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社保怎么報銷醫(yī)藥費
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社保怎么報銷醫(yī)藥費【1】
一、用人單位和職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時繳費的，職工從繳費次月起開始享受基本醫(yī)療保險相應待遇。
二、基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和標準以及相應的管理辦法，按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。
三、基本醫(yī)療保險基金只負責支付符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的用藥、診療、醫(yī)療服務設施范圍和標準的醫(yī)療費用。
四、普通門(急)診醫(yī)療費用：由個人賬戶資金支付，個人賬戶資金用完后，由個人以現(xiàn)金支付。
五、住院醫(yī)療費用：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用設定有起付線(統(tǒng)籌基金起付標準)、共付段(起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費)、封頂線(統(tǒng)籌基金最高支付限額)、重大疾病補助。
1、起付線(統(tǒng)籌基金標準)：起付標準以下的醫(yī)療費用由個人的賬戶或現(xiàn)金支付。
起付標準以本市上年度職工平均工資(2000年度為18972元)為基數(shù)，根據(jù)醫(yī)院等級確定為：
|
醫(yī)院等級 |
起付標準 |
|
|
在職職工 |
退休職工 |
|
|
一級醫(yī)院 |
4%（759元） |
2.8%（531元） |
|
二級醫(yī)院 |
6%（1138元） |
4.2%（797元） |
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三級醫(yī)院 |
10%（1897元） |
7%（1328元） |
2、住院醫(yī)療費用的支付。
每次住院的醫(yī)療費用，不超過統(tǒng)籌基金起付標準的，由個人帳戶支付或個人自付。
(1)支付比例。
起付標準以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對應的住院醫(yī)療費用，按以下比例分別支付：
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醫(yī)院等級 |
在職職工 |
退休職工 |
||
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統(tǒng)籌基金支付 |
個人支付 |
統(tǒng)籌基金支付 |
個人支付 |
|
|
一級醫(yī)院 |
90% |
10% |
93% |
7% |
|
二級醫(yī)院 |
85% |
15% |
89.5% |
10.5% |
|
三級醫(yī)院 |
80% |
20% |
86% |
14% |
(2)封頂線(統(tǒng)籌基金最高支付限額):按年度累計為上年度本市職工平均工資的4倍，2001年度為75888元。
(3)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額所對應的醫(yī)療費用，可以通過重大疾病醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助等途徑解決。
六、門診醫(yī)療費用的支付
(1)門診普通疾病的醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶用完后由個人自付。
(2)門診特定項目醫(yī)療費用的支付按年度累計，個人負擔不超過起付標準的，由個人帳戶支付或個人自付。
�、� 統(tǒng)籌基金的起付標準：按年度累計，以上年度市職工平均工資為基數(shù)，在職職工為10%，退休人員為7%。
�、� 統(tǒng)籌基金的支付比例：起付標準以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對應的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按住院的同等比例支付。
③ 統(tǒng)籌基金的最高支付限額，與住院醫(yī)療費合并計算按住院的同等標準執(zhí)行。
(3)門診特定項目的范圍：
�、僖虿∏樾枰�，在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進行的醫(yī)療;
②因病情需要，在一級定點醫(yī)院或基層醫(yī)療機構開設的家庭病床進行的醫(yī)療;
③因惡性腫瘤或尿毒癥，在認可的定點醫(yī)療機構進行門診化學治療、放射治療或透析治療;
�、芙�(jīng)批準在認可的定點醫(yī)療機構進行腎移植手術后，繼續(xù)在門診進行的抗排異治療。
門診特定項目的范圍，可視統(tǒng)籌基金的支付能力和職工的基本醫(yī)療需求作適當調(diào)整。
七、凡屬下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付：
(1) 自殺、自殘的(精神病除外);
(2) 斗毆、酗酒、吸毒及違法亂紀所致傷病的;
(3) 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確他方責任的;
(4) 未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或在非定點零售藥店購藥的;
(5) 按規(guī)定不予支付的其他情形。
八、重大疾病醫(yī)療補助：
超過封頂線(統(tǒng)籌基金最高支付限額)的住院、門診特定項目的醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助分段按以下比例支付：
重大疾病醫(yī)療補助支付費用 重大疾病醫(yī)療補助金支付比例 個人支付比例
|
重大疾病醫(yī)療補助支付費用 |
重大疾病醫(yī)療補助金支付比例 |
個人支付比例 |
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0 至 10萬元 |
90% |
10% |
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10萬元以上 至 15 萬元 |
95% |
5% |
重大疾病醫(yī)療補助金最高支付限額為15萬元。
九、 補充醫(yī)療保險待遇
(一)住院補充保險
參保人員患病住院，統(tǒng)籌基金與個人共同支付范圍內(nèi)的住院基本醫(yī)療費用中個人支付的部分，補充醫(yī)療保險按70%給付。
年內(nèi)患病第二次住院，除享受第一款待遇外，基本醫(yī)療保險起付標準以下的費用，補充醫(yī)療保險按25%給付;年內(nèi)第三次及以上住院的，除享受第一款待遇外，基本醫(yī)療起付標準以下的費用，補充醫(yī)療保險按50%給付。
(二)門診慢性病補充保險
參保人員患補充醫(yī)療保險范圍的大額費用慢性疾病，在門診就醫(yī)時，個人帳戶支付或個人自付的醫(yī)療費用，全年累計超過上年度市職工平均工資10%以上、2.5倍以下的部分，由補充醫(yī)療保險按70%給付。
(三)門診特定項目補充保險
在基本醫(yī)療保險門診特定項目的醫(yī)療費用中，參保人員自付部分，補充醫(yī)療保險按70%給付。
(四) 基本醫(yī)療個人帳戶補充保險
參保單位繳費該項目的基金全部劃入其參保人員的個人帳戶。
社保醫(yī)療費如何報銷【2】
一、工傷醫(yī)療費報
職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉歸情況、出院注意事項。
加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷。
二、舊傷復發(fā)、康復治療核
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。
對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。
三、轉診轉
工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)。
其轉診轉院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷。
四、個人醫(yī)藥費用報
工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷的費用;經(jīng)批準轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的費用;工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復發(fā)治療(只能在非營利性醫(yī)療機構)的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用
報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉歸情況、出院注意事項。
加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷。
五、輔助器具配置核準與費用結
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置
協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備
單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)核定。
八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。
身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。
單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)填寫《工傷保險待遇申領表》核定經(jīng)常性待遇。
符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》有效期為一年。
每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。
年審時需填寫《貴陽市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)蓋章確認。
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