仲裁申請書通用15篇
在法律不斷完善的社會中，我們會經常使用申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
仲裁申請書1
致____________________仲裁委員會：
申請人：____________________辦事處
地址：________________________區____路____號
負責人：________________________
被申請人：____________________進出口公司
地址：____________________市____街____號
法定代表人：______________________
申請人韓國________________________辦事處，根據其與被申請人____________________進出口公司于________年____月____日簽訂的____號合同第____條仲裁條款的規定，就該合同項下關于鋼管付款問題向中國國際經濟貿易仲裁委員會提起仲裁。現將仲裁要求及所依據的事實和理由陳述如下：
一、仲裁請求
裁決被申請人立即支付下列費用：
1.償付鋼管貸款，計為____________美元;
2.償付逾期付款的利息損失________美元;
3.其他損失總計________美元;
4.律師費________美元;
5.本案仲裁費。
二、本案案情
1.________年____月____日，申請人與被申請人簽訂了編號為________鋼管買賣合同。合同規定由申請人賣給被申請人____________________MM鋼管____________________噸，單價每噸____________________美元;合同總價_____美元，裝運地韓國馬山，卸貨港中國煙臺，裝運期限為________年____月底和____月底，每月交貨數量必須一次交清，不得分批裝運;買方應于裝運前____________________天，通過大連中國銀行開立以賣方為受益人的不可撤銷信用證，該信用證即期匯票及其他單據在開證行付款，爭議應由雙方協商解決，若協商無法解決，當事人向北京中國國際經濟貿易仲裁委員會提請仲裁解決。
2.合同訂立后，申請人積極履行合同。
3. ________及________號提單項下鋼管于________年____月____日運抵中國煙臺。_____年____月____日被申請人以"正本提單未到，我方急于提貨為由出具保函，并于同日用臨時提貨單將該提單項下全部貨物提走。被申請人將合同項下全部貨物提走后，一面承諾以______方式盡快付款，一面開始賣出貨物，至________年____月____日申請人派人調查，已賣出鋼管______多噸，但對付款問題卻一拖再拖，經申請人多次催要，被申請人雖幾次提出付款計劃，但每次均以不能兌現而告終。至________年____月____日，經申請人多次努力，被申請人才向申請人支付了________美元貨款，剩余貨款至今未付。
三、爭議及索賠理由
1.為了解決爭議，申請人就付款問題多次與被申請人聯系，并多次派人到被申請人單位催要貨款，但被申請人雖表面同意付款，確認了此項債權債務關系，但卻借種種原因，不予兌現，嚴重地違反了雙方合同的約定，同時違反了國際貿易活動的.基本準則，這種失去信譽、違反商業道德、違犯法律的行為已經給申訴人造成了嚴重的經濟損失。因此申請人不得不根據合同約定提出仲裁請求。
2.根據《中華人民共和國涉外經濟合同法》第19條規定，并參照《聯合國國際貨物銷售合同法》第25條、第53條、第58條第1款、第62條、第78條，《跟單信用證統一慣例》(國際商會第500號出版物)第13條____款、第14條____款、第14條____款，申請人要求被申請人立即支付全部剩余貨款及有關部門費用：根據《中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁規則》第14條3款和第24條的規定，申請人指定____為仲裁員，并委托北京____律師事務所________律師和________律師為申請人的仲裁代理人。
仲裁申請人：__________
負責人：______________
________年____月____日
仲裁申請書2
勞動人事爭議仲裁：
1、應用鋼筆、毛筆書寫或打印。
2、副本份數，應按被申請人、第三人人數提交。
3、請求事項應簡明扼要地寫明具體、明確的要求。
4、事實與理由部分頁面不夠使用時，可用同樣大小紙張續加中頁。
5、當事人為自然人的`，應寫明姓名、性別、民族、戶口性質、出生年月日、住址、確認有效的通訊住址和郵編、電話等；當事人為用人單位的，應寫明單位名稱、性質、住所地、確認有效的通訊地址和郵編、電話、法定代表人（或主要負責人）姓名、職務等。
仲裁申請書3
申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______區___路。
被申請人：陜西______集團有限公司
住所地：______市含光路
法定代表人：______
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協議》。編號為___-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的'費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。
截止______8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
此致
申請人：______
______年___月___日
仲裁申請書4
申請人：
被申請人：
仲裁請求：
1、請求依法確認申請人與被申請人之間自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日之間存在勞動關系。
2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資xx元。
3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經濟補償金xx元。
4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的另一部分xx元。
事實和理由:申請人自年月日通過應聘或朋友介紹的'方式入職被申請人處，從事工作，月工資xx元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書5
申請人：xxx，男，xx年xx月xx日生，漢族。住址：xxx。
被申請人：廣州xx有限公司。地址：XX區xx。
法定代表人：xx。
電話：xxx。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資xxx元；
2、一次性傷殘補助金xxx元；
3、一次性傷殘就業補助金xxx元；
4、一次性工傷醫療補助金xxx元
5、護理費xxx元；
6、住院伙食費xxx元；
7、返還押金xxx元
以上合計人民幣xxx元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約xxx元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a號貨車從廣州至高州路段經XX市，往XX縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。XX市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的.醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資元（20xx年5月至20xx年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金元（xxx元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業補助金元（xxx元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫療補助金xxx元（xxx元/月×2個月）；
4、申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費元（xxx元/月×10個月）；
5、申請人住院共計80天應該支付住院伙食費xxx元（80天×30元/天），
6、被申請人還應該返還押金xxx元；
合計人民幣xxx元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁申請書6
申請人:xx，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人:xxx公司
地址:xx
法定代表人:xx，電話:xxx
申請事項:
一 請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1xxxx元人民幣。
二 請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxxxx元
三 請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26xxx元(xxxx年1月至今)
事實與理由:
申請人于xxx5年3月x日開始至今一 直在 被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了 事實上的'勞動關系。
申請人在 被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一 直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了 法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了 高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。
為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
仲裁申請書7
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0xxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組xx號，
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路xx號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的`行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
xx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書8
申請人：XXXXX股份有限公司
法定代表人：李XX 職務：董事長
住所：上海浦東新區XX路XXX號，郵政編碼：20xxXX
委托代理人：上海市XXX鵬律師
聯系電話：XX
被申請人：中國××團有限公司XX水分公司
法定代表人：王××
住所：貴州省XX水市××路×號，郵政編碼：553000
聯系電話：××××××
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。
2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。
3. 由被申請人承擔本案的`全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
上海仲裁委員會
XXXX股份有限公司
法定代表人：
年 月 日
仲裁申請書9
申請人：xxx
申請不予執行事項：
淮安仲裁委員會淮仲裁(xxx)裁字第號裁決書違反仲裁法規定，請求人民法院依法不予執行該裁決書。
事實和理由：
一、付款條件未成就，被申請人無權主張支付367050.35元工程款。
根據合同第六條約定：“乙方同時協助甲方辦理門面房、車庫產權工作，甲方支付10萬;剩余土地手續在甲方的通知下協助甲方辦理過戶手續，辦理結束3-10日內一次性結清剩余款項”。可見，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現時，申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務，導致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產權證以及土地手續，付款條件未成就，被申請人無權要求支付該款。
二、申請人有義務代扣代繳641.34萬元發票的稅款。
根據雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發票有甲方代扣代繳”。此前，申請人預付12860219元工程款給被申請人，其中有641.34萬元沒有發票，針對這個問題，雙方約定由申請人代扣代繳稅費。故即使被申請人有權主張工程款，申請人也必須要將相應的稅款扣下并代為繳納。
三、被申請人沒有出具正式發票給申請人，違反法定義務，申請人有權拒付工程款。
申請人先后預付12860219元工程款給被申請人;xx年4月，申請人按照協議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發票，造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發票，不僅嚴重違反了稅法，還侵害申請人的合法權益。
四、申請人有依法履行協助執行的義務，被要求不得將工程款支付給申請人。
申請人的委托人先后于xx年xx月xx日、xx年x月x收到清河區人民法院(xxx)執字第593號協助執行通知書，被要求扣劃工程款xxxx元付給江蘇興淮建設工程有限公司，當時因代扣代繳的稅款數額沒有得到稅務機關確認，經協商暫未扣劃。xx年xx月xx日，本案仲裁期間，被申請人再次收到清河區人民法院(xxx)執字第593號協助執行通知書，要求直接扣劃申請人工程款xxxx元給付江蘇興淮建設工程有限公司，申請人也無法直接支付工程款。
五、申請人不應承擔逾期支付的違約責任。
1、被申請人主張的367050.35元工程款何時支付雙方在協議中沒有約定具體的日期，只是表述了付款的.條件，因該條件沒有成就，申請人有權不付，同時不應承擔違約責任。
2、基于上以第二、三、四條的因素，申請人也不應承擔逾期支付的違約責任。
3、申請人主張的違約金數額過高。
綜上，淮安仲裁委員會淮仲裁(xxx)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項可以申請不予執行的四種情形，懇請人民法院裁定不予執行。
此致
xx市中級人民法院
申請人：xx
申請日期：xx年xx月xx日
仲裁申請書10
申請人：××，性別，民族，出生年月日，住址，聯系電話：被申請人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的'工資合計元( 20xx年xx月至今)
事實與理由：
進公司一年兩個月后才簽訂合同，期間沒有支付兩倍工資，簽訂合同的第二年，合同沒有到期，公司無原由開除員工，沒有提前書面通知也沒有支付賠償金，公司因為知道違反了勞動合同，現在離職也不給辦，而且回去協調已經不承認開除了員工，也不讓其回去繼續工作，對外稱給其停職處理，沒有任何的書面通知，且勞動保險已給停交。
而且合同期間從沒有過帶薪年假，國家法定節假日也沒有三薪，因工作生病住院也不報其醫療費用，現根據《勞動法》《勞動合同法》的有關規定，向貴仲裁庭提起仲裁申請，以維護自己的合法權利，望判如所求。
此致
xxxx仲裁庭申請人：年月日
仲裁申請書11
申請人：
所在地址： 郵政編碼：
法定代表人： 職務：
電話： 電傳：
傳真： 電報號碼：
被申請人：
所在地址： 郵政編碼：
法定代表人： 職務：
電話： 電傳：
傳真： 電報號碼：
案由：(寫明爭議案件的性質)
________________________________________
請求事項：(要求仲裁解決的`具體問題)
________________________________________
________________________________________
事實與理由：
(要求寫明：當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
此致
________仲裁委員會
申請人：xxx
年 月 日
仲裁申請書12
申請人：饒XX，男，19XX年XX月出生，湖北省XX市人，原XXXX有限責任公司員工，住XX市XX區XX號。
被申請人：XXXX有限責任公司，住XX市XX區XX。
法定代表人：王XX，董事長。聯系電話：XX
仲裁請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元；
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元；
3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明；
4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元；
5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元；
6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346。7元；補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元；補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。
事實與理由：
申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的`工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。
現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
XXX
20xx年XX月XX日
仲裁申請書13
申請人：_________省_________縣_________經貿公司
地址：_________省_________縣_________路_________號
法定代表人： 職務：經理
_____代理人： _________律師事務所律師
被申請人：_________省_________縣_________有限公司
地址：_________縣_________路_________號
法定代表人： 職務：經理
案由：貨物買賣糾紛
請求事項：
1.終止合同。
2.賠償因被申請人所交貨物的低質給申請人造成的損失_________萬元人民幣。
事實和理由：
(應詳述，此略。)
證據和證據來源，證人姓名和地址：
_________年_________月_________日申請人與被申請人簽訂的貨物買賣合同;_________年_________月_________日_________食品研究所的'質檢報告。
此致
_________市_____委員會
申請人：_________縣_________經貿公司
法定代表人：
_________年_________月_________日
仲裁申請書14
一、什么是勞動仲裁申請書
勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關立案的依據和憑證。
勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向仲裁機關提出申訴，要求勞動仲裁機關予以維護時，就應提供勞動仲裁申請書。
二、分類
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的`雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。應敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“至此xxx縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最后落款，即申請人姓名和日期。
四、注意事項
為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代筆。
仲裁申請書15
申請人：___，男，漢族，____年__月__日出生，現住___市___區___路___號。聯系電話：______。
被申請人：__有限公司，住所地：__市__區___路___號。電話：___。
法定代表人：___職務：___
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金__元(月平均工資__元_2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共___元，其中：
1、延時工作時間加班費__元及25%的經濟補償金__元；
2休息日加班費__元及25%的經濟補償金__元；。
以上二項合計：___元。
事實與理由：
申請人于__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為__元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的.月工資__元(20__年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為__元)為基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費__元(__元/21.75_1.5倍_3個小時_4周_12個月_2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費__元(__元/21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
___市勞動爭議仲裁委員會
申請人：___(簽名)
____年__月__日
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