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社保怎么報銷醫藥費
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社保怎么報銷醫藥費【1】
一、用人單位和職工按規定參加基本醫療保險并按時繳費的，職工從繳費次月起開始享受基本醫療保險相應待遇。
二、基本醫療保險的用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和標準以及相應的管理辦法，按國家、省、市的有關規定執行。
三、基本醫療保險基金只負責支付符合本市基本醫療保險規定的用藥、診療、醫療服務設施范圍和標準的醫療費用。
四、普通門(急)診醫療費用：由個人賬戶資金支付，個人賬戶資金用完后，由個人以現金支付。
五、住院醫療費用：基本醫療保險統籌基金支付住院費用設定有起付線(統籌基金起付標準)、共付段(起付線以上、封頂線以下部分的醫療費)、封頂線(統籌基金最高支付限額)、重大疾病補助。
1、起付線(統籌基金標準)：起付標準以下的醫療費用由個人的賬戶或現金支付。
起付標準以本市上年度職工平均工資(2000年度為18972元)為基數，根據醫院等級確定為：
|
醫院等級 |
起付標準 |
|
|
在職職工 |
退休職工 |
|
|
一級醫院 |
4%（759元） |
2.8%（531元） |
|
二級醫院 |
6%（1138元） |
4.2%（797元） |
|
三級醫院 |
10%（1897元） |
7%（1328元） |
2、住院醫療費用的支付。
每次住院的醫療費用，不超過統籌基金起付標準的，由個人帳戶支付或個人自付。
(1)支付比例。
起付標準以上統籌基金最高支付限額以內所對應的住院醫療費用，按以下比例分別支付：
|
醫院等級 |
在職職工 |
退休職工 |
||
|
統籌基金支付 |
個人支付 |
統籌基金支付 |
個人支付 |
|
|
一級醫院 |
90% |
10% |
93% |
7% |
|
二級醫院 |
85% |
15% |
89.5% |
10.5% |
|
三級醫院 |
80% |
20% |
86% |
14% |
(2)封頂線(統籌基金最高支付限額):按年度累計為上年度本市職工平均工資的4倍，2001年度為75888元。
(3)超過統籌基金最高支付限額所對應的醫療費用，可以通過重大疾病醫療補助、公務員醫療補助、商業醫療保險、職工互助醫療保險以及社會醫療救助等途徑解決。
六、門診醫療費用的支付
(1)門診普通疾病的醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶用完后由個人自付。
(2)門診特定項目醫療費用的支付按年度累計，個人負擔不超過起付標準的，由個人帳戶支付或個人自付。
① 統籌基金的起付標準：按年度累計，以上年度市職工平均工資為基數，在職職工為10%，退休人員為7%。
② 統籌基金的支付比例：起付標準以上，統籌基金最高支付限額以內所對應的醫療費用，由統籌基金按住院的同等比例支付。
③ 統籌基金的最高支付限額，與住院醫療費合并計算按住院的同等標準執行。
(3)門診特定項目的范圍：
①因病情需要，在二、三級定點醫院急診觀察室留院觀察進行的醫療;
②因病情需要，在一級定點醫院或基層醫療機構開設的家庭病床進行的醫療;
③因惡性腫瘤或尿毒癥，在認可的定點醫療機構進行門診化學治療、放射治療或透析治療;
④經批準在認可的定點醫療機構進行腎移植手術后，繼續在門診進行的抗排異治療。
門診特定項目的范圍，可視統籌基金的支付能力和職工的基本醫療需求作適當調整。
七、凡屬下列情形就醫所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付：
(1) 自殺、自殘的(精神病除外);
(2) 斗毆、酗酒、吸毒及違法亂紀所致傷病的;
(3) 交通事故、意外事故、醫療事故等明確他方責任的;
(4) 未經批準在非定點醫療機構就醫或在非定點零售藥店購藥的;
(5) 按規定不予支付的其他情形。
八、重大疾病醫療補助：
超過封頂線(統籌基金最高支付限額)的住院、門診特定項目的醫療費用，由重大疾病醫療補助分段按以下比例支付：
重大疾病醫療補助支付費用 重大疾病醫療補助金支付比例 個人支付比例
|
重大疾病醫療補助支付費用 |
重大疾病醫療補助金支付比例 |
個人支付比例 |
|
0 至 10萬元 |
90% |
10% |
|
10萬元以上 至 15 萬元 |
95% |
5% |
重大疾病醫療補助金最高支付限額為15萬元。
九、 補充醫療保險待遇
(一)住院補充保險
參保人員患病住院，統籌基金與個人共同支付范圍內的住院基本醫療費用中個人支付的部分，補充醫療保險按70%給付。
年內患病第二次住院，除享受第一款待遇外，基本醫療保險起付標準以下的費用，補充醫療保險按25%給付;年內第三次及以上住院的，除享受第一款待遇外，基本醫療起付標準以下的費用，補充醫療保險按50%給付。
(二)門診慢性病補充保險
參保人員患補充醫療保險范圍的大額費用慢性疾病，在門診就醫時，個人帳戶支付或個人自付的醫療費用，全年累計超過上年度市職工平均工資10%以上、2.5倍以下的部分，由補充醫療保險按70%給付。
(三)門診特定項目補充保險
在基本醫療保險門診特定項目的醫療費用中，參保人員自付部分，補充醫療保險按70%給付。
(四) 基本醫療個人帳戶補充保險
參保單位繳費該項目的基金全部劃入其參保人員的個人帳戶。
社保醫療費如何報銷【2】
一、工傷醫療費報
職工在工傷認定后，其發生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件(包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。
加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價)、有效報銷單據(有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章)，由單位到醫保經辦機構(審核一部)申請報銷。
二、舊傷復發、康復治療核
工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構(審核一部)核準后到協議醫療機構就醫。
對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。
三、轉診轉
工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫保經辦機構(審核一部)核準后轉到協議醫療機構以外就醫。
其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構(審核一部)申請報銷。
四、個人醫藥費用報
工傷職工報銷個人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用;經批準轉到協議醫療機構以外就醫的費用;工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療(只能在非營利性醫療機構)的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用
報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結(包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。
加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價)、有效報銷單據(有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章)，由單位到醫保經辦機構(審核一部)申請報銷。
五、輔助器具配置核準與費用結
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構(審核一部)核準后，到協議輔助器具配置機構配置
協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經辦機構(審核一部)審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備
單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構(帳戶部)核定。
八、供養親屬的待遇資格審
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構(帳戶部)進行供養親屬的待遇資格審核。
身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿;工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經常性待遇申
工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。
單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構(帳戶部)填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。
符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發給《供養親屬撫恤金核領證》。
十、經常性待遇資格年
《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》有效期為一年。
每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。
年審時需填寫《貴陽市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》到醫保經辦機構(帳戶部)蓋章確認。
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