【熱】打架調解協議書

　　在社會一步步向前發展的今天，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議可以約束雙方履行責任。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編為大家整理的打架調解協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

打架調解協議書1

　　甲方：受傷學生XX縣第X中學XX年級XX班XX(十五歲)，監護人XXX

　　乙方：XX縣第XX中學XX年級XX班學生XXX，監護人XXX

　　XXX、XXX兩學生于XXXX年XX月XX日XX時XX分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經XX縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用X萬X仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、 依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任;

　　2、 再由XXX監護人XXX補償XXX家醫藥費X仟(￥X000.00) 元人民幣，加之前補償的'X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元;

　　3、 此解決為這次意外傷害事故的最終解決，XXX家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

　　4、 XXX右腳今后功能的完全恢復由監護人XXX監護督促，XXX家不再承擔任何責任。

　　甲方XXX監護人：

　　乙方XXX監護人：

　　XXXX年XX月XX日

打架調解協議書2

　　甲方：

　　身份證：

　　乙方：

　　身份證：

　　20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任)；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

打架調解協議書3

　　第1條為進一步規范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，制定本規范。

　　第2條本規范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規和規章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協議，對治安案件做出處理的活動。

　　第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。

　　民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請處理。

　　第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：

　　（一）雇兇傷害他人的；

　　（二）結伙斗毆的；

　　（三）尋釁滋事的；

　　（四）多次實施違反治安管理行為的；

　　（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；

　　（六）其他不宜治安調解的。

　　第5條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。

　　第6條治安調解應當遵循以下原則：

　　（一）合法原則。治安調解應當按照法律規定的程序進行，雙方當事人達成的協議必須符合法律規定。

　　（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。

　　（三）公開原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。

　　（四）自愿原則。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。

　　（五）及時原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。

　　（六）教育原則。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。

　　第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。

　　第8條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的.人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。

　　當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監護人到場。

　　第9條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。

　　對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。

　　對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。

　　第10條治安調解達成協議的，在公安機關主持下制作《治安調解協議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協議書上簽名，并履行協議。

　　第11條《治安調解協議書》應當包括以下內容：

　　（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；

　　（二）案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等情況；

　　（三）協議內容、履行期限和方式；

　　（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指印）。

　　《治安調解協議書》一式三份，雙方當事人各執一份，治安調解機關留存一份備查。

　　第12條調解協議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協議履行情況。對已經履行調解協議的，應當及時結案，對沒有履行協議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協議或者達成協議不履行之日起開始計算。

　　第14條公安機關對情節輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫療費用、物品損失或者雙方當事人對醫療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。

　　現場調解達成協議的，應當制作《現場治安調解協議書》一式三聯（式樣附后），由雙方當事人簽名。

　　第15條經治安調解結案的治安案件應當納入統計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。

　　現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協議書》按編號裝訂存檔。

　　第16條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第17條本規范自下發之日起施行。

　　X X X公安局

　　治安調解協議書

　　編號：

　　主持人_________單位及職務_________ 調解地點_________________

　　當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

　　工作單位及職業___________________家庭住址 _________________

　　當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

　　工作單位及職業___________________家庭住址 _________________

　　調解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯系方式______________

　　主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：

　　經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：

　　本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。

　　當事人意見：簽名（蓋章）：

　　當事人意見：簽名（蓋章）：

　　主持人簽名：

　　見證人簽名：

　　（公安機關印章）

　　年 月 日

打架調解協議書4

　　甲方： 身份證號碼：

　　乙方： 身份證號碼：

　　經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年11月16號在化學樓523室打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿全額支付乙方首次治療的醫療費、手術費等費用，此賠償款由甲方直接以現金形式當面支付給乙方，醫療保險和商業保險報銷后全部退還給甲方。

　　二、甲方愿賠償乙方誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用 元。

　　三、如若乙方首次治療未果還需下一次治療，甲方還應全額支付乙方二次治療醫療費、手術費等費用，醫療保險和商業保險報銷后全部退還給甲方。

　　四、如若乙方治療后恢復效果不佳，仍有明顯的傷殘，甲方還應進一步賠償乙方精神撫慰金 元。

　　五、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　六、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　七、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　八、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　九、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　十、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方和見證人各執一份，經雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　十一、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見證人：

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架調解協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

　　二、付款時間及辦法(含有關條件)：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方 履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。

　　十、其它：

　　甲方： (簽字)蓋章 乙方：(簽字) 見證人：(簽字)

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架調解協議書6

　　甲方：（賠償人姓名）

　　乙方：（受償人姓名）

　　甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

　　一、就此事，甲向乙賠償人民幣_____元（大寫），其中包括：

　　醫療費：_____元，誤工費：_____元，護理費：_____元，住院伙食補助費：_____元，交通費：_____元，傷殘賠償金：_____元，被扶養人生活費：_____元，后續治療費：_____元。

　　二、以上賠償，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

　　五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　________年____月____日

打架調解協議書7

　　甲方：受傷學生XX縣第X中學XX年級XX班XX(十五歲)，監護人XXX

　　乙方：XX縣第XX中學XX年級XX班學生XXX，監護人XXX

　　XXX、XXX兩學生于XXXX年XX月XX日XX時XX分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經XX縣骨傷醫院半年來醫治基本痊愈，合計醫治費用X萬X仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、 依據事故經過事實，各自應承擔一半責任;

　　2、 再由XXX監護人XXX補償XXX家醫藥費X仟(￥X000.00) 元人民幣，加之前補償X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元;

　　3、 此解決為這次意外傷害事故最終解決，XXX家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

　　4、 XXX右腳今后功能完全恢復由監護人XXX監護督促，XXX家不再承擔任何責任。

　　甲方XXX監護人：

　　乙方XXX監護人：

　　XXXX年XX月XX日

打架調解協議書8

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉X廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉X廠經營者。

　　糾紛簡要情況：XX年12月15日晚7時左右，陳某某在拉X廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：1)由鄭某某承擔所有的'醫療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)調解員(簽名)

　　年月日年月日

打架調解協議書9

　　甲方： 身份證號碼：

　　乙方： 身份證號碼：

　　經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就 年 月 日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字) 乙方：

　　(簽字) 見證人：

　　xxxx 年xx 月xx 日 xx年 xx月 xx日

打架調解協議書10

　　甲方： 身份證號碼：

　　乙方： 身份證號碼：

　　丙方： 身份證號碼:

　　甲乙丙三方于20xx年8月26日因故發生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據有關規定達成如下和解協議：

　　1、 三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。

　　2、 乙方同意在本協議簽訂后一次性補償甲方醫藥費、誤工費、營養費、精神損失費等各種損失共計人民幣叁仟元整(小寫：3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。

　　3、 甲方請求公安機關不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。

　　4、 丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫藥費等費用，并同意給與丙方一定的經濟補償。丙方聲明在本協議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關方追究此事。

　　5、 丙方請求公安機關不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。

　　6、 本協議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據。

　　7、 本協議一式四份，甲乙丙及公安機關各執一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　簽約日期：20xx年8月26日

打架調解協議書11

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：經雙方協商一致，現____（甲方）與____（乙方）就x年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：

　　____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

打架調解協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就20xx年8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費______________________元整，損失費___________元整，共計___________元整。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。

　　三、如乙方在_______________元整醫藥費沒有看好病的情況下，由甲方支付由于這次事故引起的`（鼻骨骨折，右側眶下壁骨折，右側上頜竇積液，右眼瞼軟組織腫脹）發生的病的費用，金文哲不再追究其它費用。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　七、此協議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。

　　甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見證人：

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架調解協議書13

　　甲方：___________身份證號碼：__________________________

　　乙方：___________身份證號碼：__________________________經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣______________元.(大寫：______________)

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　見證人：

　　____年____月____日____年____月____日

打架調解協議書14

　　甲方：受傷學生__縣第_中學__年級__班__(十五歲)，監護人___

　　乙方：__縣第__中學__年級__班學生___，監護人___

　　___、___兩學生于____年__月__日__時__分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成__右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經__縣骨傷醫院半年來醫治基本痊愈，合計醫治費用_萬_仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、依據事故經過事實，各自應承擔一半責任；

　　2、再由___監護人___補償___家醫藥費_仟(￥_000.00)元人民幣，加之前補償_仟(￥_000.00)元合計補償人民幣_萬_仟(￥__000.00)元；

　　3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，___家不再從任何渠道要求其它補、賠償；

　　4、 ___右腳今后功能完全恢復由監護人___監護督促，___家不再承擔任何責任。

　　甲方___監護人：

　　乙方___監護人：

　　____年__月__日

打架調解協議書15

　　甲方：_______________，

　　乙方：_______________，

　　_________年______月_______日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發生爭斗，甲方左眼受傷(后經法醫鑒定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、乙方一次性支付給甲方醫療費人民幣_________元。

　　二、甲方今后左眼出現任何問題均與乙方_______________無關。

　　三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　_________年______月_______日

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