代收協議書（精選10篇）

　　在當下社會，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書后則有法可依，有據可尋。協議書到底怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的代收協議書，希望對大家有所幫助。

　　代收協議書 篇1

　　協議編號：

　　甲方：（xx有限公司網絡代理成員）

　　乙方：

　　鑒于乙方為甲方貨物速遞的合作客戶，且雙方已有良好的業務合作關系，在平等自愿、互利互惠的基礎上，甲、乙雙方經友好協商，就甲方向乙方提供代收貨款服務事宜，達成如下條款，以資共同信守：

　　第一條委托收款的條件

　　同時滿足以下三個條件的，視為乙方在委托甲方速遞貨物的同時，委托甲方代收貨款：

　　1、乙方已與甲方簽訂本《代收貨款服務協議》。

　　2、乙方已提供準確有效的收款憑證，且收款憑證所載金額、貨物名稱與運單所載內容一致。

　　3、貨款幣種為人民幣,且每票快件的代收貨款金額在5000元以內（含5000元）。

　　第二條貨物的交付與收款

　　1、甲方將貨物交付給收件人的，應當按照收款憑證所載金額收回貨款。

　　2、在以下情況下，甲方不得將貨物交付給收件人：

　　（1）收件人拒絕接受貨物的；

　　（2）收件人拒絕按照收款憑證所載金額支付貨款的；

　　（3）收件人支付貨款的方式不符合甲方要求的。

　　3、當發生本條第2款所列的情形之一時，甲方應及時向乙方反映情況。如乙方與收件人協商一致，甲方可再次派送貨物并代收貨款；如乙方與收件人未能達成一致，或者出現其他不能派送或不能收款情形的，甲方應將貨物運返乙方，由此產生的費用由乙方承擔。

　　4、收件人在付款前如要求驗貨，貨物不得離開我司業務員視線范圍。如果收件人在驗貨后決定拒絕接受貨物或者拒絕付款的，甲方將貨物運返乙方時，乙方不得以收件人曾拆開包裝為由拒絕收回貨物，亦不得以此為由追究甲方的任何責任。

　　第三條代收貨款的結算方式

　　1、當天成功收取的貨款，甲方于4個工作日內，以轉賬的方式將代收的貨款支付給乙方。乙方如在第4個工作日內未收到返款，應及時與甲方確認。自寄件日起30天內的貨款問題甲方負責處理，否則甲方概不負責。

　　2、乙方應保證其提供的`開戶銀行、賬號等信息真實準確，如有變更，應及時出具書面通知并蓋章后交給甲方，否則因此引起的延期付款或無法轉賬，甲方不承擔任何責任。

　　3、乙方名稱及賬戶名稱發生變更的，若乙方已提供工商變更通知書，則代收貨款服務協議不用重新簽訂，可以繼續使用；若乙方不能提供工商變更通知書，則代收貨款服務協議終止，甲方應當與變更后的單位重新簽訂代收貨款服務協議。

　　第四條甲方有權對收取的快件進行開箱（盒、封）檢查，防范違規、違法等禁寄物品的流通。乙方不得以任何理由阻止，否則甲方可拒絕收取快件。

　　第五條貨物的運輸、派送及理賠事宜，本協議規定與運單條款不一致的，以本協議為準；本協議沒有規定的，按照運單條款執行。

　　第六條其他條款

　　1、因本協議的效力、解釋或執行而產生的任何爭議，雙方應友好協商解決。協商不成的，任何一方有權向法院起訴。

　　2、本協議未盡事宜，雙方可隨時協商修訂，簽訂補充協議。補充協議是本協議的一部分，與本協議同具有同等法律效力。

　　3、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自本協議注明的生效日期之日起生效，自雙方協商解除而失效。

　　甲方簽字蓋章：

　　甲方賬戶名稱：

　　開戶銀行：賬號：

　　電話：傳真：

　　簽字代表：聯系人：

　　營業地址：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　乙方簽字蓋章：

　　乙方賬戶名稱：

　　稅務登記號：

　　開戶銀行：賬號：

　　電話：傳真：

　　簽字代表：聯系人：

　　營業地址：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　生效日期： 年 月 日

　　xx有限公司

　　20xx年9月1日

　　代收協議書 篇2

　　編號：______________

　　甲方（賣方）：______________________

　　乙方（買方）：______________________

　　丙方：______________________________

　　為保證交易資金安全，甲乙丙三方協商一致，對房屋交易資金實行代收代付，三方約定如下：

　　1．乙方購買甲方坐落于___________________的房屋，建筑面積_________平方米，《房屋所有權證》證號_______________，房屋交易價款為人民幣___________元（大寫______________________）。

　　2．乙方委托丙方查詢（是、否）需要繳納土地出讓金、土地證書工本費及測繪費，如需繳納應一并委托代收代付。

　　3．甲乙雙方同意在簽訂《天津市房產買賣協議》后，乙方將首付款________元，申請銀行貸款________元，印花稅________元，契稅________元，轉讓手續費_______元，登記費_______元，土地出讓金及土地證書工本費、測繪費_______元，合計人民幣________元（大寫________________________），委托丙方代收。

　　4．乙方于簽訂本協議之日起5日內，將首付款、印花稅、契稅、轉讓手續費、登記費、土地出讓金、土地證書工本費及測繪費，合計人民幣________元（大寫________________），一次存入丙方在________________銀行設立的專用帳戶。

　　5．當貸款銀行核定的貸款額度降低時，買房人應調增首付款數額，并一次性補齊，委托交易資金總額不變。

　　6．乙方簽訂借款合同時，應委托貸款銀行將貸款資金全部劃入丙方在________銀行設立的專用帳戶，帳號________________。

　　7．甲方確認委托交易價款________元，扣除印花稅________元，轉讓手續費________元，非住房所有權登記費________元，應收的委托交易資金數額為人民幣________元（大寫________________________）。

　　丙方參照銀行活期利息的有關規定，計算委托期間的資金補償，并與委托交易資金一并向甲方支付。

　　8．甲方提供收取委托交易資金的個人一般結算帳戶如下

　　開戶銀行：________________________________

　　戶名：____________________________________

　　帳號：____________________________________

　　9．乙方將協議第4條規定的資金存入丙方專用帳戶后，簽訂借款合同及抵押合同。甲乙雙方及抵押權人申請房屋產權轉移登記和抵押登記。

　　10．丙方應自登記機關產權轉移登記及抵押登記審批之日起5個工作日內將委托交易資金劃入甲方收款帳戶。

　　11．有下列情形的，丙方有權解除本協議，并將乙方已存入丙方專用帳戶的委托交易資金退還乙方。由此引起的糾紛與丙方無關

　　（1）甲乙雙方約定解除該房地產買賣協議的；

　　（2）甲乙雙方提出撤回轉移登記申請，經登記機關同意退件的；

　　（3）乙方未在協議規定期限內將委托交易資金存入丙方專用帳戶的；

　　（4）該房地產轉移登記未被房地產登記機關核準的`；

　　（5）其他造成丙方不能有效實施委托交易資金代收代付的情形。

　　12．甲乙雙方簽訂《天津市房產買賣協議》后，單方提出解除協議的，丙方應中止本協議的執行。人民法院或仲裁機構作出生效判決或仲裁后，丙方按生效的法律文書執行。

　　13．甲乙雙方授權丙方，在辦理產權轉移登記和抵押登記規定時限內，乙方貸款不能及時劃入丙方專用帳戶，由丙方通知登記機關暫緩或撤銷登記。

　　14．本協議自乙方將第四條規定的資金解交專用帳戶之日起生效。

　　15．本協議未盡事宜三方另行協商解決。

　　16．本協議一式三份，三方各執一份。

　　17．本協議發生爭議，三方協商解決。協商不成時，按下列第_________種方式處理：

　　（1）向人民法院提起訴訟；

　　（2）向天津市仲裁委員會申請仲裁。

　　甲方（賣方）：________________ 乙方（買方）：________________

　　身份證/證照號碼：_____________ 身份證/證照號碼：_____________

　　地址：________________________ 地址：________________________

　　電話：________________________ 電話：________________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

　　丙方：________________________

　　經辦人：______________________

　　復核人：______________________

　　________年________月________日

　　代收協議書 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　住所地：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　法定代表人：

　　電話：

　　傳真：

　　電話：

　　傳真：

　　丙方：

　　住所地：新民市工業園區

　　法定代表人：

　　電話：傳真：

　　鑒于：

　　1、甲方與乙方已簽訂買賣合同;

　　2、丙方具有可靠的信譽。

　　因乙方為自然人不具備企業獨立法人銀行賬號，故委托丙方代為收款和轉賬，為保障甲乙雙方權益和經濟安全，甲乙丙三方經過平等協商，達成如下協議：

　　第一條：交易流程

　　1、甲方向乙方支付貨款或其他業務款項時，需提前通知丙方詳細付款情況。

　　2、乙方經征求甲方和丙方同意后，甲方可以向丙方賬戶匯款。

　　3、丙方確認甲方付款到帳后，應在三個工作日內通知甲乙雙方。

　　4、丙方無條件在任意時間將代收款項支付給乙方。

　　第二條：權利與義務

　　(一)甲方的權利與義務：

　　1、保證買賣的真實性、合法性;

　　2、根據丙方通知及時采用適當匯款方式將款項劃入丙方賬戶。

　　3、承諾與乙方之間任何經濟糾紛不得牽涉丙方。

　　(二)乙方的權利與義務：

　　1、保證買賣的真實性、合法性;

　　2、有義務提供與甲方經濟往來的詳細情況，并承諾與甲方之間任何經濟糾紛不得牽涉丙方。

　　(三)丙方的`權利與義務

　　1、收到甲方款項后三日內向甲乙雙方發出款項到賬通知;

　　2、及時按照乙方要求支付款項。

　　3、有權向乙方要求有償服務，服務費用另行商議;

　　第三條：違約責任及免責條款

　　1、甲方與乙方沒有及時履行買賣合同義務的按照雙方買賣合同約定處理，任何糾紛與丙方無關;

　　2、丙方不對其他任何事項承擔任何責任，丙方也不對買賣合同的真實性、甲乙雙方的資質提供任何擔保，與買賣合同有關的一切責任由甲乙雙方承擔。

　　第四條：其他條款

　　1、本協議一式三分，甲乙丙各執一份，三方簽字蓋章后生效;

　　2、協議履行中產生的爭議由三方協商解決，協商不成的三方有權向丙方所在地人民法院提起訴訟依法解決。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

　　丙方：

　　日期：

　　代收協議書 篇4

　　委托方：(以下簡稱甲方)

　　受托方： (以下簡稱乙方)

　　甲乙雙方按照誠實信用原則，依據《律師法》、《民法通則》和《合同法》及其它法律、法規的有關規定，經友好協商就甲方委托乙方收款事宜達成以下條款，共同遵照執行：

　　第一章委托事項

　　第一條甲方委托乙方的事項為：委托收款。

　　甲方委托乙方采取合法手段及措施，代為收取甲方在生產經營過程中的酒款委托期限自

　　第二章 保證與承諾

　　第二條甲方保證：

　　1、其委托乙方的收款事項不得違犯國家相關法律法規，不得侵害他人的合法權益;

　　2、向乙方提供委托收款真實、全面的背景情況，以及有效的線索;

　　3、積極配合乙方的工作，根據乙方的.需要及時提供相關信息資料及支持幫助。

　　第三條乙方保證：

　　1、自本協議簽訂日起，在委托收款取得實質性進展時應及時向甲方通報;

　　2、對甲方委托的委托收款及在調查過程中知悉的甲方的商業秘密進行保密。

　　3、乙方所代為收取的甲方賬款均應在收到后的五(5)個工作日內轉入甲方賬戶，甲方賬戶為：

　　第四章 合同生效及解除

　　第四條本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第五條如出現下列情況，乙方有權單方面解除本協議：

　　1、甲方違反其在第二章中的保證與承諾，使本協議無法或難以繼續履行;

　　2、甲方委托的委托收款難以確認。

　　第六條如出現下列情形時，甲方有權單方面解除本協議：乙方違反其在第三章中的保證與承諾，使本協議無法或難以繼續履行;

　　第五章 違約條款

　　第七條如任一方(“違約方”)違反本協議規定的義務，違約方在收到另一方(“守約方”)要求糾正其違約行為的書面通知之日，應立即停止其違約行為，并在十(10)日內賠償守約方因此受到的所有損失。如違約方繼續進行違約行為或不履行其義務，守約方除就其所有損失而獲得違約方賠償外，亦有權單方面終止本協議。

　　第八條 因不可抗力致本協議無法履行的，雙方都不承擔責任。

　　第六章 爭議解決

　　第九條 如果甲乙雙方就本合同發生糾紛應協商解決，協商不成任何一方均有權向申請仲裁或提起訴訟。

　　第七章 其它

　　第十條 本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

　　第十一條 本協議一式兩份，雙方各執一份，具同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　代收協議書 篇5

　　編號：______________

　　序號：______________

　　物業管理公司下屬的__________管理處(乙方)長期向住戶(甲方)提供物業管理的.各項服務。為方便甲、乙雙方管理費及水、電費的收付結算，經協商達成如下協議：

　　一、由甲方在乙方指定銀行__________開立帳號或活期存折。乙方向甲方提供提供收款依據的單據，甲方許諾其付款銀行接到特種委托收款憑證后，銀行通過電腦將款項劃轉至乙方帳號。

　　二、甲方應付乙方管理費等不得拒付。甲方帳號無款支付時，應主動將款項轉到開戶銀行，每月_____日前乙方將繳費通知單送至甲方信箱，____日為銀行劃款時間，到期若無款支付，乙方按雙方約定，逾期每天按應收費用總額的_____收取滯納金，繼續拖欠付款將按照《物業管理條例》的規定采取相應措施。

　　三、乙方有義務接受甲方的查詢和咨詢，結算中若有差錯出現，由乙方負責處理在下月劃款中退款或補差。

　　四、本協議一式四份，甲方簽署后，由甲方送甲方開戶行加蓋復核章(并留一份)后，交由乙方簽收，退回一份予甲方保留，乙方及其開戶行各執一份。

　　五、本協議簽訂后，從_____年_____月份起正式銀行托收，以前費用需交現金或支票。

　　甲方(單位或個人蓋章)：_____

　　乙方(單位蓋章)：________

　　_________年_________月_____日

　　__________年_____月_____日

　　代收協議書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　物業管理公司下屬的__________管理處(乙方)長期向住戶(甲方)提供物業管理的`各項服務。為方便甲、乙雙方管理費及水、電費的收付結算，經協商達成如下協議：

　　一、由甲方在乙方指定XX__________開立帳號或活期存折。乙方向甲方提供提供收款依據的單據，甲方許諾其付款XX接到特種委托收款憑證后，XX通過電腦將款項劃轉至乙方帳號。

　　二、甲方應付乙方管理費等不得拒付。甲方帳號無款支付時，應主動將款項轉到開戶XX，每月____日前乙方將繳費通知單送至甲方信箱，____日為XX劃款時間，到期若無款支付，乙方按雙方約定，逾期每天按應收費用總額的_____收取滯納金，繼續拖欠付款將按照《物業管理條例》的規定采取相應措施。

　　三、乙方有義務接受甲方的查詢和咨詢，結算中若有差錯出現，由乙方負責處理在下月劃款中退款或補差。

　　四、本協議一式四份，甲方簽署后，由甲方送甲方開戶行加蓋復核章(并留一份)后，交由乙方簽收，退回一份予甲方保留，乙方及其開戶行各執一份。

　　五、本協議簽訂后，從________年____月份起正式XX托收，以前費用需交現金或支票。

　　甲方(單位或個人蓋章)：_____

　　乙方(單位蓋章)：________

　　簽訂日期：_______年_______月_______日

　　代收協議書 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　為加強供電、供水、管理費、停車費及本體維修基金或雙方約定的乙方應向甲方交納的其他費用的`收費管理，方便費用結算，甲方特委托銀行代收上述款項。

　　為明確甲乙雙方的義務責任，特簽訂以下協議：

　　一、甲乙雙方共同遵守《xx市特種委托收款結算辦法》的規定，乙方須在本市中國工商銀行開設帳戶，并許諾其開戶銀行在接到甲方的收款憑證后，銀行通過電腦將款項轉至甲方帳戶。

　　二、乙方應付甲方的費用不得拒付。銀行統一劃款時間為每月5—8日15—18日，乙方須在每月5日前保證其帳戶內有足夠支付當次的款項（大于上月費用的1.5倍額數）。如劃款期間乙方帳戶金額不足而造成無法劃款視為違約，從25日起每拖延一天按應付費總額的3‰加收滯納金，并停止供電供水，直到繳清所有款項后方可恢復。

　　三、結算中如有差錯，由甲方負責處理，在下一次劃款中退還或補差。因政府規定收費標準變更，甲方可在下一次劃款中補（退）齊。

　　四、乙方銀行帳戶如有變動、凍結或取消，應立即到甲方辦理更改手續，否則造成無法劃款的，按拖欠費用處理。

　　五、每次劃款后甲方按乙方住址送收款收據，同時乙方可憑存折到銀行查詢。

　　六、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　代收協議書 篇8

　　委托人：____________________________________

　　地址：______________________________________

　　受托銀行：__________________________________

　　地址：______________________________________

　　委托人_________與_________(建設單位)簽訂工程建設承包合同(合同編號______________)，承包_________工程。委托人按合同約定向_________(建設單位)預收備料款(或工程款)____________元。為此，委托人依照《中國人民建設銀行擔保業務暫行辦法》，向_________(受托銀行)申請預收款退款擔保。委托人與受托銀行雙方達成本協議公司委托個人收款委托書范本公司委托個人收款委托書范本。

　　一、受托銀行出具有(無)條件不可撤銷保函，受益人為_______________，擔保金額________________元人民幣。

　　二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期為_________年_________月_________日。

　　三、委托人應將預收款項存入受托銀行，并接受受托銀行監督。

　　四、受托銀行出具保函前，委托人應由具有企業法人資格_________(第三方反擔保人)提供以受托銀行為受益人反擔保，(或以可轉讓有資產價值_________元)抵押給受托銀行，并向受托銀行提供反擔保函(或與受托銀行簽定抵押協議)。

　　五、受益人憑保函、證明其與委托人債務關系文件及委托人將預收款項用于合同規定之外用途證明，要求受托銀行承擔擔保責任，受托銀行經審查無誤后，應首先從委托人結算保證金帳戶劃付公司結算保證金帳戶不足支付，可從委托人其他存款帳戶劃付。委托人存款不足支付，由受托銀行墊付。

　　六、受托銀行墊付資金后，有權向委托人追償。委托人應在接到受托銀行通知后30日內，歸還墊付資金。受托銀行對墊付資金按建設銀行其他貸款計收利息。超過30日不還，按逾期貸款加收20%利息。

　　七、受托銀行墊付資金后，有權要求第三方反擔保人代委托人歸還墊付資金及利息(或將抵押財產折價或變賣，并從變賣抵押財產價款中優先受償)

　　八、委托人應按受托銀行擔保金額度_______‰按年交付擔保費用，并于每年_______月_______日交納。

　　九、本協議自_______年_______月_______日生效，雙方義務履行完畢后失效。

　　十、本協議一式二份，委托人、受托銀行各執一份。本協議任何條款修改及本協議解除須經雙方同意。

　　十一、本協議未盡事宜依照《中國人民建設銀行擔保業務暫行辦法》辦理。

　　委托人(公章)：_____________受托銀行(公章)：___________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年_______月_______日_________年_______月_______日

　　代收協議書 篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方經友好協商，雙方本著互惠互利、共同發展、公平合理、權利義務相一致的原則，就甲方為乙方提供代收代付貨款一事達成如下一致條款，以便雙方恪守：

　　一、由于甲方沒有開通電子商務結算系統，無法及時安全代收代付貨款，乙方已開通電子結算系統，故甲方委托乙方代理甲方代收代付貨款。

　　二、鑒于乙方為甲方提供代收代付貨款的勞務服務工作，經雙方協商一致，甲方同意乙方按代收代付貨款的( )收取勞務費(包括銀行間結算手續費在內)。如果在協議履行期間遇到銀行上調結算手續費，甲方應付乙方勞務費按銀行上調手續費比例相應調整。

　　三、乙方應收取的勞務費在代收代付每筆業務結算時同時扣除。

　　四、本協議履行期間為兩年。自_______年_______月_______日始至_______年_______月_______日止。

　　本協議到期前30日，如甲方仍需乙方提供代收代付勞務服務，應另行與乙方簽訂代收代付貨款協議書。

　　五、甲方委托乙方代收代付貨款服務提供相關信息如下：

　　：

　　六、如甲方公司名稱、開戶行及賬號變更，甲方應在第一時間通知乙方，否則發生轉賬錯誤乙方不承擔賠償責任。

　　七、本協議履行期間任何一方無正當理由，不得解除本協議。如有特殊情況需要解除本協議，雙方應協商一致后方可解除本協議。

　　八、乙方對甲方商業秘密有保密的'義務。

　　九、甲方保證委托乙方代收代付的貨款為合法生意發生的款項，甲方不得委托乙方代收代付違法款項。否則發生問題由甲方承擔法律責任。

　　十、本協議一式二份，甲方執一份，乙方執一份。協議自雙方簽字后生效。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　代收協議書 篇10

　　甲方： （業主或租戶）

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　地址：

　　負責人：

　　鑒于乙方長期向甲方提供物業管理的各項服務，為方便甲、乙雙方管理服務費及未實施抄表到戶的水、電費的收付結算，雙方經協商達成如下協議：

　　一、雙方指定在 銀行（下簡稱指定銀行）由甲方開立活期帳戶（戶名： ，帳號： ），作為甲方向乙方支付管理費、水電費等費用的指定帳戶（下簡稱指定帳戶）。

　　甲、乙雙方共同遵守中國人民銀行深圳分行關于“深圳市特種委托收款結算辦法”的規定，由乙方提供收款單據，甲方承諾在指定銀行接到特種委托收款憑證后，指定銀行通過電腦網絡將款項由指定帳戶直接劃轉至乙方帳戶。

　　二、每月 日前乙方將繳費通知單送至甲方信箱， 日為銀行劃款時間。甲方無正當理由不得拒付管理費、水電費等費用。指定帳戶余額不足時，甲方應提前主動將款項付至指定帳戶。

　　如到期指定帳戶余額不足，乙方有權在逾期后每日按應收費用總額的萬分之五收取滯納金，拖欠付款達三個月以上的，乙方可采取停水停電（是否合法）等催繳措施，而且繼續收取滯納金。

　　三、乙方有義務接受甲方的'查詢和咨詢，結算中如有差錯出現，由乙方負責處理，并在下次劃款時退款或補差。

　　四、本協議選擇以下 種形式簽署。

　　A．甲方委托乙方辦理銀行托收：甲方需提供指定銀行存折和復印件，乙方根據甲方提供的資料并核對無誤后向指定銀行辦理托收，雙方簽署協議兩份，各執一份。

　　B．甲方自行到銀行辦理托收：甲方須先簽署本協議一式四份，送指定銀行加蓋復核章（甲方開戶行留一份）后，再交由乙方簽署。各方簽署后，甲方保留一份，乙方執兩份。

　　五、本協議簽訂后，從 年 月 日起正式從銀行托收，在此之前的各項費用由甲方用現金或支票向乙方支付。

　　甲方（單位須蓋章）：

　　乙方（單位蓋章）：

　　樓棟及房號：

　　聯系電話：

　　聯系電話：

　　年 月 日

　　年 月 日

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