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東莞市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
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第一章 總則
第一條 為建立健全我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等有關(guān)法律法規(guī)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照"以收定支、收支平衡"的原則確定。
第三條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行"綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)"和"住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)"兩種形式。
參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因患疾病門診、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因患疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。
第四條 本規(guī)定適用于東莞市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，退休人員、國(guó)有企業(yè)下崗人員(以下統(tǒng)稱參保人)。按屬地管理原則，分步實(shí)施，逐步覆蓋。下列單位和人員必須第一步參加我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，市屬外商投資企業(yè)及其按規(guī)定參加我市養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工，中央、省和其他駐東莞企業(yè)、機(jī)構(gòu)及其職工，上述單位的退休人員、國(guó)有企業(yè)下崗人員，必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)鎮(zhèn)(區(qū))屬集體企業(yè)、鎮(zhèn)(區(qū))外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員，按我市養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)施范圍在參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。條件成熟的鎮(zhèn)(區(qū))集體企業(yè)以鎮(zhèn)(區(qū))為單位參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人，有繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。參保人有按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第六條 市社會(huì)保險(xiǎn)管理局是全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實(shí)施。市社會(huì)保險(xiǎn)委員會(huì)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)向參保人提供門診、住院基本醫(yī)療診療服務(wù)及規(guī)定范圍內(nèi)的藥品等。
第八條 醫(yī)藥衛(wèi)生改革應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同步配套進(jìn)行，建立醫(yī)患雙方的制約機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府強(qiáng)制實(shí)施，政府運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、法律等手段保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付。遇特殊情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，通過政府加以解決。
第十條 逐步建立健全職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制，補(bǔ)償其基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，具體辦法另行制定。
第二章 基金的籌集
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定籌集、管理和核算。
第十二條 用人單位和職工按下列費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):
(一) 綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)：用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳費(fèi)，職工按本人工資收入的2%繳費(fèi)。
(二) 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)：職工由用人單位按市(鎮(zhèn))上年度職工平均工資的2%繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資增長(zhǎng)、醫(yī)療消費(fèi)水平以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月繳費(fèi)工資不得低于本市(鎮(zhèn))上年度職工月平均工資的60%，不高于300%，超出300%部分免繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。國(guó)有企業(yè)下崗職工按本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。
第十四條 單位應(yīng)按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)部門委托用人單位開戶銀行代扣代繳。個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由社會(huì)保險(xiǎn)部門委托有關(guān)部門代扣代繳。
任何用人單位或參保人不得拒繳、漏繳、少繳及拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的，視為重新參保;中斷繳費(fèi)前已繳納個(gè)人帳戶的本、息，參保人可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政部門有關(guān)規(guī)定列支;
(二)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從職工福利費(fèi)中列支;
(三)民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從成本中列支;
(四)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從稅前工資提取。
第十六條 用人單位發(fā)生依法解散、分立、撤銷、破產(chǎn)時(shí)，必須按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，與工資同等順序清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金，并一次性繳足有關(guān)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)繳納。
第十八條 為保障參保人，特別是退休人員的基本醫(yī)療待遇，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)體制改革的具體情況，由單位共同籌集醫(yī)療補(bǔ)充費(fèi)用妥善解決體制轉(zhuǎn)換中出現(xiàn)的遺留問題，具體辦法另行制定。
第三章 基金管理
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金組成。其中綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金;住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立社會(huì)統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅、費(fèi)。
第二十條 個(gè)人帳戶基金的構(gòu)成：
(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶;
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右，按職工年齡分段劃入個(gè)人帳戶：45周歲以下的職工，按本人工資0.5%劃入;45周歲(含45周歲)以上的職工，按本人工資0.8%劃入;退休人員按本單位職工平均工資的3%劃入。
第二十一條 個(gè)人帳戶只用于支付本人門診及按規(guī)定使用的醫(yī)藥費(fèi)用，超支不補(bǔ)。個(gè)人帳戶的本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。
參保人調(diào)離本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)至其調(diào)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，繼續(xù)使用;當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，將個(gè)人帳戶余額發(fā)還給本人，并終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人憑"東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡"，通過個(gè)人帳戶與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行有關(guān)費(fèi)用結(jié)算。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入職工個(gè)人帳戶后的剩余部分及其利息、滯納金等組成。
社會(huì)統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、個(gè)人自付一定比例后且不超過最高支付限額的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，以及支付個(gè)人自付一定比例后且不超過最高支付限額的特定門診(指特定病種的門診治療)基本醫(yī)療費(fèi)用。
社會(huì)統(tǒng)籌基金每年支付給參保人住院及特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用之和，累計(jì)不超過最高支付限額。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行"收支兩條線"，納入財(cái)政專戶管理。社會(huì)保險(xiǎn)部門要建立預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)部門的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政預(yù)算解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用由市財(cái)政預(yù)算撥付。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十五條 參保人從參保繳費(fèi)后第三個(gè)月起，因疾病接受診治可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付：
(一)符合醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
(二)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄;
(三)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄;
(四)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn);
(五)符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定;
(六)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)規(guī)定;
(七)符合特殊檢查、特殊治療的管理辦法;
(八)符合特定門診病種目錄;
(九)符合國(guó)家和省、市其他有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。
第二十六條 參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用從本人個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由參保人自付。
參保人發(fā)生的特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工60%，退休人員65%。社會(huì)統(tǒng)籌基金年度支付特定門診費(fèi)用的限額，根據(jù)病種費(fèi)用等有關(guān)情況確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十七條 綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金按分段累計(jì)辦法支付，累計(jì)支付金額不超過最高支付限額。
(一)綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)、外醫(yī)院等級(jí)確定為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院(含東華醫(yī)院)為1000元，二級(jí)醫(yī)院為900元，一級(jí)及其它醫(yī)院為800元;市外三級(jí)以上醫(yī)院(含三級(jí)醫(yī)院)為2000元，二級(jí)醫(yī)院為0元，一級(jí)及其它醫(yī)院為1000元。
參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自付。
(二)綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金用于支付參保人基本醫(yī)療費(fèi)的最高支付限額，按本市上年度職工平均工資的4倍確定，具體限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保時(shí)間確定為：
1、參保時(shí)間不足6個(gè)月的，期內(nèi)最高支付限額為10000元。
2、滿6個(gè)月不足1年的，年內(nèi)最高支付限額為20000元。
3、滿1年以上的，年度最高支付金額為420000元。
本規(guī)定實(shí)施之日起1個(gè)月內(nèi)參保的人員，最高支付限額直接按參保滿1年的標(biāo)準(zhǔn)確定。
(三)參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金按以下分段比例計(jì)算，在最高支付限額以內(nèi)支付：
1、超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10000元的，在職職工80%，退休人員85%;
2、超過10000元， 不足或等于30000元的，在職職工85%，退休人員88%;
3、超過30000元，在職職工87%，退休人員90%。
第二十八條 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金按分段累計(jì)辦法支付，累計(jì)支付金額不超過最高支付限額。
(一)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按第二十七條第(一)項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。
(二)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金用于支付參保人基本醫(yī)療費(fèi)的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參保時(shí)間確定：
1、參保時(shí)間不足6個(gè)月的，期內(nèi)最高支付限額為20000元。
2、滿6個(gè)月不足1年的，年內(nèi)最高支付限額為10000元。
3、滿1年以上的，年度最高支付限額為220000元。
本規(guī)定實(shí)施之日起1個(gè)月內(nèi)參保的人員，最高支付限額直接按參保滿1年的標(biāo)準(zhǔn)確定。
(三)參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金按以下分段比例計(jì)算，在最高支付限額以內(nèi)支付：
1、超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10000元的，在職職工80%，退休人員85%;
2、超過10000元，在職職工85%，退休人員88%。
第二十九條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例的調(diào)整，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌、支等情況提出，經(jīng)報(bào)市人民政府核準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十條 有下列情況之一的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)違反規(guī)定到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥的;
(二)因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;
(三)屬于生育，工傷、交通、醫(yī)療事故的;
(四)施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的;
(五)屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的;
(六)出國(guó)及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間因病就醫(yī)的;
(七)按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。
第五章 醫(yī)療、醫(yī)藥管理
第三十一條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用藥目錄，診療項(xiàng)目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)規(guī)定，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法等，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)制定。
第三十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)審查確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格，經(jīng)審查符合條件的，發(fā)給資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人選擇。
第三十三條 由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，遵守定點(diǎn)合同，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，不得擅自增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費(fèi)，保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，以及未經(jīng)市衛(wèi)生局、物價(jià)局、財(cái)政局審批及市社會(huì)保險(xiǎn)管理局認(rèn)可的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)部門不予支付。
第三十五條 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)及各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需給參保人進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，必須嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時(shí)，須向參保人說明并征得其收面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)部門和參保人不予支付。
第三十六條 市衛(wèi)生行政部門要積極會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入實(shí)行總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，逐步提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量，降低藥品收入的比重，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理。
第三十七條 參保人患疾病時(shí)，憑"東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡"及本人身份證在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第三十八條 參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額由本人持"東莞市社會(huì)保險(xiǎn)卡"與定點(diǎn)醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額記帳后，再由社會(huì)保險(xiǎn)部門按定額方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局會(huì)同有關(guān)部門核定。
經(jīng)批準(zhǔn)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特定門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人墊付，再由社會(huì)保險(xiǎn)部門審核并按規(guī)定支付。
轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)按照"逐級(jí)轉(zhuǎn)診、費(fèi)用分擔(dān)"的原則由社會(huì)保險(xiǎn)部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
因急診、探親、出差、外地定居及符合規(guī)定的市外轉(zhuǎn)診等發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的診斷證明、收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單及有關(guān)診療資料到社會(huì)保險(xiǎn)部門審核并按規(guī)定支付。
第六章 監(jiān)督管理
第三十九條 社會(huì)保險(xiǎn)部門有權(quán)核查用人單位的職工名冊(cè)和工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳目等有關(guān)資料，以及執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的情況;有權(quán)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)的全部診治資料及帳目清單;有權(quán)核查參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶有關(guān)情況。各有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以配合。
第四十條 參保單位和參保人有權(quán)查詢本單位及本人的參保情況，社會(huì)保險(xiǎn)部門應(yīng)提供查詢方便。
第四十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)管理局會(huì)同市衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查考評(píng)，并依據(jù)考評(píng)結(jié)果給予獎(jiǎng)懲。對(duì)考評(píng)不合格或者嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，可責(zé)令限期改正，或通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。
第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的工作人員因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的，社會(huì)保險(xiǎn)部門除扣回不合理支付的費(fèi)用和取消有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)外，并視情節(jié)輕重，依法給予處罰。
第四十三條 用人單位未按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定處理。
未按規(guī)定參保及繳費(fèi)的用人單位和個(gè)人，對(duì)其相應(yīng)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)責(zé)任負(fù)責(zé)。
第四十四條 參保人違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社會(huì)保險(xiǎn)部門除追回所涉及的數(shù)額外，并視情節(jié)輕重，暫停參保人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3至6個(gè)月，直至按有關(guān)法律、法規(guī)處罰。
第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局責(zé)令其改正，并對(duì)直接責(zé)任人、負(fù)責(zé)人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金或個(gè)人帳戶的;
(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(三)擅自減免或增加用人單位和參保人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(四)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第四十六條 任何單位和個(gè)人不得挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任人和負(fù)責(zé)人的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第四十七條 市財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的日常監(jiān)督管理，市審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第七章 附 則
第四十八條 本規(guī)定所稱的基本醫(yī)療指符合國(guó)家和省市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用稱基本醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 由突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救及治療的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第五十條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道解決。
二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道解決。
大中專院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道解決。
第五十一條 參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工的具有本市戶籍的子女(未滿18周歲，未就業(yè))，均應(yīng)參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位按子女人數(shù)，以本市上年度職工平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(按綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。
第五十二條 參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，必須參加"住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)"，以補(bǔ)償基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的基本醫(yī)療費(fèi)用。
第五十三條 參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，須同時(shí)按我市現(xiàn)行規(guī)定參加社會(huì)生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)費(fèi)和工傷保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政部門有關(guān)規(guī)定列支。
第五十四條 本規(guī)定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺(tái)人員。
第五十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)管理局根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則及相應(yīng)的管理辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第五十六條 本規(guī)定實(shí)施之日起，我市原社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件規(guī)定同時(shí)廢止。
第五十七條 本規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。
第五十八條 本規(guī)定從2000年1月1日起施行。
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