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工傷處理協議書15篇
在快速變化和不斷變革的今天,協議起到的作用越來越大,簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,以下是小編為大家整理的工傷處理協議書15篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。
工傷處理協議書1
工傷處理協議書
乙方(工人): ,男, 歲 ,住 , 乙方于20xx年6月 日在施工地點,發生手指碰傷事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計**元(大寫:**人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、后續治療費、醫療期工資、醫療期伙食費、醫療期護理費、營養費等依法應由甲方支付的全部費用(以下合稱“補助費用”),合計人民幣 元(大寫 )。
3、本協議簽訂后甲方向乙方一次支付人民幣 元(大寫: )。
4、乙方收到上述款項后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后,此事件即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、乙方領取甲方支付的補助費用后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的.全部損失,同時應向甲方支付補助費用的20%的違約金。
7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字: 乙方簽字:
時間: 時間:
見證人:
工傷處理協議書2
甲方:XXXX建設集團有限公司XXXX項目經理部
乙方:XX[傷者](受傷人) 身份證號碼:
20xx年7月27日上午10點10分左右,傷者XXXX建工有限公司陽光海岸項目經理部鋼筋班班組成員XX[傷者]在下完大梁準備下二排鋼筋時,準備從K/⑧軸處翻越過去,人體翻過大梁腳踩到地面,支梁的鋼管架松動,導致二排鋼筋下滑,二排的鋼筋上的鋼管壓住XX[傷者]左手大拇指,XX[傷者]的工友將鋼管松開拉出左手,事故發生后項目立即組織人員將其送往醫院治療。目前傷情恢復良好并已醫療終結出院,傷者提出要求協商解決,經協商,現將此事處理如下:
1、本協議是在公司主管部門組織項目部相關人員、乙方及XXXX建工有限公司XXXX項目經理部鋼筋班班組長XX[班組長]在公平、合理、合法、自愿、人道主義的基礎上進行協商制訂的。
2、乙方要求甲方一次性賠償費18250元(壹萬捌仟貳佰伍拾元整)(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安置費等)。
3、乙方住院治療費共計5057。45元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)及已發生的'生活補助費用由XXXX建工有限公司XXXX項目經理部鋼筋班班組長XX[班組長]承擔。
4、乙方已向甲方借支4000元(肆仟元元整),剩余的 14250 元(壹萬肆仟貳佰伍拾元整)由甲方在簽定協議之時暫一次性代付給乙方。
5、甲、乙雙方從簽定協議起,乙方關于身體健康等一切問題與甲方、XXXX建工有限公司、及其XXXX項目經理部鋼筋班班組長XX[班組長]無關。
6、甲、乙方在本協議上簽字后,本協議立即生效。
7、本協議簽字生效后,乙方與XXXX建工有限公司、XXXX建設集團有限公司XXXX項目經理部終止勞動關系,并與XXXX建設集團有限公司XXXX項目經理部無任何關系。
8、甲暫代XXXX建工有限公司XXXX項目經理部鋼筋班班組長XX[班組長]支付給乙方的費用按XXXX建工有限公司XXXX項目經理部鋼筋班與XXXX建設集團有限公司XXXX項目經理部簽定的《安全生產與治安管理經濟責任合同》的相關條款及公司起草批準的工傷事故報告的相關條款辦理。
9、本協議一式五份,XXXX建設集團有限公司XXXX項目經理部,XXXX建工有限公司、XXXX建工有限公司XXXX項目經理部鋼筋班班組長XX[班組長],乙方各執一份,XXXX建設集團有限公司質安部一份。
甲方:XXXX建設集團有限公司XXXX項目經理部
代表簽字: 簽字時間:20xx 年 X 月 X 日
乙方:XXXX建工有限公司XXXX項目經理部鋼筋班XX[傷者]
簽字(手印) 簽字時間:20xx 年 X 月 X 日
工傷處理協議書3
甲方(單位):浙江翔鵬文教用品有限公司
乙方(工人):王科松 性別:男 年齡:42 身份證號:522426197008213256
地址:貴州省納雍縣曙光鄉猴兒關村彎子組
(正文內容手寫無效)
乙方王科松于20xx年9月14日發生傷害事故,經治療現已康復,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20000元(大寫:人民幣貳萬元)各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計12000元,現甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣 50000 元(大寫: 伍萬 元整)。
3、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利,待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
4、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人以此為斷,全面切實履行,不得以任何理由糾纏,乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關,本協議為雙方平等、自愿的`協商結果,是雙方真實意思的表達。
甲方簽字: 時間:
乙方簽字: 時間:
工傷處理協議書4
甲方(用人單位):
乙方(工人): ,男, 歲,身份證號:
乙方于 年 月 日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣5000元(大寫:伍仟元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字: 乙方簽字:
日期: 日期:
工傷處理協議書5
甲方(單位):
乙方(工人): ,身份證號:
乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的'醫療費等各項費用共計人民幣: 元(大寫: ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。
2、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
3、本協議是乙方、自愿協商的結果,并且公平、合理。
4、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字: 乙方簽字:
時間: 時間:
工傷處理協議書6
甲方:XXX 乙方:XXX
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格按照本協議書條款執行:
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年X月X日在XX市XXXXXXXXXXXX工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往XX市XXXXX人民醫院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的.賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
20xx年X月X日 20xx年X月X日
工傷處理協議書7
甲方:
乙方(工人):
身份證號:
乙方于20xx年xx月xx日在xx,經醫院手術治療后,現已康復出院。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起至本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、生活費等各項費用共計人民幣xx元,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金、后續醫療手術費、傷殘就業補助金和誤工費等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元。
3、本協議簽訂后,甲方向乙方一次性支付人民幣xx元。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的'結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字:
乙方簽字:
附:乙方身份證復印件
20xx年xx月xx日
工傷處理協議書8
甲方:_____
乙方:_____
性別:_____
年齡:_____
身份證號:_____
住址:_____
聯系電話:_____
乙方于________年____月____日發生傷害事故,依據國家法律法規及地方法規等有關規定,甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經自愿、平等協商一致,根據相關法律法規之規定,達成如下協議內容:
一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費x元;其他費用x元,共計x元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項x元取得。
二、乙方應將涉及本事故的.醫療、交通、陪護等一切票據,以及工傷認定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任:
因任何情形一方違約,應當向對方支付x元的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方:_____
乙方:_____
時間:_____年_____月_____日
工傷處理協議書9
甲方:
乙方:
乙方于20xx年被甲方聘為該公司員工。20xx年xx月xx日,乙方在工作時不慎摔倒致頭部受傷。事發后,甲方將乙方送到醫院進行治療,并支付了全部醫療費用。20xx年xx月xx日,乙方再次到醫院做二次醫療手術,現已痊愈出院。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxxxxx元整(小寫xxxxxx)。
二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除。
三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。
五、本協議一式二份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽名):__________________乙方(簽名):_____________________
___________年________月_____日___________年________月_________日
工傷處理協議書10
甲方:
乙方:
乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷,現傷情基本痊愈,經雙方友好協商,就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協議:
一、20xx年xx月xx日,乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷,經送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續。現雙方對善后及賠償事宜經充分協商,一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣xxx萬元整(¥xxxxx元)。
二、本協議簽訂后,乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的一切全部權利,不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。
三、本協議為一次性補償方案,雙方別無爭議,乙方收取上述款項后即全部了結,乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。
四、本協議簽訂后,任一方違約的`,應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約,乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協議一式一份,甲乙雙方各執一份,見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。
甲方(簽名):__________________乙方(簽名):_____________________
___________年________月_____日___________年________月_________日
工傷處理協議書11
甲方(用人單位負責人):
乙方(死者家屬代表):
擔保人(中間人):
乙方親屬,在__年__月__日的工作中,因本人粗心大意導致發生了不幸的`事故,最終經過搶救無效不幸離世。在保證平等自愿并互相包容的原則下,甲乙雙方經過擔保人的調解和協商,達成以下協議:(接下來是具體協議內容)
一、甲方分兩次付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾萬元整)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后,付乙方壹拾萬元整,尸體從醫院運回乙方戶口所在地后,再付壹拾萬元整,協議簽訂后,甲、乙任何一方不得以任何理由反悔。
三、上述費用支付給乙方后,乙方其它親屬如對處理結果不滿,可以與乙方親屬代表協商,處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方完成支付后,乙方任何一方保證不以任何形式、任何理由要求甲方承擔其他費用,因此事而導致的死亡事件除外。
五、雙方達成協議后,甲方完成兩次付款后,本事宜即告終。甲、乙雙方無須再承擔任何權利或義務。若此事引起的結果對乙方有任何影響,其將自行承擔相關責任,甲方不承擔任何責任。
六、擔保人對此事的處理結果付擔保責任,如任何一方反悔,都由擔保人負責。
七、本協議內容甲、乙、擔保方共三方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
九、本協議為一次性終結處理協議,如有一方反悔,該協議將作為法院審理的有效證據。
十、本協議一式三份,甲、乙、擔保人各執一份,具有法律效力,自簽字之日起生效。
甲方(用人單位負責人):
乙方(死者家屬代表):(簽字手印)擔保人(中間人):
_年_月_日
工傷處理協議書12
用人單位:___________
勞動者:___________
根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》等法律、法規的規定,用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上,就勞動者傷殘補償事宜,達成如下協議,以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右,_____在__________,做___________工作時,發生_______________。
第二條經雙方充分協商,勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利,由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商,勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:
(1)醫療費及后續治療費用為:______________元(_________________________________元整);
(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為:______________元(_________________________________元整);
(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為:______________元(_________________________________元整);
(4)前述費用計人民幣:______________元(_________________________________元整)。
對于前款約定的.補償款,甲方應于本協議生效之日起_______日內全額支付給勞動者,不得拖延;勞動者本人應領取該補償款,不得委托他人代為領取,若委托他人,應提供經公證的授權委托書。
第四條自_____年_____月_____日起,用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止,各項社會保險關系也同時終止,雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續。
第五條勞動者在本協議生效后,同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求,若勞動者違反本協議的約定,則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協議自雙方簽章之日起生效。
第七條本協議一式四份,用人單位執三份,勞動者執一份,具有同等法律效力。
第八條因本協議發生的爭議,由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
用人單位(蓋章):_______________
勞動者(簽字):____________________
經辦人(簽字):____________________
_____年_____月_____日
工傷處理協議書13
甲方單位:____________________
乙方員工:____________________
乙方于____年___月___日在工作期間不慎發生傷害事故,右手第4掌骨骨折。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并墊付全部醫療費。乙方經治療終結后,乙方于____年___月___日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜,甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據國務院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規的有關規定,甲乙雙方本著公平、平等自愿、協商一致的'原則,達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計___元人民幣。經乙方確認,在本協議簽訂前,甲方已經墊付_____元。
3、經甲乙雙方協商同意,甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇,合計人民幣_____元;此款項包含第二次手術費____元由甲方在本協議簽訂后當日內付清;。
4、由于乙方提出辭職,雙方勞動關系于___年___月___日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
5、本協議為一次性終結處理協議,雙方權利與義務就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽章后即發生法律效力。
甲方蓋章:____________________
乙方手印簽字:____________________
日期:____年___月___日
工傷處理協議書14
為加強公司施工隊職工的安全意識,規范操作流程,確保安全生產,杜絕一切事故的發生。經過施工隊領導的研究決定,對工傷進行如下規定:
一、在職工工作期間,必須遵守正確的操作規范,并嚴格執行操作程序,并穿戴必要的安全勞動保護用具。如果發生意外工傷事故,我們會成立事故調查小組來調查事故原因,并確定責任。責任和賠償金額將按比例分配。
二、因工受傷經縣以上醫院檢查證明,失去部分勞動能力者,一次性處理傷殘費5000—10000元;
三、因工死亡者,一次性處理30000—50000元;
四、員工因工受傷需住院治療,公司將承擔其醫療費用(以實際發票為準),并提供每天15元的'生活費補貼。但其他護理人員的費用需自行承擔。若員工無需住院治療,則公司不予報銷相關費用。
五、非經施工隊領導安排擅自調換崗位或私自外出所造成的任何事故,施工隊不承擔任何責任。
單位負責人(簽字)
施工負責人(簽字)職工(簽字)
墾利順發建安公司
20xx年__月_日職工監護人(簽字)
工傷處理協議書15
甲方:_____
乙方:_____
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞,致XXX受傷。XXX受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,XXX已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的.基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
甲方(簽名):__________________乙方(簽名):_____________________
___________年________月_____日___________年________月_________日
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