仲裁申請書（精選15篇）

　　在這個高速發展的時代，申請書起到的作用越來越大，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

　　仲裁申請書 1

______仲裁委員會：

　　申請人與____________因______經濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》的規定，特請你會采取______保全措施，如因采取保全措施造成財產損失，由申請人承擔責任。

　　申請人：______（單位蓋章）

　　法定代表人：______（簽章）

　　______年______月______日

　　仲裁申請書 2

　　申請人：___，男，漢族，___年__月__日出生，，現住___市___區___路___號。聯系電話：______。

　　被申請人：__有限公司，住所地：__市__區___路___號。電話：___。

　　法定代表人：___職務：___

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金____元(月平均工資____元)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付____年_月至____年_月加班費共_____元，其中：

　　1、延時工作時間加班費_____元及__%的經濟補償金____元；

　　2、休息日加班費_____元及__%的經濟補償金______元。

　　以上二項合計：____元。

　　事實與理由：

　　申請人于____年__月進入被訴人單位工作，任__一職至今。____年__月__日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為_元__，每日工作_小時、每周工作_天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作_天處，星期_、_還要求我隨時出車，平均每月星期_、__天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的____年_月至____年_月間的'考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上_時__分出車接送公司員工上班，直到__時__分接公司員工下班，送完員工需要到__時，除去中午吃飯和休息時間_個小時、平均每日延長工作_個小時以上，同時，非星期_至_晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資____元(____年_月_日雙方協商將我的合同工資變更為___元)為基數計算，_____年_月至____年_月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費____元(___元/__、___倍、_個小時_周__個月__年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費_____元(___元/__、_倍、_個小時、_天、__個月、_年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

___市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：___(簽名)

　　____年__月__日

　　仲裁申請書 3

　　申請人______建設工程有限公司,住所地______市______區______路2號。

　　法定代表人：______，該公司總經理。

　　被申請人______有限公司，住所地______市______區______路17號。電話____________

　　法定代表人：______，該公司總經理。

　　案由：建設工程施工合同糾紛。

　　仲裁請求：

　　一、裁令被申請人支付鋼結構屋面工程款______元(不含稅金及其他費用);

　　二、裁令被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實和理由：

　　______年，經建設工程招投標，被申請人與申請人于______年6月29日簽訂《建設工程施工合同》，合同約定申請人承攬建設被申請人______訓練館工程項目，合同就工程內容、承包范圍、合同價款及支付方式期限等作了約定。合同簽訂后，申請人及時履行合同義務，于______年8月完成施工。______年3月，申請人與被申請人進行結算時，被申請人提出工程中鋼結構屋面按照含鋼量進行結算，雙方發生爭議。

　　申請人和被申請人在招投標過程中、簽訂合同時、以及施工過程中，均約定鋼結構屋面按800元/㎡(成活價)計算，并未進行變更。申請人完成1117.2㎡鋼結構屋面工程，被申請人應當按照約定支付鋼結構屋面工程款893760元，被申請人按照鋼結構屋面含鋼量進行結算不符合合同約定和法律規定。

　　綜上，根據法律法規規定和《建設工程施工合同》中仲裁條款的約定，特申請予以仲裁。

此致

______仲裁委員會

　　申請人：______

　　20______年______月______日

　　仲裁申請書 4

　　勞動者姓名：

　　性別：

　　出生年月： 年 月 日，身份證號碼：

　　聯系電話

　　用人單位名稱：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　銷售部負責人：

　　手機號：

　　申訴事由：

　　本人在 年 月 日進入 公司 工作，職務為 ，月工資 元，用人單位在 年 月 日無理由辭退我，在該公司工作的 月期間，該公司未給我簽勞動合同，也未給本人買社會保險（當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的），現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益：

　　1.要求半個月工資的補償金 （單月工資*0.5）元。

　　2.要求該單位補交 個月的社會保險。

　　3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償 （單月工資*2）元。

　　提供證據：

　　本人提供______銀行（公司代辦的.銀行工資卡）卡折對賬單

　　（提供工資條等，不涉及保密協議的證明文件，如打卡，簽到等）工作介紹人：

　　由于公司發工資是通過銀行發放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄 此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實事勞動關系而要求維護本人的合法權益。

　　申訴人：

　　時間：

　　仲裁申請書 5

______仲裁委員會：

　　申請人：______有限公司

　　法定代表人：______

　　地址：______省______市______區______路______號，聯系電話：______

　　請求事項：

　　申請延期舉證______日。

　　事實和理由：

　　關于申請人與______公司定作合同糾紛仲裁一案已由貴委受理，因在貴委指定的舉證期內無法將相關證據全部提交，即在舉證期限內舉證確有困難。

　　現根據我國《民事訴訟法》第六十五條以及《______仲裁委員會仲裁規則》第______條的規定，特向貴院申請延期舉證，請予以準許！

此致

敬禮！

　　申請人：______公司

　　______年______月______日

　　仲裁申請書 6

　　申請人：_________股份有限公司

　　法定代表人：李_________

　　職務：董事長

　　住所：上海_________區_________路_________號，______編碼：_________

　　委托代理人：_________市_________律師事務所_________律師

　　聯系電話：_______________

　　被申請人：中國______公司

　　法定代表人：王_________

　　住所：貴州省_________市_________路_________號，______編碼：______

　　聯系電話：_________

　　_____請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb 176,960.00元。

　　2、裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

　　3、 由被申請人承擔本案的全部_____費用。

　　事實與理由：

　　被申請人自20_________年開始20_________年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的.adsl終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　上海_____委員會

　　_________股份有限公司

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　仲裁申請書 7

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計______元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（______年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于______年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的'保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　申請人：

　　20______年______月______日

　　仲裁申請書 8

　　申訴方：______縣______鎮______村村委會

　　法定代表人：______，村長

　　被訴方：______縣______廠，地址：______縣城關鎮東方紅路13號

　　法定代表人：南______，廠長

　　案由：被訴方單方終止合同。

　　請求事項：

　　(一)繼續履行協議;

　　(二)賠償申訴方經濟損失。

　　事實與理由：

　　20______年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯辦淀粉廠協議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產后利潤也按投資比例分成。協議書第12條規定：“本協議簽訂后，雙方信守協議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協議，一切后果由提出終止協議方負責。”(見附件2)

　　雙方于20______年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20______年1月底建成投產。不料被訴方20______年8月突然提出：“經請示縣經計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數次找被訴方協商，同時主動向縣經計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協議，不但不承擔任何經濟損失，還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協議，但被訴方卻根本聽不進去，置合同法和雙方簽訂的協議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的`情況下，為了維護國家的法律尊嚴，保護自身的合法權益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。

______縣工商行政管理局經濟仲裁委員會

　　申訴方：______鎮______村民委員會(印)

　　20______年4月1日

　　仲裁申請書 9

　　申請人：______

　　申請不予執行事項：

　　淮安仲裁委員會淮仲裁(______)裁字第號裁決書違反仲裁法規定，請求人民法院依法不予執行該裁決書。

　　事實和理由：

　　一、付款條件未成就，被申請人無權主張支付367050.35元工程款。

　　根據合同第六條約定：“乙方同時協助甲方辦理門面房、車庫產權工作，甲方支付10萬;剩余土地手續在甲方的通知下協助甲方辦理過戶手續，辦理結束3-10日內一次性結清剩余款項”。可見，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現時，申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務，導致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產權證以及土地手續，付款條件未成就，被申請人無權要求支付該款。

　　二、申請人有義務代扣代繳641.34萬元發票的`稅款。

　　根據雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發票有甲方代扣代繳”。此前，申請人預付12860219元工程款給被申請人，其中有641.34萬元沒有發票，針對這個問題，雙方約定由申請人代扣代繳稅費。故即使被申請人有權主張工程款，申請人也必須要將相應的稅款扣下并代為繳納。

　　三、被申請人沒有出具正式發票給申請人，違反法定義務，申請人有權拒付工程款。

　　申請人先后預付12860219元工程款給被申請人;______年4月，申請人按照協議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發票，造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發票，不僅嚴重違反了稅法，還侵害申請人的合法權益。

　　四、申請人有依法履行協助執行的義務，被要求不得將工程款支付給申請人。

　　申請人的委托人先后于______年______月______日、______年___月___收到清河區人民法院(______)執字第593號協助執行通知書，被要求扣劃工程款______元付給江蘇興淮建設工程有限公司，當時因代扣代繳的稅款數額沒有得到稅務機關確認，經協商暫未扣劃。______年______月______日，本案仲裁期間，被申請人再次收到清河區人民法院(______)執字第593號協助執行通知書，要求直接扣劃申請人工程款______元給付江蘇興淮建設工程有限公司，申請人也無法直接支付工程款。

　　五、申請人不應承擔逾期支付的違約責任。

　　1、被申請人主張的367050.35元工程款何時支付雙方在協議中沒有約定具體的日期，只是表述了付款的條件，因該條件沒有成就，申請人有權不付，同時不應承擔違約責任。

　　2、基于上以第二、三、四條的因素，申請人也不應承擔逾期支付的違約責任。

　　3、申請人主張的違約金數額過高。

　　綜上，淮安仲裁委員會淮仲裁(______)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項可以申請不予執行的四種情形，懇請人民法院裁定不予執行。

此致

______市中級人民法院

　　申請人：______

　　申請日期：______年______月______日

　　仲裁申請書 10

　　申請人：_________，男，_______年_______月_______日生，漢族。住址：_________。

　　被申請人：廣州______公司。地址：_________區_________。

　　法定代表人：_________。

　　電話：_________。

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣______元。

　　事實和理由：

　　20_________年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的`工作，工資加提成約2200元/月。20_________年5月10日19時左右申請人駕駛粵a______號貨車從廣州至高州______段經_________市，往_________縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。_________市勞動和社會保障局于20_________年4月6日認定為工傷，20_________年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20_________年2月10日止，第二次醫療期從20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20_________年5月直至現在20_________年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20_________年5月至20_________年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_________8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_________8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_________2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_________10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_________30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣______元。

　　現具申請，請求你委依法_____。

此致

_________勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　20_________年_________月_________日

　　仲裁申請書 11

　　勞動者姓名：____性別：____，出生年月：________年____月____日，身份證號碼：__________________________________________聯系電話________________________________

　　用人單位名稱：____________________________地址：____________________

　　法定代表人：________電話：________________________銷售部負責人：________________________手機號：__________________________

　　申訴事由：

　　本人在________年____月____日進入______公司______工作，職務為________，月工資________元，用人單位在__________年____月____日無理由辭退我，在該公司工作的______月期間，該公司未給我簽勞動合同，也未給本人買社會保險，現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的'合法權益：

　　1.要求半個月工資的補償金________（單月工資________）元。

　　2.要求該單位補交____個月的社會保險。

　　3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償________（單月工資________）元。

　　申請人：________

　　________年________月________日

　　仲裁申請書 12

　　申請人：_________

　　地址：______________

　　郵編：_____聯系方式：_________

　　委托人代理人：_________

　　地址：__________________

　　聯系方式：_________

　　被申請人：_________公司

　　法定代表人：_________地址：_________郵編：_________聯系電話：_________

　　案由：

　　本人_________于20_________年3月12日與本案被申請人_________房地產開發有限公司簽署商品房買賣合同本案簽署的商品房買賣合同約定房屋建筑面積為81.16平方米，位于河北省市燕郊開發區規劃路南_________的“上上城福成-淮福苑”五期第十二棟_________單元的_________號房。在萬般期待中苦等一年，終迎來收房時刻，本人于20_________年3月4日接到被申請人的自20_________年3月6起的收房通知書，本人委托本案代理人于20_________年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但卻等來了不符合合同約定面積（約定面積81.16平方米，實測面積為87.47平方米）及質量的商品房，被申請人要求本人依照實測面積補足全款方可收房，根據已簽署的商品房買賣合同之約定，本人無義務承擔房屋面積誤差比絕對值超出3%的房價款。導致無法及時，有效驗收房。侵犯了本人的合法權益。

　　_____請求：

　　請求_____庭依照消費者權益保護法，_____等有關法律之規定，結合本案之實際情況，對本人如下之請求給予_____支持：

　　1、本人要求先驗收商品房，待驗收完全合格，符合商品房屋交付之規定后，方履行支付相應款項之規定，要求流程明確，不模糊，_____項目明確，符合法律之規定。并要求被申請人不得懈怠，延誤，故意拖延，不盡驗收房配合等相關義務。

　　2、根據本案合同之約定，本人要求被申請方對商品房面積誤差比絕對值超出3%的房價款承擔雙倍返還于本人，且產權歸屬于本人。即由被申請人（商品房出賣人）承擔面積誤差比7.775%中的4.775%誤差比對應的3.88平方米的房價（單價_________元/平方米）雙倍房價款：3.88平方米乘于_________元/平方米（單價）乘于兩倍，合計_________元。并于本人驗收房屋交付其他合理款項時沖抵。

　　3、本人要求被申請方出示合法，有效的商品房公攤面積依據，并予于公示。

　　4、本人要求被申請方承擔延遲交付，驗收房的違約責任，向本人支付逾期交付房違約金：（首付款數+月供數）乘于33天乘于萬分之一，合計_________元。

　　5、本人要求被申請方承擔因其無法交付驗收房致使本人的日常誤工費，合計：_________元。

　　事實和理由：

　　本案所涉商品房存在如下不符合合同約定的流程及質量問題，從而導致本人無法驗收房，侵犯了本人的合法權益。

　　1、被申請人驗收房流程規定：先進行房屋實測面積驗收簽字》補交超出合同約定面積的商品房屋款項》拿到相應材料前往物業管理處進行相關流程》拿到房屋鑰匙實際勘測房屋面積及質量等事宜。本流程直接導致房屋所有權人的切身利益無法保障，先交款后驗收房屋，根據雙方已簽署的商品房買賣合同第十一條之相關約定，不符合商品房驗收交付的約定。

　　2、本案所涉商品房買賣合同中的房屋約定面積為81.16平方米。而根據被申請人出示的本案商品房實際實測面積為87.47平方米，實測面積多出6.31平方米，面積誤差比為7.775%之巨，根據本案商品房買賣合同第五條第二款第二項的規定：面積誤差比絕對值超出3%時，買受人有權退房；買受人不退房的，超出3%部分的房價款由出賣人承擔，產權歸買受人；絕對值超出3%部分的房價款由出賣人雙倍返還買受人的合同條款約定。但本案的被申請人（商品房出賣人）竟然要求本人（即本案的申請人，亦買受人）補足所有誤差比面積總房價款（即多出的6.31平方米全部由本人承擔），否則不提供驗收房之流程操作，于合同之約定而不顧，于法不顧。從而導致本人無法驗收房，侵犯本人的合法權益。

　　3、被申請人無_____確提供合法，有效的商品房公攤面積之依據。嚴重侵害了作為商品買受人消費者的知情權。違反了我國《消費者權益保護法》、中的有關規定。掩蓋，混淆業主的'建筑物的公攤所有權。

　　4、因被申請人的原因，導致本案所涉商品房延遲一個月多交付，約定交付日期為20_________年1月20日，實際通知驗收房屋日期為20_________年3月6日。逾期33天，有嚴重的逾期交付行為，侵犯本人的合法權益。根據雙方已簽署的商品房買賣合同第九條第一款第一項之相關約定，被申請方（出賣方）應按日向申請方（買受人）支付已交付房價款萬分之一的違約金，合同繼續履行。

　　證據和證據的來源，證人姓名和住址：

　　人證：_________

　　一、被申請方人證：_________

　　_________單元的_________號房業主。

　　地址：_________

　　郵編：_________聯系方式：_________

　　二、申請方人證：_________

　　_________單元的_________號房業主。

　　地址：_________

　　郵編：_________聯系方式：_________

　　物證：_________

　　1、商品房買賣合同復印件，來源于雙方合法，有效簽署成立。該合同原件被申請人（出賣人）兩份，本人（即本案的申請人，亦買受人）一份，市房管局一份，_________一份。

　　2、入住通知單復印件。來源于被申請人簽發郵寄。

　　3、來源于被申請人財務部_________簽發。

　　根據本人與被申請人達成的_____條款，為此，特向你會申請_____。

申請人：________

　　________年________月________日

　　仲裁申請書 13

　　申請人：______省_______國際貿易公司地址：________省_______市___路___號法定代表人：______

　　職務：總經理

　　被申請人：_______市______合成纖維廠地址：___________市______路______號法定代表人：__________

　　職務：廠長

　　懇求事項：

　　懇求凍結被申請人銀行存款______萬元人民幣，或查封、扣押被申請人相應價值之財產。事實和理由：

　　申請人與被申請人間因設備購銷合同發生糾紛，現已向你會提交仲裁申請書，申請你會仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。依據被申請人所在區工商，稅務管理部門的有關信息，被申請人由于長期經營不善，嚴峻虧損，現正打算與其他企業合并。為防止其借合并之機轉移資產。

　　躲避債務，特向你會申請，對被申請人財產實行保全措施，以保證仲裁裁決得以順當執行，實現申請人合法權益。如因申請實行仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，申請人情愿擔當賠償責任，賠償因錯誤保全造成的.損失，并擔當實行保全措施的費用。此致

敬禮！

　　______市仲裁委員會

　　申請人______國際貿易公司

　　法定代表人：楊__________

　　______年______月______日

　　仲裁申請書 14

　　申請人：____，女，漢族，生于____年____月____日，家庭住址：____市____街____號，身份證號：____，聯系電話：____

　　被申請人：蘇州B有限公司法定代表人：____

　　地址：____市經濟開發區____路

　　聯系電話：____郵編：____

　　仲裁請求事項：

　　一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權；

　　二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協議，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動合同。

　　三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失2500元，交通費：150元，體檢費：150元；

　　四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金100，000元；

　　事實及理由：

　　申請人于20__年10月21日進入蘇州B公司，任NPIQC工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，20__年10月21日續簽合同，合同編號：A。

　　申請人：___________

　　日期：___________

　　仲裁申請書 15

　　申請人：__，男，年月日生，漢族。住址：_________。

　　被申請人：廣州______有限公司。地址：__區______。

　　法定代表人：__。

　　電話：_____。

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經__市，往__縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。__市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的.醫療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

___勞動爭議仲裁委員會

申請人：__

　　20__年_月__日

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