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時(shí)”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級(jí)醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

　　5、對(duì)于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”；6、再一個(gè)需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會(huì)診的病例，沒有會(huì)診的習(xí)慣，不請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、規(guī)則意識(shí)、依法執(zhí)業(yè)意識(shí)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”；

　　十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：

　　1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實(shí)質(zhì)性、具體的內(nèi)容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項(xiàng)目內(nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；

　　3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭(zhēng)議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；

　　4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實(shí)際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會(huì)、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：

　　（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對(duì)待，由哪級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

　　（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對(duì)于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

　　5、我們對(duì)病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險(xiǎn)說的過低，有時(shí)沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生的主要原因；

　　6、當(dāng)其具有二種以上方法診療時(shí)（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點(diǎn)、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實(shí)的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭(zhēng)議的原因這一。

　　7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

　　（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。

　　（2）實(shí)施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費(fèi)項(xiàng)目（耗材、藥物）。

　　（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

　　（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

病案工作總結(jié)13

　　不知不覺在ICU已經(jīng)呆了兩周了，雖然時(shí)間短暫，但是還是學(xué)到了很多知識(shí)。

　　ICU雖然只有五張床五個(gè)病人，但是每個(gè)病人的病情都很復(fù)雜且多變。每天早上陳偉科主任查房的時(shí)候都會(huì)分析病人目前的病情，然后給出下一步的診療思路。因?yàn)橛形覀冞@些實(shí)習(xí)生在，陳偉科主任都會(huì)以一個(gè)病人目前癥狀來教我們臨床該如何診斷。這兩周查房中我學(xué)到了少尿、出血、發(fā)熱、休克等臨床診療思路。就拿少尿來說，如果遇到少尿的患者，我們應(yīng)該從腎臟入手，分為腎前性(低血壓、各種原因休克等)、腎后性(結(jié)石、梗阻、尿潴留等)、腎性(腎小球、腎小管等)來考慮，逐一排除，這樣不會(huì)遺漏任何一個(gè)病因。陳偉科主任還告訴我們當(dāng)你臨床中對(duì)病人的診療毫無思路的時(shí)候就要回歸原始，從各個(gè)系統(tǒng)開始逐一思考。

　　在ICU我還學(xué)會(huì)了抽血?dú)夂涂囱獨(dú)夥治觥Ｎ业膸Ы虆乾撦x老師先是口頭和我講解抽血?dú)獾牟襟E，然后讓我第二天早點(diǎn)來試著抽血?dú)猓谝慌灾笇?dǎo)我。第一次抽，我有點(diǎn)緊張，針扎進(jìn)去后，不敢進(jìn)得太深，深怕穿破了血管，老是小心翼翼，一點(diǎn)一點(diǎn)往里進(jìn)，進(jìn)到血管后我感受到老師所說的針進(jìn)入動(dòng)脈后的搏動(dòng)感。慢慢的再往里進(jìn)，我就看到了血涌進(jìn)針管。抽好后用棉簽壓住進(jìn)針口，拔針，將針尖迅速插入橡皮帽，然后拿去做血?dú)夥治觥＿@次血?dú)獬槌晒笪矣行┬∨d奮，更有很多感觸，很多東西是需要自己動(dòng)手體驗(yàn)后才會(huì)知道應(yīng)該注意哪些細(xì)節(jié)。

　　雖然現(xiàn)在我學(xué)的'還是很少，還不曾建立自己的思維模式，但我相信隨著慢慢的積累，我一定可以掌握的更多，總有一天會(huì)建立屬于我自己的思維模式。

病案工作總結(jié)14

　　隨著醫(yī)院信息管理工作的不斷發(fā)展和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)院信息管理工作的要求愈來愈強(qiáng)烈。為了更好地發(fā)揮醫(yī)院信息的整體功能，為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)，醫(yī)院信息管理人員應(yīng)以信息系統(tǒng)工程理論為指導(dǎo)，以現(xiàn)代信息管理技術(shù)為方法，對(duì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息管理模式和工作職能進(jìn)行研究，研制出適用于各級(jí)醫(yī)院信息管理工作要求的管理系統(tǒng)。

　　1建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病案信息管理模式要求

　　由于現(xiàn)代醫(yī)院管理對(duì)統(tǒng)計(jì)信息管理的要求擴(kuò)大，打破過去傳統(tǒng)的收集、整理、分析資料的管理模式，建立一代的嶄新的管理模式很有必要。

　　1.1在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模的大小設(shè)立由分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)下的統(tǒng)計(jì)信息科(室)，并下設(shè)統(tǒng)計(jì)室、病案室、計(jì)算機(jī)室。

　　1.2在人員配備上，除按醫(yī)院床位數(shù)多少配備相應(yīng)的專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員以外，還應(yīng)配備計(jì)算機(jī)人員和病案管理人員。其中以既是統(tǒng)計(jì)人員又是計(jì)算機(jī)人員者為佳。

　　1.3統(tǒng)計(jì)和病案人員都應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)技術(shù)的專門培訓(xùn)，達(dá)到能夠維護(hù)計(jì)算機(jī)軟件的水平。

　　1.4統(tǒng)計(jì)信息科應(yīng)有單獨(dú)的辦公和資料用房、計(jì)算機(jī)室，并配備計(jì)算機(jī)。

　　2醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息管理主要工作職能

　　2.1實(shí)行“綜合統(tǒng)計(jì)信息管理”模式，即：建立醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案資料信息庫，確定科學(xué)的信息管理工作流程，健全信息處理功能和傳輸網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)信息資料的收集、錄入、存儲(chǔ)、處理、傳輸、輸出的一體化，全方位地為臨床、教學(xué)、科研工作提供醫(yī)療信息，為醫(yī)院管理部門提供準(zhǔn)確的決策依據(jù)。

　　2.2以現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式為要求，《全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)符合我國國情，具有超前管理意識(shí)的管理信息指標(biāo)體系;依據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的'各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和評(píng)審辦法，建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息管理指標(biāo)(信息項(xiàng))，它包含醫(yī)院門診、住院、出院病人、醫(yī)技管理等，并對(duì)這些指標(biāo)的內(nèi)涵(字段名、長度等)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。從而建立醫(yī)院信息管理的基本數(shù)據(jù)庫。

　　2.3應(yīng)用先進(jìn)的“醫(yī)用文字信息處理”技術(shù)，成功地解決相關(guān)醫(yī)療信息的自動(dòng)編目和分類統(tǒng)計(jì)，使醫(yī)療信息資料處理實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，從而使傳統(tǒng)的手工管理模式向現(xiàn)代管理模式轉(zhuǎn)換。

　　2.4應(yīng)用先進(jìn)的數(shù)據(jù)庫處理技術(shù)，編制醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理子系統(tǒng)程序，使其具備“綜合情況統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)查詢檢索、統(tǒng)計(jì)報(bào)表輸出、統(tǒng)計(jì)分析、系統(tǒng)服務(wù)”等功能;為醫(yī)院管理部門提供準(zhǔn)確的決策依據(jù)，便于控制管理。通過計(jì)算機(jī)技術(shù)的處理，使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能直接為醫(yī)務(wù)人員所用，便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制監(jiān)測(cè)。

　　2.5根據(jù)臨床醫(yī)療管理工作的需求，編制疾病分類、病種統(tǒng)計(jì)分析等醫(yī)療質(zhì)控報(bào)表及醫(yī)院分科室、分醫(yī)師(含醫(yī)技人員)工作量統(tǒng)計(jì)功能，為醫(yī)院進(jìn)行單病種管理、公費(fèi)醫(yī)療改革提供統(tǒng)計(jì)信息管理工具。

　　2.6為滿足國家衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院出院病人調(diào)查表的超級(jí)匯總需要，應(yīng)專門設(shè)計(jì)與“國家衛(wèi)生部醫(yī)院出院病人調(diào)查表數(shù)據(jù)庫”相一致的病案數(shù)據(jù)庫，并通過系統(tǒng)功能控制，完成出院病人數(shù)據(jù)庫磁盤及相關(guān)報(bào)表庫磁盤的上報(bào)工作。

　　3總結(jié)

　　醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料和病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要信息來源，它為臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)療管理部門提供了決策依據(jù)，是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作的極其重要的組成部分，應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)其管理模式和工作職能的科學(xué)研究，使其更好地符合現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作要求。

　　醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要組成部分，也是社會(huì)統(tǒng)計(jì)的一部分。健全醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度，做到工作過程科學(xué)有序，原始登記真實(shí)、完整，統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確、及時(shí)，統(tǒng)計(jì)資料全面、系統(tǒng)，處理方法科學(xué)、先進(jìn)，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的重要任務(wù)，更是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)工作。

病案工作總結(jié)15

　　20xx年上半年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在科長的正確帶領(lǐng)下，病案室人員明確工作重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，全面履行工作職責(zé)，為臨床一線和病人服好務(wù)。現(xiàn)將半年工作情況總結(jié)如下：

　　一、業(yè)務(wù)工作完成情況

　　上半年病案室完成了3287份病歷的回收、編碼錄入、歸檔上架工作；借閱病歷555份（季度評(píng)審467份）。復(fù)印病歷846次。通過四川省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)綜合采集網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)西醫(yī)病案首頁3287份，平均分96分（目標(biāo)分90分），產(chǎn)婦分娩上報(bào)195人。月報(bào)、季報(bào)、實(shí)時(shí)報(bào)按時(shí)高質(zhì)量完成上報(bào)。每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并撰寫分析報(bào)告。

　　二、存在的問題

　　（一）全院病歷回收期（7天）歸檔率低(婦產(chǎn)科除外)。

　　（二）病歷書寫存在不足：

　　一是缺項(xiàng)；

　　二是邏輯錯(cuò)誤；

　　三是外傷原因很籠統(tǒng)；

　　四是編碼不夠準(zhǔn)確；

　　五是粗心。

　　（三）病歷存放空間不足。因今年上半年業(yè)務(wù)量相比較大，病案室空間嚴(yán)重不足，立體檔案柜一個(gè)裝1000份，現(xiàn)只剩余9個(gè)檔案柜，最多只能裝1年半時(shí)間就全部用完了。而病歷保存期限是30年。

　　（四）統(tǒng)計(jì)工作不重視。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重視度不高，收集報(bào)表數(shù)據(jù)較之困難。

　　三、改進(jìn)措施

　　下半年，針對(duì)上述存在的.四個(gè)問題努力尋求解決辦法，提出整改措施。