2016工傷仲裁協議書范文

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　　工傷仲裁協議書范文【篇一】：

　　申請人:xx藥業集團公司。

　　法定代表人：:xxx。

　　性別：男。

　　年齡：26。

　　職務：總經理。

　　地址：北京市tt區tt路。

　　電話：xxx xxx。郵編：100001

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx。性別：男。年齡:26。

　　工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。

　　住址：北京市xx區xx路。電話： xxxx。郵編:100000 　　被申請人:xx藥業集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxx xxx。郵編：100001

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于20XX年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。20XX年8月1日至14日在北醫三院住院治療，20XX年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，20XX年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于20XX年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、20XX年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

　　在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。

　　申請人：XX

　　20XX年X月XX日

　　工傷仲裁協議書范文【篇二】：

　　申請人：xxx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省xx縣xxx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：山西省xx縣xx鎮xx村.

　　被申請人: 山西省xxxx公司

　　地址：山西省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2012年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):xxx

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫療證實材料及相關醫藥xxxxx。

　　說明:

　　1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據的法律法規主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

　　2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關系發生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;(6)法律、法規規定的其他勞動爭議。

　　3、假如發生勞動爭議的一方當事人在3人以上，并且有共同理由的，應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動.同時，勞動爭議發生后，當事人既可以協商解決，也可以直接申請仲裁.

　　4、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規定的期限內提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動仲裁部門申請。

　　5、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申請。根據《勞動爭議處理條例》的規定，縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發生地的仲裁委員會提交申請書。假如發生勞動爭議的企業與職工不在同一個仲裁委員會轄區的，由職工當事人工資關系所在地的仲裁委員會處理。

　　6、爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發送給被申請人，當事人應當按照被申請人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。

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