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公立醫院公益性產出提升路徑分析論文
一、問題的提出
隨著新醫改的持續推進，其階段性的效果已初步顯現，但是并沒有從根本上緩解“看病難、看病貴”問題。據國家衛計委統計數據顯示:目前群眾個人支出的醫療費用絕對數不斷上升，2009年為6 571.16億元，2010年上升至7 051.29億元，2011年達到8 465.28億元。當前群眾反應強烈的“看病難、看病貴”問題主要體現在公立醫院，公立醫院是我國衛生醫療服務體系的主要載體，承擔著城鄉居民醫療服務的主要供給責任，是公益性服務的主要產出者。公立醫院改革是“十二五”規劃中深化醫改的重要任務，完善與市場機制和社會需求相適應的醫療服務體系和管理機制，促使公立醫院承擔應有的社會責任是新醫改的核心價值體現。提升公立醫院的公益性，盡可能增加社會福利也是新醫改的重點和難點。2012年全國300多個試點縣先行拉開改革序幕，2014年擴大到1 000個縣，中央關于公立醫院改革的總體部署是在以提升公立醫院公益性的前提下，以縣級公立醫院為切入點逐步展開，以切實減少群眾醫藥負擔為基本原則，逐步取消公立醫院“以藥補醫”機制，醫院收入的減少依靠醫療服務技術價格水平的調整和加大政府投入等途徑加以補償。當前我國縣級公立醫院的醫藥銷售收入占醫院總收入的50%一60%，有些基層醫療機構藥品銷售收入占70%以上，而我國目前政府對公立醫院的財政投入一般在10%以下，取消藥品加成后巨大的經費缺口短期內依靠加大政府投入來彌補是不現實的。基于我國財政投入嚴重不足、取消“以藥補醫”運營機制背景下提升公立醫院公益性的困境分析，只能開辟新的醫院治理和運營模式提升資源配置效率和組織運轉效率，在宏觀層面注重公立醫院改革中的醫療資源的綜合配置、在微觀公立醫院運營層面注重組織的運營效率和技術效率的提升，效率的提升意味著成本的降低和產出的增加，進而實現公立醫院的公益性產出增加。
通過文獻回顧發現，在“公益性”內涵的研究方面，Brown認為政府提供的就是公益，市場提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根據周綠林等(2011)對國內衛生事業公益性的研究述評，主要可以歸納為表現形式、淡化原因和實現路徑等三個領域，他們認為“公益”與“福利”只是服務提供水平和公平程度存在的差異，二者本質應該是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作為整個社會邁向福利理想社會的一個過渡階段，其最終目標是達到社會福利可實現的最高層次。陳文玲、易利華(2011)認為群眾希望從公立醫院得到盡可能好的服務，盡可能少的費用，所以“費用合理、服務適宜”是公立醫院公益性的最佳體現。其還闡述了堅持公立醫院的公益性質，要求公立醫院在確定和組織提供醫療服務時，必須堅決強調社會效益放在首位。邱鴻鐘(2011)認為公立醫院改革實現公益性的原則與堅持非盈利原則是內在一致的，必須把握好贏利的關鍵口。醫院可以提供純公益性衛生服務產品、準公益性衛生產品和半公益性衛生產品，還可以提供私人產品和混合產品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金(2010)認為公立醫院公益性淡化的主要原因是市場化推進歷程中的政府投入的不足、醫療機構的逐利性現象嚴重、公益性經營理念淡薄、組織發展的定位缺乏科學性等。袁紅梅、何克春(2013)研究指出公立醫院經費投入補償機制不合理和財政投入占醫院收入比例過低給醫院經營帶來了嚴重壓力，進而導致公益性難以體現。李玲、江宇(2009)指出在政府投入不足和監管考核不力的雙重作用下，公立醫院形成了自我盈利、自我發展的道路，藥品更大的盈利空間、大處方和過度檢查現象凸顯公立醫院內部也長期形成了違背公益性的運行機制。古長青(2009)等學者都提到了市場化進程中的政府的財政投入的不足是影響公立醫院公益性弱化的重要原因。
綜上，國內外學者對醫療機構公益性的研究現狀，對公益性科學內涵的界定比較模糊。筆者認為衛生服務的公益性體現在人們消費醫療服務時支付的成本應該是低于市場價格，也就是西方經濟學所言的消費者對消費者剩余的感知，這種感知也體現在公益性產出與需求的匹配度上。從研究視角方面，大多文獻是對公立醫院公益性弱化的主要原因歸結為政府的財政投入的不足，而嚴重忽視了其他一些關鍵因素引發的公益性弱化。再者加大對醫療衛生領域公共財政投入不是一蹦而就的事情，需要高度發達的經濟水平為支撐，鑒于我國經濟實力的現實背景，對公共醫療領域的投資比例從8%提升到50%以上需要相當漫長的過程。因此現階段探討財政投入不足以外的成因有一定的現實價值。
二、新公共管理理論視角下公立醫院公益性弱化的成因分析
(一)新公共管理理論的的研究概述
新公共管理理論是20世紀80年代興盛于西方國家的一種公共管理理論和新的管理模式。Michael Barzelay認為摒棄傳統官僚制的時代已具備條件，公共管理由重視“效率”轉而重視服務質量和顧客滿意度，由自上而下的控制轉向爭取成員的認同和爭取對組織使命和工作績效的認同;Alex Faickney Osborn和TedGaebler在《改革與政府》中將“新公共管理”看作是單一的模式概念，是重塑政府的理論。新公共管理理論旨在提高政府的公共管理水平及公共服務質量，重視政府的管理績效和公共產品的產出。新公共管理論的主要內容包括以下幾個方面:第一，政府的角色定位是公共事務管理中的“掌舵者”，而非“劃槳者”。政府應該從管理繁瑣事務中解脫出來，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理論”所描述的政府應該縮小管轄的空間范圍，其管理內容應該是提供那些市場做不了也做不好的服務，即提供具有非排他性的公共產品和服務。注重政府組織的運營效率，簡政放權。第二，注重用現代企業化管理方式取代傳統的行政官僚管理模式，新公共管理理論認為各個公共服務部門應采用私人部門先進的管理方式、技術和方法，注重提供服務的質量管理和績效管理。第三，注重對投入產出效率的追求。新公共管理理論在追求效率方面注重實施明確的績效目標控制、管理活動的投入和產出、確定明確的組織和個人目標，并根據績效目標的完成狀況進行客觀測度和評價;第四，注重引入市場競爭機制，主張在行政管理領域中引入市場競爭機制，讓更多的私人部門參與公共服務提供的競爭，不僅可以提高組織的運營效率，關鍵是提高公共服務供給的質量，實現成本的節約，競爭性的生存環境能夠迫使壟斷部門對顧客的變化做出迅速反應。第五，注重顧客滿意度提升的全新價值理念。新公共管理理論關注政府項目實施的有效性，行政權力、行政行為和行政文化等從屬于服務與顧客滿意度的目標導向，視政府為高度責任感的企業家，公民是其尊貴的顧客，由顧客驅動型的政府能夠提供多樣化、高質量且符和顧客需求的公共服務。
(二)新公共管理理論下公立醫院公益性弱化的成因分析
1.政府“管辦不分”的治理機制背離了公益性。根據新公共管理理論的觀點，政府的角色應該是“掌舵者”而不是“劃槳者”，應該從繁雜的公立醫院運營管理中解脫出來。“管辦分開”的出發點是把履行醫療行業監管職能和公立醫院的出資人職能機構分開，即把監管和公立醫院運營的利益鏈切斷。但是目前政府對公立醫院的治理產權關系不清晰，缺乏對公立醫院管理者的有效的激勵約束，監管效率低下導致了公立醫院的公益性弱化。國務院醫改辦調研組(02013)發現:目前存在對公立醫院的定位、如何體現公益性以及政府應該負擔的責任等認識不清的現狀。政府對公共服務的提供存在監管的越位和缺位，隨著醫改的推進逐步重視對醫療服務的投入，但是對公共服務(公益性)產出的測度和評價不夠。例如現階段縣級以下的基層公立醫療機構實施的零加價率的基本藥物制度，其旨在解決目前藥費支出過高以及過度用藥的嚴重問題，本是一項較好的促進公益性產出的制度設計，但執行上卻大打折扣。據朱恒鵬的研究指出:基層醫療機構通常采取和藥店合營、非基本藥物替代基本藥物等人為因素減少零差價藥品的供應量，誘導患者到合營藥店買藥，維持醫療機構的收益;大型公立醫療機構的基本藥物使用比例也存在不達標。管辦不分的體制弊端嚴重制約了政府的監管效率，進而影響了公立醫院的公益性產出。
2.公立醫院的醫療服務市場缺乏市場競爭機制。新公共管理理論注重提供公共服務時引入競爭機制，通過私人部門與公共部門的合理競爭促進公益性的產出。目前我國公立醫院具有行政壟斷性，公立醫院憑借資源技術、政策和規模優勢壟斷著醫療服務市場。公益性作為一種公共產品和醫療機構的所有權性質沒有必然聯系，公立醫院和私營醫院都可以生產“公益性產品”。截至2009年底，我國公立醫院15 724家，約占醫院總數的77.5%;就診人數高達18.36億，占醫院總就診人數95.5%;住院人數8 125萬余，約占總住院人次95.7%。當前公益性醫療服務市場缺乏必要的競爭性，導致醫療衛生領域資源配置效率低下，同時醫療機構組織的運轉效率也比較低。較低效率的醫療服務市場必然導致較高的運營成本，公立醫院出于自身發展利益的考慮必然減少公益性產出。
3.公立醫院低效率的行政管理模式。新公共管理理論重視用企業化和私人部門先進的管理方法、技術、手段來替代傳統的行政管理模式管理公共部門，重視構建有效的激勵約束機制、重視投入產出的效率測度和評估。目前我國公立醫院的管理機制和運營機制存在嚴重的管辦不分和政事不分、營利性和非營利性不分的體制性弊端。公立醫院內部管理和運營采取傳統的行政管理模式，不重視現代化的企業管理范式，忽視管理機制創新、信息化技術的應用，缺乏靈活的激勵約束機制。有效率的激勵約束機制可通過人力資本的產出效率來提升組織的運轉效率和資源的配置效率，進而實現交易成本的節約，促進其公益性的產出。另外是忽視公益性投入產出的效率，目前我國公立醫院沒有明確的公益性績效考核指標，對績效目標的測度和評價嚴重滯后，公立醫院的藥品價格、大型設備的檢查費用一般都高于連鎖藥店和民營醫院。政府注重公益性投入但卻不關注醫院的公益性產出。公立醫院較高的運營成本和管理成本，較低的的組織運營效率和資源配置效率直接影響著公益性的產出。
4.公益性產出的顧客導向性不強。公益性弱化也表現在公共服務供需不匹配。公民是享受公共服務的“顧客”，公共部門工作的開展應該以顧客需求為導向，注重對公共服務的評價，以顧客參與為主體，保證公共服務的提供機制符合顧客的偏好，才能產出高效的公共服務。目前我國公立醫院較高的診療時間成本、經濟成本、虛高的藥品價格和較低的醫療服務質量，導致醫患關系日趨緊張，公立醫院發展的趨利性越來越強。鐘南山(2014)指出，向人民群眾提供基本醫療服務是公立醫院的核心任務。然而，近來出現的惡性醫患事件，主要集中在大型公立醫院的門、急診中，這與公立醫院背離公益性有直接關系。關于顧客(患都滿意度的研究，劉雯薇等(2013)對北京市公立醫院隨即抽取400名門診患者滿意度調查發現:患者對就診成本(時間成本和費用成本)滿意度較低，說明公立醫院提供公共服務不是以患者的需求為導向，沒有彰顯公立醫院的公益性產出的社會責任
三、基于新公共管理的公立醫院公益性提升路徑建議
根據上述新公共管理理論的核心思想以及公立醫院公益性產出弱化的成因分析，構建公立醫院公益性提升的框架模型
(一)掌舵型的高效政府治理
德魯克在其著作《不連續的時代》闡述到:“任何想要把治理和實干大規模聯系起來的做法只會嚴重消弱決策能力。任何想要決策機構去親自實干的做法也意味著干蠢事”。因此政府在公立醫院的改革中必須對自身職能有準確的定位。第一，應該明確公立醫院治理關系，管辦必須分開，明確政府和醫院之間的授權關系，厘清政府與公立醫院的利益關系，逐步完善公立醫院的法人治理結構，建立政府與醫院的互動治理模式。作為企業家角色的政府，應該盡快實施官僚式政府向顧客驅動型政府轉型，把公共衛生資源從生產效率較低的地方轉移到效率較高的地方，促進公立醫療機構提供多樣化、高質量、高公益性且符合群眾需求的公共服務。第二，打造高效率監管的政府。政府既應該注重公立醫院的財政投入，也應該注重公立醫院的公益性產出測度和評價。因此政府在新一輪的醫改中應注重監管各級公立醫療機構基本藥物制度執行，建立健全公立醫療機構公益性產出的評價指標體系(重點體現在費用控制、服務質量、覆蓋人群等公益性指標)，科學客觀地評價公益性產出，注重公益性的投入和產出效率，醫院的財政投入應與公益性產出量掛鉤。第三，通過正式和非正式制度安排來約束和規范政府行為，使政府行為的目的不偏離公共利益代表的軌道。
(二)在公益性服務市場中引入競爭機制
部分公共服務走向市場化引入競爭機制是不可逆轉的趨勢，政府應該合理利用民間資源整合社會力量，在公共服務供給方面引入私人部門和公共部門的有效競爭機制。因此政府首先應該重視從財政投入、稅收和融資、醫療政策扶植民營醫院和社會醫院的發展，形成與公立醫院公益性產出的有效競爭格局，讓私人部門參與提供公共產品和服務從而實現政府公共部門職能的管理模式，科學客觀評價各種所有制性質醫療機構的公益性產出效果。其次逐步推進完善公立醫院法人治理結構改革，實現公立醫院向社會醫院轉型，同時也適當減少了公立醫院的數量。
(三)公立醫院改革中引進企業化管理模式
公立醫院的企業化管理模式應該抓好以下三個方面:第一是以公益性產出為核心，優化醫院的激勵約束機制。從醫院運行機制上徹底革除以業務科室和病區為單位的成本利益單獨核算機制，以公益性為出發點建立醫院的內部考核和激勵約束制度，建立符合醫務勞動特點和規律的薪酬制度、績效考核與激勵分配機制，切實解決好醫務人員的福利待遇問題。第二是創新管理機制，降低醫院運營成本。積極推行公立醫院物流延伸服務，極大促進了醫藥藥品管理的改革，促進了醫院管理的智能化和信息化水平，在降低院內物流成本的同時為醫院和患者提供了增值服務，使醫藥流通企業與醫院建立新型的戰略合作伙伴關系。從北京天壇醫院實施的物流延伸服務的案例中可看到改革的效果。第三是強化公立醫院的信息化管理。信息有效傳遞擴散是現代政府重要的政策工具，政府應該對醫院的信息化水平建設給予持續的財政投入和政策支持，健全的醫療信息系統應該包含患者電子病歷、經濟狀況、醫保賬戶、醫療費用明細、政府監管等信息平臺的兼容，不僅可以提高對公益性產出的監管效率，而且這種信息披露機制對于解決醫患信息不對稱、鼓勵醫院不斷提高服務水準并降低費用，發揮著不可替代的作用
(四)顧客導向性的公益性服務
目前公立醫院改革的關鍵是由趨利性導向向顧客服務導向轉型。第一是公益性服務的供給與患者的需求匹配。目前一些大型公立醫院注重患者的醫療環境消費和醫療技術消費，雖然新農合和醫療保險的覆蓋率不斷擴大，但是對于處于經濟弱勢地位的患者不關注醫療環境的消費，而是關注診療成本，關注自身福利的最大化，對較高層次公共服務的認知能力有限。因此，在今后公立醫院改革中應注重顧客導向性的服務供給，學習新加坡公立醫院病床分級制度與差異化財政補助的成功經驗，在不擴大財政補貼的基礎上利用交叉補貼的原理滿足了不同收入層次患者的需求，保證公共服務的供給機制符合顧客的偏好，自然對公益性產出的感知度上升。第二是提升公共服務意識，緩解醫患關系。李斌(2014)指出醫生要講醫德，提高服務質量和水平，同時深化醫改，創新體制機制，維護好醫療秩序，確保醫患雙方的合法權益�？梢娞嵘卜⻊找庾R也是構建醫患和諧關系重要組成部分。因此下一階段的醫改中應注重醫生公共服務意識的價值觀塑造、倡導公立醫院積極履行社會責任、培育以“救死扶傷”為己任的醫院文化。
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