東莞市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定

　　下面是小編整理的關(guān)于東莞市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定的全文內(nèi)容，敬請大家閱讀參考。

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)法律法規(guī)精神，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條 基本醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合;基本醫(yī)療保險待遇按照"以收定支、收支平衡"的原則確定。

　　第三條 我市基本醫(yī)療保險實行"綜合基本醫(yī)療保險"和"住院基本醫(yī)療保險"兩種形式。

　　參加綜合基本醫(yī)療保險的人員，因患疾病門診、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用可得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。綜合基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

　　參加住院基本醫(yī)療保險的人員，因患疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用可得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。住院基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌。

　　第四條 本規(guī)定適用于東莞市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，退休人員、國有企業(yè)下崗人員(以下統(tǒng)稱參保人)。按屬地管理原則，分步實施，逐步覆蓋。下列單位和人員必須第一步參加我市的基本醫(yī)療保險：

　　(一)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，市屬外商投資企業(yè)及其按規(guī)定參加我市養(yǎng)老保險的職工，中央、省和其他駐東莞企業(yè)、機(jī)構(gòu)及其職工，上述單位的退休人員、國有企業(yè)下崗人員，必須參加綜合基本醫(yī)療保險。

　　(二)鎮(zhèn)(區(qū))屬集體企業(yè)、鎮(zhèn)(區(qū))外商投資企業(yè)、私營企業(yè)及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員，按我市養(yǎng)老保險的實施范圍在參加養(yǎng)老保險的同時必須參加住院基本醫(yī)療保險。條件成熟的鎮(zhèn)(區(qū))集體企業(yè)以鎮(zhèn)(區(qū))為單位參加綜合基本醫(yī)療保險。

　　第五條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人，有繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。參保人有按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

　　第六條 市社會保險管理局是全市基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實施。市社會保險委員會指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查全市基本醫(yī)療保險工作的開展。

　　第七條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店負(fù)責(zé)向參保人提供門診、住院基本醫(yī)療診療服務(wù)及規(guī)定范圍內(nèi)的藥品等。

　　第八條 醫(yī)藥衛(wèi)生改革應(yīng)與基本醫(yī)療保險制度改革同步配套進(jìn)行，建立醫(yī)患雙方的制約機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　第九條 基本醫(yī)療保險由政府強(qiáng)制實施，政府運用行政、經(jīng)濟(jì)、法律等手段保證基本醫(yī)療保險基金的籌集和支付。遇特殊情況，基本醫(yī)療保險基金不敷使用時，通過政府加以解決。

　　第十條 逐步建立健全職工補(bǔ)充醫(yī)療保險和國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制，補(bǔ)償其基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用，具體辦法另行制定。

　　第二章 基金的籌集

　　第十一條 基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，按國家和省市有關(guān)規(guī)定籌集、管理和核算。

　　第十二條 用人單位和職工按下列費率繳納基本醫(yī)療保險費:

　　(一) 綜合基本醫(yī)療保險：用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳費，職工按本人工資收入的2%繳費。

　　(二) 住院基本醫(yī)療保險：職工由用人單位按市(鎮(zhèn))上年度職工平均工資的2%繳費，個人不繳費。

　　用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資增長、醫(yī)療消費水平以及醫(yī)療保險基金支出情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

　　第十三條 基本醫(yī)療保險費的月繳費工資不得低于本市(鎮(zhèn))上年度職工月平均工資的60%，不高于300%，超出300%部分免繳基本醫(yī)療保險費。國有企業(yè)下崗職工按本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳費。

　　基本醫(yī)療保險費的月繳費工資標(biāo)準(zhǔn)，按國家統(tǒng)計部門規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算。

　　第十四條 單位應(yīng)按月繳納的基本醫(yī)療保險費。基本醫(yī)療保險費由市社會保險部門委托用人單位開戶銀行代扣代繳。個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，可由社會保險部門委托有關(guān)部門代扣代繳。

　　任何用人單位或參保人不得拒繳、漏繳、少繳及拖欠基本醫(yī)療保險費。中斷繳費超過3個月的，視為重新參保;中斷繳費前已繳納個人帳戶的本、息，參保人可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金。

　　基本醫(yī)療保險費不得減免。

　　第十五條 基本醫(yī)療保險費列支渠道：

　　(一)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體的基本醫(yī)療保險費按財政部門有關(guān)規(guī)定列支;

　　(二)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從職工福利費中列支;

　　(三)民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織從成本中列支;

　　(四)個人繳納的基本醫(yī)療保險費從稅前工資提取。

　　第十六條 用人單位發(fā)生依法解散、分立、撤銷、破產(chǎn)時，必須按國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，與工資同等順序清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金，并一次性繳足有關(guān)人員的基本醫(yī)療保險費。

　　第十七條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)繳納。

　　第十八條 為保障參保人，特別是退休人員的基本醫(yī)療待遇，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)體制改革的具體情況，由單位共同籌集醫(yī)療補(bǔ)充費用妥善解決體制轉(zhuǎn)換中出現(xiàn)的遺留問題，具體辦法另行制定。

　　第三章 基金管理

　　第十九條 基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金組成。其中綜合基本醫(yī)療保險建立社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金;住院基本醫(yī)療保險只建立社會統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。

　　基本醫(yī)療保險基金免征稅、費。

　　第二十條 個人帳戶基金的構(gòu)成：

　　(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療費全部劃入個人帳戶;

　　(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右，按職工年齡分段劃入個人帳戶：45周歲以下的職工，按本人工資0.5%劃入;45周歲(含45周歲)以上的職工，按本人工資0.8%劃入;退休人員按本單位職工平均工資的3%劃入。

　　第二十一條 個人帳戶只用于支付本人門診及按規(guī)定使用的醫(yī)藥費用，超支不補(bǔ)。個人帳戶的本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

　　參保人調(diào)離本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)至其調(diào)入地社會保險機(jī)構(gòu)，繼續(xù)使用;當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，將個人帳戶余額發(fā)還給本人，并終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

　　參保人憑"東莞市社會保險卡"，通過個人帳戶與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行有關(guān)費用結(jié)算。

　　第二十二條 基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金由單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入職工個人帳戶后的剩余部分及其利息、滯納金等組成。

　　社會統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、個人自付一定比例后且不超過最高支付限額的住院基本醫(yī)療費用，以及支付個人自付一定比例后且不超過最高支付限額的特定門診(指特定病種的門診治療)基本醫(yī)療費用。

　　社會統(tǒng)籌基金每年支付給參保人住院及特定門診的基本醫(yī)療費用之和，累計不超過最高支付限額。

　　第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十四條 基本醫(yī)療保險基金實行"收支兩條線"，納入財政專戶管理。社會保險部門要建立預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度。社會保險部門的事業(yè)經(jīng)費由市財政預(yù)算解決�；�本醫(yī)療保險的管理費用由市財政預(yù)算撥付。

　　第四章 基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十五條 參保人從參保繳費后第三個月起，因疾病接受診治可享受基本醫(yī)療保險待遇，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付：

　　(一)符合醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn);

　　(二)符合基本醫(yī)療保險用藥目錄;

　　(三)符合基本醫(yī)療保險診療項目目錄;

　　(四)符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn);

　　(五)符合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理規(guī)定;

　　(六)符合基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)規(guī)定;

　　(七)符合特殊檢查、特殊治療的管理辦法;

　　(八)符合特定門診病種目錄;

　　(九)符合國家和省、市其他有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定。

　　第二十六條 參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用從本人個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由參保人自付。

　　參保人發(fā)生的特定門診基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工60%，退休人員65%。社會統(tǒng)籌基金年度支付特定門診費用的限額，根據(jù)病種費用等有關(guān)情況確定，但不得超過基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　第二十七條 綜合基本醫(yī)療保險的參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按分段累計辦法支付，累計支付金額不超過最高支付限額。

　　(一)綜合基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)、外醫(yī)院等級確定為：市內(nèi)三級醫(yī)院(含東華醫(yī)院)為1000元，二級醫(yī)院為900元，一級及其它醫(yī)院為800元;市外三級以上醫(yī)院(含三級醫(yī)院)為2000元，二級醫(yī)院為0元，一級及其它醫(yī)院為1000元。

　　參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人自付。

　　(二)綜合基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金用于支付參保人基本醫(yī)療費的最高支付限額，按本市上年度職工平均工資的4倍確定，具體限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保時間確定為：

　　1、參保時間不足6個月的，期內(nèi)最高支付限額為10000元。

　　2、滿6個月不足1年的，年內(nèi)最高支付限額為20000元。

　　3、滿1年以上的，年度最高支付金額為420000元。

　　本規(guī)定實施之日起1個月內(nèi)參保的人員，最高支付限額直接按參保滿1年的標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　(三)參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按以下分段比例計算，在最高支付限額以內(nèi)支付：

　　1、超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10000元的，在職職工80%，退休人員85%;

　　2、超過10000元， 不足或等于30000元的，在職職工85%，退休人員88%;

　　3、超過30000元，在職職工87%，退休人員90%。

　　第二十八條 住院基本醫(yī)療保險的參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按分段累計辦法支付，累計支付金額不超過最高支付限額。

　　(一)住院基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)按第二十七條第(一)項規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)住院基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金用于支付參保人基本醫(yī)療費的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參保時間確定：

　　1、參保時間不足6個月的，期內(nèi)最高支付限額為20000元。

　　2、滿6個月不足1年的，年內(nèi)最高支付限額為10000元。

　　3、滿1年以上的，年度最高支付限額為220000元。

　　本規(guī)定實施之日起1個月內(nèi)參保的人員，最高支付限額直接按參保滿1年的標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　(三)參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金按以下分段比例計算，在最高支付限額以內(nèi)支付：

　　1、超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10000元的，在職職工80%，退休人員85%;

　　2、超過10000元，在職職工85%，退休人員88%。

　　第二十九條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例的調(diào)整，由市社會保險管理局根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的籌、支等情況提出，經(jīng)報市人民政府核準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三十條 有下列情況之一的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇：

　　(一)違反規(guī)定到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的;

　　(二)因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;

　　(三)屬于生育，工傷、交通、醫(yī)療事故的;

　　(四)施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的;

　　(五)屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的;

　　(六)出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的;

　　(七)按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

　　第五章 醫(yī)療、醫(yī)藥管理

　　第三十一條 我市基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，用藥目錄，診療項目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)規(guī)定，以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理辦法等，由市社會保險管理局會同有關(guān)部門根據(jù)國家和省有關(guān)制定。

　　第三十二條 市社會保險管理局負(fù)責(zé)審查確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的資格，經(jīng)審查符合條件的，發(fā)給資格證書，并向社會公布，供參保人選擇。

　　第三十三條 由市社會保險管理局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店必須嚴(yán)格遵守國家和省、市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，遵守定點合同，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，不得擅自增設(shè)收費項目和提高收費標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費，保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出收費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，以及未經(jīng)市衛(wèi)生局、物價局、財政局審批及市社會保險管理局認(rèn)可的新技術(shù)、新項目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費用，社會保險部門不予支付。

　　第三十五條 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)及各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需給參保人進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，必須嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時，須向參保人說明并征得其收面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費用社會保險部門和參保人不予支付。

　　第三十六條 市衛(wèi)生行政部門要積極會同有關(guān)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入實行總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，逐步提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量，降低藥品收入的比重，合理控制醫(yī)藥費用水平，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。

　　第三十七條 參保人患疾病時，憑"東莞市社會保險卡"及本人身份證在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在定點零售藥店購藥。

　　第三十八條 參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按實際發(fā)生額由本人持"東莞市社會保險卡"與定點醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按實際發(fā)生額記帳后，再由社會保險部門按定額方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險管理局會同有關(guān)部門核定。

　　經(jīng)批準(zhǔn)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特定門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，先由參保人墊付，再由社會保險部門審核并按規(guī)定支付。

　　轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費按照"逐級轉(zhuǎn)診、費用分擔(dān)"的原則由社會保險部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　因急診、探親、出差、外地定居及符合規(guī)定的市外轉(zhuǎn)診等發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，憑當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院的診斷證明、收費收據(jù)、收費清單及有關(guān)診療資料到社會保險部門審核并按規(guī)定支付。

　　第六章 監(jiān)督管理

　　第三十九條 社會保險部門有權(quán)核查用人單位的職工名冊和工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳目等有關(guān)資料，以及執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的情況;有權(quán)審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人醫(yī)療費用有關(guān)的全部診治資料及帳目清單;有權(quán)核查參保人基本醫(yī)療保險個人帳戶有關(guān)情況。各有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以配合。

　　第四十條 參保單位和參保人有權(quán)查詢本單位及本人的參保情況，社會保險部門應(yīng)提供查詢方便。

　　第四十一條 市社會保險管理局會同市衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價等部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行檢查考評，并依據(jù)考評結(jié)果給予獎懲。對考評不合格或者嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，可責(zé)令限期改正，或通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點資格。

　　第四十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的工作人員因違反基本醫(yī)療保險規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金不合理支付的，社會保險部門除扣回不合理支付的費用和取消有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險處方權(quán)外，并視情節(jié)輕重，依法給予處罰。

　　第四十三條 用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記或不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，按國家和省市有關(guān)規(guī)定處理。

　　未按規(guī)定參保及繳費的用人單位和個人，對其相應(yīng)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)責(zé)任負(fù)責(zé)。

　　第四十四條 參保人違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定獲取基本醫(yī)療保險待遇的，社會保險部門除追回所涉及的數(shù)額外，并視情節(jié)輕重，暫停參保人享受基本醫(yī)療保險待遇3至6個月，直至按有關(guān)法律、法規(guī)處罰。

　　第四十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社會保險管理局責(zé)令其改正，并對直接責(zé)任人、負(fù)責(zé)人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入社會統(tǒng)籌基金或個人帳戶的;

　　(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;

　　(三)擅自減免或增加用人單位和參保人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的;

　　(四)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的;

　　(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

　　第四十六條 任何單位和個人不得挪用基本醫(yī)療保險基金。違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任人和負(fù)責(zé)人的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

　　第四十七條 市財政部門應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的日常監(jiān)督管理，市審計部門應(yīng)定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

　　第七章 附 則

　　第四十八條 本規(guī)定所稱的基本醫(yī)療指符合國家和省市有關(guān)基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用稱基本醫(yī)療費用。

　　第四十九條 由突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救及治療的醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第五十條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原資金渠道解決。

　　二等乙級以上革命殘廢軍人醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用由原資金渠道解決。

　　大中專院校學(xué)生的醫(yī)療費用由原資金渠道解決。

　　第五十一條 參加綜合基本醫(yī)療保險職工的具有本市戶籍的子女(未滿18周歲，未就業(yè))，均應(yīng)參加住院基本醫(yī)療保險，由用人單位按子女人數(shù)，以本市上年度職工平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，享受住院基本醫(yī)療保險待遇(按綜合基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。

　　第五十二條 參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人員，必須參加"住院補(bǔ)充醫(yī)療保險"，以補(bǔ)償基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的基本醫(yī)療費用。

　　第五十三條 參加綜合基本醫(yī)療保險的職工，須同時按我市現(xiàn)行規(guī)定參加社會生育保險和工傷保險，生育保險費和工傷保險費按財政部門有關(guān)規(guī)定列支。

　　第五十四條 本規(guī)定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

　　第五十五條 市社會保險管理局根據(jù)本規(guī)定制定實施細(xì)則及相應(yīng)的管理辦法，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

　　第五十六條 本規(guī)定實施之日起，我市原社會醫(yī)療保險有關(guān)文件規(guī)定同時廢止。

　　第五十七條 本規(guī)定由市社會保險管理局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十八條 本規(guī)定從2000年1月1日起施行。

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