交通事故賠償協議書

時間：2023-07-02 10:37:12 協議書我要投稿

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交通事故賠償協議書【熱門】

　　在不斷進步的社會中，很多情況下我們需要用到協議，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的交通事故賠償協議書，希望對大家有所幫助。

交通事故賠償協議書【熱門】

交通事故賠償協議書1

　　甲方：姓名，性別，家庭住址。

　　乙方：姓名，性別，家庭住址。

　　事件狀況：

　　******雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 ***元，誤工費 ***元，復查費*** 元，合計*** 元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　***年**月**日

交通事故賠償協議書2

　　甲方（肇事方）：____________

　　乙方（受害方）：____________

　　1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在_______路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。

　　2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元（大寫：______________）；后續治療費________元（大寫：____________）。

　　3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

　　4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

　　5、本協議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

　　6、本交通事故協議書范文一式三份，協議甲方乙方各一份，_______交警隊一份存檔備查。

　　甲方（簽字）：_______

　　_______年月_______日

　　乙方（簽字）：_______

　　_______年_______月_______日

交通事故賠償協議書3

　　甲方：__ 乙方：__

　　_年_月_日上午，乙方在_地上車乘坐甲方由__駕駛的__號大客車前往__，客車到__后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于_年_月_日至_年_月_日在__住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：

　　一、乙方的住院醫療費人民幣__元、住院護理費__元(30天×27.4元/天)、住院伙食補助費300元(30天×10元/天)，以上費用合計人民幣__元由甲方承擔;

　　二、乙方出院后的'繼續治療費、護理費等相關(包干)費用合計人民幣__元，由甲方一次性補償; 三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決;今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

　　甲方：

　　乙方：

　　_年_月_日

交通事故賠償協議書4

　　甲方：，男，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329，駕駛證號，系“云L”號面包車駕駛員。

　　乙方：，女，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號5329，駕駛證號，系該交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的`醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、復查費XX元等費用，合計X元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：年月日

　　乙方(簽字)：年月日

交通事故賠償協議書5

　　甲方：（肇事方）

　　男，____年出生，____族。

　　身份證號：

　　住址：

　　聯系方式：

　　乙方：（受害方）

　　女，____年出生，____族。

　　身份證號：

　　住址：

　　聯系方式：

　　____年____月____日，在造成受傷，此事發生后，乙方被送到醫院治療，經診斷：________________________。乙方在醫院住院天進行康復休養，在此期間共花費醫療費________元人民幣（大寫）。目前傷勢已經基本痊愈，根據醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則平，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償若干問題解釋》的規定，在的見證下，就此次事故損害賠償一事進行調解，并請求給予一次性處理，經過雙方協商一致的情況下，達成如下賠償協議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的.時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫人民幣____________）。

　　三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣，（大寫人民幣________）。

　　四、甲方與乙方簽訂此協議后，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫人民幣________）。

　　五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數額。

　　六、乙方收到上述甲方（除支付醫院的醫療費用）款后，本案糾紛即時完結，乙方放棄

　　對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協議完全真實、合法，因此受法律保護。

　　七、本協議簽訂后，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢數額的20％支付違約金）。

　　八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查，均是協議正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印后立即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　協調地址：

　　____年____月____日

交通事故賠償協議書6

　　甲方：乙方：

　　二xxx年月日

　　甲方：姓名：性別：年齡：戶籍所在地：現在住址：

　　乙方：姓名：性別：年齡：戶籍所在地：現在住址：

　　事件概括：年月日時分，駕駛車（牌照號）由行至公路公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號）相撞，造成當場死亡。現（甲方）與（乙方）就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫萬元）。

　　二、甲方將上述萬元于本協議簽訂后當日付給乙方萬元，剩余的萬元于年月日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：代表：

　　乙方：代表：

　　年月日

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　乙方駕駛___車于_____年____月_____日____時左右經_____旁與_______駕駛的.摩托車發生碰撞，造成____輕微擦傷。

　　此事故經雙方當事人私下協商，達成如下協議：

　　1、乙方一次性賠償給甲方醫藥費1500.00元（大寫：壹仟伍佰元整）。

　　2、此事故一次性處理完畢，今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔，與對方或交警部門無關。

　　3、此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門存檔一份，經甲乙雙方簽字后生效，望共同遵守。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　_____年____月_____日

交通事故賠償協議書7

　　甲方：xx、xx夫婦(以下簡稱甲方)

　　乙方：xx(以下簡稱乙方)

　　甲方之子xx生前與乙方系夫妻關系。20xx年12月22日，xx不幸發生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者xx、xx、xx、xx及相應的保險公司中國人民財產保險股份有限公司xx支公司、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司告上法庭，經xx縣人民法院“(20xx)x民一初字第xx”審理后，安邦財產保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向xx市中級人民法院提起上訴。20xx年10月12日“(20xx)x民一終字第xx號” 判決：

　　1、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元;

　　2、中國人民財產保險股份有限公司xx支公司243855.32元;

　　3、xx賠償109196.85元;

　　4、xx賠償18399.32元。四項合計481679.49元。

　　經過一年的法律維權，事情已基本結束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經甲乙雙方協商，現就甲方之子xx生前與乙方親生女xx的監護撫養及賠償金的'分配問題達成如下協議：

　　1、應甲方的強烈要求乙方同意將xx的監護扶養權讓渡給甲方，由甲方監護撫養至成人。自協議簽字后，xx的監護權、撫養義務轉給甲方。

　　2、一審原告訴求xx的扶養費92104元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業，生活拮據，每月支付xx撫養費100元，至xx18周歲，共15年計18000元，從乙方應得賠償款中扣除，二項合計110104元，應單獨存放，由甲方管理用于xx的生活費用。

　　3、事故發生后，xx已付120000元，xx已付20240元，xx已付20000元，合計160240元，由甲方保管，扣除醫療費、喪葬費、交通費等支出，下剩元。

　　4、終審判決肖用兵多支付賠償金10803.15元;xx多支付賠償金1840.68元以及xx墊付的20000元，合計32643.83元應從賠償金中扣除。其中：xx多支付賠償金10803.15元，xx墊付的20000元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負責返還;xx多支付賠償金1840.68元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負責返還。

　　5、賠償金481679.49元扣除xx的扶養費92104元以及醫療費、喪葬費、交通費等支出元，下剩元由甲乙雙方按三份平分，每人得元。

　　6、乙方從應得的賠償金元中扣除xx的撫養費36000元，加應付xx多支付賠償金1840.68元，實得元。

　　7、本協議未盡事項，由雙方共同協商解決。

　　8、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關存一份，協議簽字后生效。

交通事故賠償協議書8

　　協議相關方

　　性別

　　身份證號碼

　　備注

　　甲方

　　系___妻子

　　系___父親

　　系___母親

　　系___兒子

　　乙方

　　系___車駕駛員

　　丙方

　　系___車所有人

　　一.事故發生時間：____年____月____日；地點：____

　　二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。

　　三.協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

　　2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的.費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4.本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩余款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6.甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7.本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方（或委托人）：

　　乙方：

　　開戶行：

　　丙方：

　　賬號：

　　見證人：

交通事故賠償協議書9

　　交通事故協議書

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。

　　2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫：_____________________)；后續治療費________元(大寫：________

　　____________)。

　　3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

　　4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

　　5、本協議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

　　6、本交通事故協議書范文一式三份，協議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

交通事故賠償協議書10

　　甲方________，男，___歲，住______省______市______村______組，身份證號：_________

　　代理人：______，住址同上，身份證號：______，系甲方________之妻。

　　乙方________，男，___歲，住址：_________市______縣____________村___組，身份證號______

　　_________年___月___日___時___分，________駕駛貴______號小型客車由___往___方向行駛，當行駛至三橋立交橋時，與行人________發生交通事故，致________受傷。該事故經___市公安局交通警察一大隊云公交認字（_________）第______號《道路交通事故認定書》認定：________負此次事故主要責任；________負此次事故次要責任。事后，________已經支付了截至到____________年___月___日的醫藥費___萬元。

　　現甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協商后，對事故造成的損害賠償達成如下協議：

　　一、乙方賠償甲方因此次事故造成的一切損失費用人民幣___元整（___元）。

　　注：該費用包括但不限于醫療費、殘疾賠償金（如甲方死亡則為死亡賠償金及喪葬費）、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、鑒定費、交通費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等等因此次事故造成的一切任何損失。

　　二、第一款所述賠償款于本協議簽訂日支付___萬元；余款在甲方提供保險公司所需材料給乙方之日起___日之內支付。

　　三、本協議自簽字之日起生效，本協議生效后，甲方不得以任何形式及以任何事實和理由再就本事故追究乙方或為乙方擔保的任何人的法律責任；且乙方收回__________年___月___日________、_____為乙方擔保時出具的《擔保書》（該擔保書自本協議簽訂之日自動失效）。

　　四、違約責任：

　　1、甲方如違反該協議約定再就本次事故向任何人（含甲方或為甲方提供擔保的________、_____等人）要求賠償或其他形式追究法律責任，則由甲方向乙方支付該協議約定賠償金額等同的'違約金。

　　2、如乙方違反協議約定的金額及期限向甲方支付款項，乙方除按約支付款項外，還需向甲方支付未付金額1倍的違約金。

　　五、備注：因甲方________無法簽字，本協議________的簽字由其妻子（）代為簽字，再由________捺手印。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門存一份。

　　甲方：乙方：

　　見證人：

　　合同簽訂時間：年月日

交通事故賠償協議書11

　　甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

　　乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

　　年月日時分，于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至xxxx市xx區xx與xx國道交叉口西xxx公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成xxxx搶救無效死亡。現XX(甲方)與XX(乙方)的xxx名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計xxxx萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX)。

　　二、甲方將上述xxxx萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的.銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日

交通事故賠償協議書12

　　甲方：______，男，回族，19____年__月__日出生，身份證號：，戶籍所在地：____市____區____鎮____村__隊。交通方式：，聯系電話：。

　　乙方：______，男，漢族，19____年__月__日出生，身份證號：，戶籍所在地：____縣____鎮____村九組__號。交通方式：，聯系電話：。

　　丙方：______，女，回族，19____年__月__日出生，身份證號：，戶籍所在地：____市____區____鎮____村__隊號。

　　事情經過：20____年3月29日14時左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院，三方當事人自愿就該事故的`損害先期協議賠償，在平等自愿的條件下達成賠償協議如下：

　　一、______在醫院治療期間的費用共計元已由______和______共同承擔。李坤鵬支付元，于繼紅支付元。

　　二、禹淑芳在醫院期間的火食費，人工護理費，禹淑芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營養費共計元。

　　三、該協議三方當事人簽字生效，現金支付完結后三方法律關系即告終結，因______在交通事故之前患有哮喘疾患，______在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔，與______和______無關，所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。

　　四、該協議一式肆份，三方當事人各執一份，留交警隊存檔一份。

　　甲方：（蓋章）_________乙方：（蓋章）__________丙方：（蓋章）________

　　____年___月___日____年___月___日____年___月___日

交通事故賠償協議書13

　　甲方：XXX，男，回族，19XX年X月X日出生，身份證號：，戶籍所在地：XX市XX區XX鎮XX村X隊。交通方式：，聯系電話：。

　　乙方：XXX，男，漢族，19XX年X月X日出生，身份證號：，戶籍所在地：XX縣XX鎮XX村九組X號。交通方式：，聯系電話：。

　　丙方：XXX，女，回族，19XX年X月X日出生，身份證號：，戶籍所在地：XX市XX區XX鎮XX村X隊號。

　　事情經過：20xx年3月29日14時左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院，三方當事人自愿就該事故的`損害先期協議賠償，在平等自愿的條件下達成賠償協議如下：

　　一、XXX在醫院治療期間的費用共計元已由XXX和XXX共同承擔。李坤鵬支付元，于繼紅支付元。

　　二、禹淑芳在醫院期間的火食費，人工護理費，禹淑芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營養費共計元。

　　三、該協議三方當事人簽字生效，現金支付完結后三方法律關系即告終結，因XXX在交通事故之前患有哮喘疾患，XXX在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔，與XXX和XXX無關，所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。

　　四、該協議一式肆份，三方當事人各執一份，留交警隊存檔一份。

　　甲方：乙方：丙方：

　　年月日

交通事故賠償協議書14

　　甲方（受害方）：_________

　　姓名：_________

　　性別：_________

　　年齡：_________

　　身份證號碼：_________

　　常住地址：_________

　　聯系電話：_________

　　手機：_________

　　固定電話：_________

　　乙方（被保險人）：_________

　　姓名（單位名稱）：_________

　　身份證號碼（組織機構代碼）：_________

　　聯系電話：_________

　　手機：_________

　　固定電話：_________

　　丙方（保險公司）：_________

　　都邦財產保險股份有限公司分公司支公司（營銷服務部）__年__月__日，甲方與乙方號牌車（保險單號碼：_________）發生交通事故（事故認定書編號：），造成甲方受傷，經交警部門認定，甲方負責任，乙方負責任。就本次交通事故有關的人身損害及保險賠償事宜，甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則，經友好、自愿協商，達成如下協議：

　　1、甲、乙、丙三方共同確認：甲方因此次事故造成的各項損失費用總計人民幣_________元（大寫_________元），此費用包括但不限于甲方的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費、精神損失費等，以及其他依據法律規定應該支付的所有賠償項目和費用。甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。

　　2．上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結性的賠償，甲方對于自身的人身損害程度及賠償金額已確認。甲方獲得賠償后，不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。

　　3、上述賠償金總額扣除乙方已經支付給甲方的`賠償金_________元（大寫_________元）及丙方已經支付給甲方的元（大寫元）后，所余_________元（大寫_________元）由丙方在協議生效后日內直接支付給甲方。

　　4、乙方已經支付給甲方的賠償金，由乙丙雙方根據保險合同協商確定分擔問題。

　　5．本協議三方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方簽字（簽字/右手食指印）_________

　　乙方簽字（簽章或簽字）_________

　　丙方經辦人員簽字（簽字/右手食指印）_________