技術服務合同常用[7篇]

　　隨著人們法律觀念的日益增強，很多場合都離不了合同，簽訂合同能促使雙方規(guī)范地承諾和履行合作。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的技術服務合同，歡迎閱讀與收藏。

技術服務合同1

　　甲方：___________________乙方：___________________簽署地點：_______________簽署時間：_______________

　　一、咨詢的內容、形式和要求________________________________________________________________

　　二、履行期限本合同自________年____月____日至________年____月____日。

三、咨詢費用金額、支付方式與支付時間：

　　1、咨詢費用總金額：_____________________________________________

　　2、支付方式：現(xiàn)金（）轉帳（）

　　3、支付時間：___________________________________________________

　　四、甲方義務與權利

　　1、義務：_______________________________________________________

　　2、權利：_______________________________________________________

　　五、乙方義務與權利

　　1、義務：保守甲方商業(yè)秘密；及時為甲方提供咨詢產(chǎn)品。

　　2、權利：有權要求甲方按本協(xié)議規(guī)定，及時支付咨詢費用；在提供《項目咨詢報告》后，為甲方提供____日次項目相關咨詢服務，超過提供的咨詢時限，另行按國家標準或行業(yè)標準_______折以上標準計算咨詢費。

　　六、其它條款

　　1、____________________________________________________________

　　2、____________________________________________________________

　　七、本協(xié)議未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。

　　八、本協(xié)議正本一式二份雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自簽署之日起生效。

　　甲方（蓋章）：_______________________甲方代表（簽字）：___________________甲方單位地址_________________________甲方電話_____________________________

　　乙方（蓋章）：_______________________乙方代表（簽字）：___________________乙方單位地址_________________________乙方電話_____________________________

技術服務合同2

　　委托方（以下稱甲方）：_________法定代表人或負責人：_________

　　服務方（以下稱乙方）：_________法定代表人或負責人：_________

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條項目名稱：_________。

　　第二條甲方的主要義務

　　1、在合同生效后____日內向乙方提供下列技術資料、數(shù)據(jù)、材料、樣品：_________；

　　2、在接到乙方關于要求改進或更換不符合合同約定的技術資料、數(shù)據(jù)、材料、樣品的通知后_________天內、及時做出答復；

　　3、按約向乙方支付報酬_________元，乙方開戶銀行帳戶為_________。支付方式為：_________。

　�。�1）合同生效后____日內向乙方支付報酬總額的_________％；

　　（2）合同履行完成后（驗收合格之日起）____日內向乙方支付全部報酬余額。

　�。�3）其它方式：_________。

　　4、協(xié)助乙方完成下列配合事項：_________。

　　第三條乙方的主要義務

　　1、在________年____月____日前完成技術服務工作；

　　2、依照下列技術經(jīng)濟指標完成技術服務工作：_________；

　　3、發(fā)現(xiàn)甲方提供的技術資料、數(shù)據(jù)、樣品、材料或工作條件不符合合同約定時，應在合同生效后_________天內通知委托方改進或者更換；

　　4、應對甲方交給的技術資料、樣品等妥善保管；在合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)工作對材料、樣品或設備等有損壞危險時，應中止工作，并及時通知委托方；工作完成后應歸還上述技術資料、樣品，不得擅自存留復制品。

　　第四條保密條款甲乙雙方應對各自提供的下列技術資料、數(shù)據(jù)承擔保密義務：_________。保密期限為：_________。

　　第五條技術成果收益歸屬在履行本合同中，甲方利用乙方提供的技術資料和工作條件完成的新的技術成果，屬于甲方所有，乙方利用甲方提供的技術資料和工作條件完成的新的技術成果，屬于乙方所有。（注：當事人還可以有其他不同的約定）

　　第六條甲方的違約責任

　　1、甲方未按照合同約定提供有關技術資料、數(shù)據(jù)、樣品和工作條件，影響工作質量和進度的，應當如數(shù)支付報酬。逾期二個月不提供約定的物質技術條件，乙方有權解除合同，甲方應當支付數(shù)額為報酬總額_________％的違約金；

　　2、甲方遲延支付報酬，應當支付數(shù)額為報酬總額_________％的違約金，逾期二個月不支付報酬或者違約金的，應當交還工作成果，補交報酬，支付數(shù)額為報酬總額_________％的違約金；

　　3、甲方遲延接受工作成果的，應支付數(shù)額為報酬總額_________％的違約金和保管費。逾期二個月不領取工作成果的，乙方有權變賣、處理工作成果，從獲得的收益中扣除報酬、違約金和保管費后，剩余部分返還甲方，所獲得的'收益不足抵償報酬、違約金和保管費的，有權請求甲方賠償損失。

　　第七條乙方的違約責任

　　1、擅自不履行合同，應當免收報酬并支付數(shù)額為報酬總額_________％的違約金；

　　2、未按約定的期限完成工作的，應支付數(shù)額為報酬總額_________的違約金；

　　3、未按質按量完成工作的，應當負責返工改進或如數(shù)補。如果給甲方造成損失的，應賠償損失；

　　4、在工作時間，發(fā)現(xiàn)對方提供的技術資料、數(shù)據(jù)、樣品、材料或工作條件等不符合合同規(guī)定，未按約定期限通知委托方，造成技術服務工作停滯、延誤或不能履行的，應酌減或免收報酬；

　　5、在工作期間，發(fā)現(xiàn)委托方提供的物品有受損的危險，未按約定期限通知委托方，應對由此造成的損失承擔責任；

　　6、違反合同約定、擅自將有關技術資料、數(shù)據(jù)、樣品或工作成果引用，發(fā)表或提供給

　　第三人，應支付數(shù)額為報酬總額_________％的違約金；

　　7、對甲方交付的樣品，材料及技術資料保管不善，造成滅失、短少、變質、污染或者損壞的，應賠償損失。

　　第八條驗收標準和方法

　　1、驗收標準：本合同約定的各項技術指標；

　　2、驗收方法：由甲方組織有關同行業(yè)專業(yè)技術人員驗收，寫出驗收報告；

　　3、驗收費用由_________方負擔。

　　第九條保證期為_________（年月）。在保證期內發(fā)現(xiàn)服務質量缺陷的，乙方應當負責返工或者采取補救措施。但因甲方使用、保管不當引起的問題除外。

　　第十條有關名詞和術語的解釋：_________。

　　第十一條合同爭議的解決方法：_________。本合同自雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　委托方（蓋章）：_________服務方（蓋章）：_________委托方負責人（簽字）：_________

　　服務方負責人（簽字）：_________開戶銀行：_________開戶銀行：_________

　　帳號：_________帳號：_________

　　擔保人（蓋章）：_________擔保人（蓋章）：_________

　　________年____月____日________年____月____日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________

技術服務合同3

　　合同編號：

　　甲方：

　　乙方：

　　第一條 項目名稱

　　第二條 甲方責任

　　按《技術服務項目定制單》（見附件）提供乙方所需的實驗材料； 與乙方協(xié)商確定實驗方案； 按照約定向乙方支付經(jīng)費。

　　第三條 乙方責任

　　按《技術服務項目定制單》（見附件）確認甲方提供的實驗材料； 按照雙方協(xié)商確定的方案進行項目實驗；

　　按照約定在項目完成后向甲方提供產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和生物材料。

　　第四條 項目收費

　　本次技術服務總費用為 元（人民幣 元整）。 具體收費項目及付款方式見附件《技術服務項目定制單》。 乙方財務信息： 開戶銀行： 帳號：

　　第五條 質量保證

　　乙方承諾所提供的.實驗數(shù)據(jù)和產(chǎn)品是真實和可靠的。 技術服務完畢后，甲方如對乙方提供的實驗數(shù)據(jù)或產(chǎn)品質量存有異議，請在收到實驗結果后10天內向乙方提出。在上述規(guī)定的期限內，乙方將積極配合甲方對原始實驗數(shù)據(jù)的復核；如果超過上述規(guī)定期限，乙方將不對原始數(shù)據(jù)的復核承擔責任和義務，但仍然會與客戶溝通，并解答相關問題。

　　第六條 服務周期

　　乙方收到項目所需所有材料和預付款后開始技術服務并承諾在雙方約定的時間內完成實驗（詳見附件《技術服務項目定制單》）。如因客觀原因使實驗不能順利進行（如甲方提供延。

　　第七條 保密責任

　　乙方對甲方項目數(shù)據(jù)及生物材料負有保密責任；甲方對乙方采用技術路線、收費標準負有保密責任。

　　第八條 違約責任和爭議的解決辦法

　　本合同在執(zhí)行過程中，雙方應嚴格遵守，如發(fā)生爭議，應本著友好協(xié)商的原則解決。協(xié)商無效，則由法律部門裁決。

　　本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。經(jīng)蓋章后的傳真件也具有同等法律效力。合同自雙方簽字蓋章之日生效。 第9條 附件

　　雙方簽字確認的以下附件內容與本合同具有同等效力。 附件：技術服務項目定制單

　　甲方 （單位蓋章或負責人簽名） ：

　　乙方（單位蓋章）：

　　日期：年 月 日

　　日期：年 月 日

技術服務合同4

　　甲方（委托人）的基本信息

　　企業(yè)名稱：

　　法定代表人：

　　主要負責人：

　　注冊地址：

　　通訊地址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方（受托人）的基本信息：

　　姓名：

　　有效證件號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　住址：

　　甲、乙雙方本著互利互惠的原則，就甲方委托乙方的技術服務問題，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關技術合同的規(guī)定及其他相關法律法規(guī)的規(guī)定，同意就以下條款訂立本合同，共同信守執(zhí)行。

　　第一條 技術服務名稱、內容、方式和要求

　　1、甲方需要就 技術項目委托乙方提供技術服務。

　　2、甲方委托乙方提供的技術服務內容包括以下方面：

　　3、本合同約定的技術服務采用以下方式實現(xiàn)：

　　4、本合同約定的技術服務應達到標準水平為：

　　第二條 合同履行期限、地點

　　1、甲方協(xié)作事項應在 日內完成；乙方應在本合同生效后 日內完成技術服務項目。

　　2、甲乙雙方約定合同履行地點為 。

　　第三條 甲方的主要義務

　　1、為了使乙方順利開展服務工作，在合同生效 日后甲方向乙方提供有關技術背景及有關技術數(shù)據(jù)、原始設計文件、樣品材料等資料。

　　2、甲方向乙方提供工作場所及交通、食宿等必要的工作條件。

　　3、甲方根據(jù)乙方要求及時補充說明有關情況，追加、修補有關資料、數(shù)據(jù)。

　　4、依據(jù)本合同規(guī)定向乙方支付約定的技術服務費用。

　　第四條 乙方的主要義務

　　1、認真制訂和實施技術服務的計劃，按合同預定期限交付技術服務項目成果。

　　2、在甲方需要時，乙方有義務告知技術服務項目的實施進度和現(xiàn)狀，并提供階段性匯報，雙方約定的匯報方式如下：

　　3、乙方發(fā)現(xiàn)甲方提供的技術資料、數(shù)據(jù)、樣品、材料或者工作條件不符合合同約定時，應及時通知委托人。

　　4、乙方在按照甲方要求提供技術服務過程中，應嚴格遵守所在地法律以及甲方有關制度。

　　5、保存確切系統(tǒng)的技術服務檔案和賬目，確保費用開支的正當、合理。

　　第五條 技術服務費用支付

　　1、技術服務費總額為： 元人民幣（大寫： ），包括以下事項：

　�。ㄒ唬┓�務事項 ，具體金額 元人民幣（大寫： ）。

　　2、技術服務費由甲方分期支付給乙方。

　　具體支付方式和時間如下：

　　第（一）期，分期支付形式 ，分期支付金額 元人民幣（大寫： ），分期支付時間 。

　　3、乙方收款銀行賬號：

　　收款人：

　　開戶行：

　　賬 號：

　　第六條 保密條款

　　1、甲方向乙方提供的技術資料、數(shù)據(jù)，乙方負有保密的義務。未經(jīng)甲方允許，乙方不得引用、發(fā)表和向第三者提供。

　　2、乙方在提供服務過程中，對所獲知的甲方機密信息及重大業(yè)務事項負有保密義務。

　　3、保密義務同樣適用于有關未經(jīng)注冊或未被授予專利權的發(fā)明文件和信息。

　　4、除以上保密事項，甲方有權根據(jù)技術服務項目實施情況和外界環(huán)境的變化，更新、修正保密條款。

　　5、乙方有違反本協(xié)議的情形，無論故意與過失，應當立即停止侵害，并在第一時間采取一切必要措施防止保密信息的擴散，盡最大可能消除影響。 同時乙方需承擔違約責任并向甲方支付違約金，違約金的`具體數(shù)額由雙方協(xié)商確定。

　　6、不論合同是否變更、解除或終止，本合同中的保密條款不受限制而繼續(xù)有效，甲乙雙方繼續(xù)承擔約定的保密義務。

　　第七條 驗收標準及方式

　　1、甲乙雙方本著科學、公正、實事求是的原則，嚴格按照本合同約定的服務內容和要求進行驗收，由甲方出具驗收證明。具體驗收標準為：

　　2、甲方根據(jù)技術服務項目的實際情況，采用 的驗收方式進行驗收。

　　3、經(jīng)甲方驗收，乙方最終提供的服務與合同約定有差異的，在 日期限內由乙方進行調整。

　　第八條 技術成果歸屬

　　1、在本合同有效期內，甲方利用乙方提交的技術服務工作成果所完成的新的技術成果，歸（甲方/雙方）所有。

　　2、在本合同有效期內，乙方利用甲方提交的技術資料和工作條件所完成的新的技術成果，歸（乙方/雙方）所有。

　　第九條 合同中止及違約責任

　　1、甲、乙一方單方面中止或暫停合同，必須提前 日書面通知對方。因沒有提前通知而造成的損失，由違約方承擔責任并按照以下標準支付違約金： 。

　　2、雙方確定，按以下約定承擔各自的違約責任：

　�。ㄒ唬�（甲方/乙方/任一方）違反合同約定，應當承擔 的違約責任。

　　第十條 合同解除

　　雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能，可以解除本合同：

　�。�1） 發(fā)生不可抗力。

　　第十一條 爭議解決

　　因履行本合同所發(fā)生的或與本合同有關的一切爭議、糾紛，雙方應協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方可依法直接向有管轄權的人民法院起訴。

　　第十二條 附則

　　1、本合同未盡事宜，雙方應首先友好協(xié)商解決。

　　2、與履行本合同有關的其他文件，經(jīng)雙方協(xié)商同意后，為本合同的組成部分，具有法律效力。

　　3、本合同自雙方當事人簽字蓋章之日起生效。

　　4、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方蓋章：

　　授權代表：

　　簽約日期：

　　乙方簽名：

　　簽約日期：合同編號:________

技術服務合同5

　　委托方(甲方)：______

　　服務方(乙方)：______

　　中介方：______

　　合同登記機關：______

　　簽訂日期：______年______月______日

　　一、項目名稱：

　　二、有效期限：

　　自______年______月______日至______年______月______日止。

　　三、服務的內容、方式和要求：

　　四、委托方應提供的工作條件和協(xié)作事項：

　　五、履行合同的`期限、地點和方式：

　　六、驗收標準和方法：

　　七、報酬及支付方式：

　　八、違約責任：

　　九、爭議的解決辦法：

　　十、本合同一式______份。

　　其中委托方______份，服務方______份，中介方______份，鑒證單位______份，公證單位______份，承接方所在地技術市場管理機構______份(其中1份報______技術市場管理辦公室)。

　　甲方(公章)：______

　　乙方(公章)：______

　　法定代表人(簽字)：______

　　法定代表人(簽字)：______

　　______年____月____日

　　______年____月____日

技術服務合同6

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　鑒于甲方擁有____________技術，鑒于乙方對甲方________技術的了解，愿意實施甲方的技術及專有技術，并且具備實施該這些技術的物質條件、法人資格和必要的資金，雙方經(jīng)過充分協(xié)商，本著平等自愿、互利有償和誠實信用的原則簽訂本合同，共同遵照履行。

　　1、甲方所提供技術的內容、要求和工業(yè)化開發(fā)程度：__________技術，根據(jù)甲、乙雙方簽訂的銷售合同要求來實施，在小試生產(chǎn)的技術成果。

　　2、技術指導的內容：基本標準上的技術協(xié)調及產(chǎn)品技術服務。

　　3、技術指導的人員由甲方派出，差旅費、咨詢服務費有乙方承擔，具體費用標準，甲乙雙方另行訂立協(xié)議進一步明確。

　　4、提交期限、地點和方式

　�。�1）如雙方未約定履行期限，甲方可以隨時履行，乙方也可以隨時要求對方履行但應給對方必要的準備時間。

　�。�2）可以在乙方所在地履行。

　　（3）以的結構設計、新品開發(fā)測試分析，利用甲方擁有的`技術和經(jīng)驗等方式來完成。

　　5、驗收的標準和方法：按照產(chǎn)品質量及服務

　　6、合作方式：甲方按照本協(xié)議約定提供符合要求的技術以及相關的技術咨詢服務。

　　7、后續(xù)改進的提供與分享：甲、乙方商定在生產(chǎn)過程中對現(xiàn)有技術的改良或革新以及由此技術而得到的其他技術，所有權仍然歸甲方所有，但乙方在合作期限內有權免費繼續(xù)使用。

　　8、其他約定：甲方在與乙方就該技術進行合作時，并不限制甲方和其他有條件實施該技術的企業(yè)或個人進行合作。

　　9、違約責任：乙方如果未經(jīng)過甲方同意泄露甲方產(chǎn)品技術等信息，要支付______違約金。

　　10、爭議的解決辦法：甲乙雙方就本協(xié)議所產(chǎn)生的任何爭議都應該進行友好協(xié)商，協(xié)商解決不成的一致同意提交________仲裁委員會進行仲裁。

　　11、本協(xié)議自雙方簽章之日起即具有法律效力，一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　12、本協(xié)議未盡事宜，雙方可進一步協(xié)商后訂立補充協(xié)議或變更本協(xié)議內容，補充協(xié)議或變更內容與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　簽章：__________________簽章：__________________

　　簽約日期：______年______月______日

技術服務合同7

　　甲方：____________乙方：____________

　　負責人：__________負責人：__________

　　電話：____________電話：____________

　　甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，本著平等、自愿、互惠互利的原則，現(xiàn)就乙方向甲方提供有關電子政務系統(tǒng)的技術支持和數(shù)據(jù)保存等服務，達成如下協(xié)議：

　　一、服務基本情況

　　1、服務內容：_____________；

　　2、服務項目：_____________；

　　3、服務方式：_____________；

　　4、服務要求：_____________。

　　二、甲方的權利義務

　　1、甲方應在本協(xié)議簽署后_____日內向乙方支付_____元/年的技術服務費。

　　2、甲方使用乙方提供的加工貿(mào)易申報系統(tǒng)，以電子數(shù)據(jù)的形式向加工貿(mào)易審批部門申報加工貿(mào)易合同。

　　3、甲方應確保計算機系統(tǒng)和ie瀏覽器能正常工作，自行解決網(wǎng)絡接入問題。

　　4、甲方應指定專人（該人員應具備一定的加工貿(mào)易業(yè)務知識）負責系統(tǒng)的操作，甲方指定人員發(fā)生變動時，應及時通知乙方。指定聯(lián)系人：__________電話：__________傳真：__________信箱：_____

　　5、甲方在遇到技術問題時，應及時跟乙方聯(lián)系，如實向乙方描述故障現(xiàn)象，積極協(xié)助乙方解決問題。

　　6、甲方如需乙方提供上門技術服務，應及時跟乙方聯(lián)系，乙方會按照標準的上門服務收費標準收取一定的`費用。

　　三、乙方的權利義務

　　1、乙方向甲方提供加工貿(mào)易ca證書的使用培訓。

　　2、乙方向甲方提供加工貿(mào)易系統(tǒng)的技術支持，但不包括對甲方計算機的維護和提供加工貿(mào)易業(yè)務咨詢，不對甲方合同數(shù)據(jù)的正確性以及能否通過審批承擔責任。技術支持電話為：_____傳真：_____信箱：_______________

　　3、乙方的服務時間為正常工作日的8：30—17：30，休息時間和法定節(jié)假日不提供相關的技術服務。

　　4、乙方提供的技術服務形式是用戶的電話咨詢或來訪培訓，不包括上門服務（vip會員除外）。

　　5、在發(fā)生網(wǎng)絡故障等非乙方原因造成系統(tǒng)無法使用時（如internet接入問題等），乙方不承擔相關責任。

　　6、乙方應當準確記錄甲方傳輸電子數(shù)據(jù)的過程和時間，保證所存儲的數(shù)據(jù)不被人為更改和滅失。電子數(shù)據(jù)的保存期限為__年。

　　7、乙方應采取國際上通行的網(wǎng)絡安全措施，保證存儲在系統(tǒng)內的電子數(shù)據(jù)的安全、真實、完整，不得對電子數(shù)據(jù)進行刪除、修改、篡改等。

　　8、因加工貿(mào)易審批部門的原因造成的后果，乙方不承擔相關責任。

　　9、乙方應保守甲方的工作秘密，未經(jīng)授權或許可，不得對外提供其存儲的電子數(shù)據(jù)。

　　四、服務期限

　　甲乙雙方約定該技術服務期限為_____年，從雙方簽定之日開始計算，具體時間為從_____年_____月_____日起到__________年_____月_____日止。協(xié)議期滿，雙方可協(xié)商是否續(xù)約，如要續(xù)約，應重新簽訂協(xié)議。

　　五、服務費用及付款方式

　　1、本協(xié)議服務總金額為人民幣￥______元整（大寫人民幣____________元整）。費用甲方每月______日按月支付給乙方，12個月后根據(jù)具體情況再進行調整。

　　2、付款方式：人民幣現(xiàn)金結款/支付寶轉賬/微信支付/銀行轉賬。

　　六、合同解除、終止及違約責任

　　1、在本合同有效期內，如果甲方單方面提出終止或解除合同，應提前一個月以書名形式告知乙方，乙方應配合甲方完成相關交接工作。甲方已支付費用不予退還，由于甲方單方面終止或解除合同造成的一切損失由甲方獨自承擔。

　　2、甲方如不按時向乙方支付合同中約定的所需費用，乙方有權終止對甲方所提供的技術服務，因甲方不按時支付所需費用所造成的一切損失，甲方承擔全部責任。

　　3、由于乙方自身原因造成甲方經(jīng)濟損失的，乙方應對甲方進行適當賠償，最高賠償額不超過甲方已向乙方款項總額的20%。

　　4、對因不可抗力（包括但不限于如地震、洪水等自然災害，戰(zhàn)爭等）、政府行為及其他乙方不能控制或避免的原因致使本協(xié)議部分或全部不能履行，雙方均不承擔違約責任。

　　七、保密約定

　　甲乙雙方對在本合同履行過程中以任何方式獲知的另一方商業(yè)秘密或技術及經(jīng)營信息均負有保密責任，不得向任何其它第三方透露或泄露。我國現(xiàn)行法律法規(guī)及政策中另有規(guī)定或經(jīng)另一方面書面同意的除外。

　　八、爭議糾紛解決

　　在履行本協(xié)議的過程中如出現(xiàn)糾紛或爭議，雙方當事人應以調解和解的方式解決。如協(xié)商未成，雙方當事人同意向乙方所在地當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

　　九、其他約定

　　1、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　2、本協(xié)議由甲乙雙方簽字蓋章生效，并在合同約定的全部事項完成之前有效。

　　3、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：___________________________

　　乙方：___________________________

　　法定代表人簽字：_________________

　　法定代表人簽字：_________________

　　_________年_________月_________日

　　_________年_________月_________日

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