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醫學生中醫臨床思維能力現狀與培養對策論文
醫學生中醫臨床思維能力現狀與培養對策論文
[摘要] 通過分析中醫專業學生臨床思維能力方面存在的問題，提出從掌握基礎、熟讀經典、學習醫案及教學方式、教學師資、教學平臺等方面進行改進，從而解決醫學生中醫臨床思維能力欠缺的狀況，培養高素質的中醫高級人才。
[關鍵詞] 中醫;臨床思維;現狀;對策
中醫臨床思維是指醫者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發病規律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。
中醫的整體觀決定了其認識人體生理、病理現象的宏觀性。
中醫歷來重視運用整體、系統、動態的方法來認識人體生理及病理規律，注重分辨人體臟腑、組織在陰陽五行屬性及與機體生理病理之間的相關性。
中醫臨床診斷和治療思維具有自身的特點，從人體整體與局部、臟腑組織之間、人體與自然、人體與社會諸方面之間的聯系中考察、診斷、治療疾病，是普遍聯系思維在中醫學的具體體現。
正確的中醫臨床思維對臨床診治起著決定性的作用。
對醫學生臨床思維能力的培養是一個長期的過程，使學生具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是中醫教學的關鍵，也是難點所在。
1 目前現狀
1.1 培養模式單一陳舊
目前我國高等醫學多采“統一教材、統一大綱”的教育模式，普遍存在重教有余，重學不足;灌輸有余，啟發不足;重知識傳授，輕能力培養的傾向。
過度強調學生必須具備堅實的醫學科學基礎知識，而忽略學生臨床思維能力的訓練;忽略學生溝通技能和獲取信息能力的培養;導致醫學生書本知識與臨床實踐能力存在嚴重的脫節現象，有些學生臨證時不知道該如何應用所學理論知識解決醫療實際問題，束手無策，更談不上因時、因地制宜，及時果斷作出正確的判斷與處理。
1.2 思維方法機械、簡單
任何事物都是變化發展的，疾病也是一個發展變化的病理過程。
在臨床上，有些學生僅根據首次采集的資料，進行動態觀察，不仔細推敲，綜合分析，就直接作出診斷。
有些學生憑直觀印象，對患者病史、體征或輔查資料任意取舍。
對能夠支持自己診斷的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己診斷的資料隨意刪去，這樣容易導致診斷片面性。
有些學生對臨床診療性思維的程序不清楚，常常收集資料條理不清、主次先后不一，或單純依靠先進的檢查手段，不進行科學的推理分析，過于相信某些檢查提供的相關數據或結果，直接得出疾病診斷。
這些機械簡單的思維方法過于草率，容易造成失治誤治。
1.3 思維片面化、缺乏系統性
學生在診斷時缺乏對癥狀、體征、檢查和疾病進行橫向對比和綜合分析的能力，常常根據書本上的典型表現，或者一直受初診診斷的影響，生搬硬套地去診斷疾病;在診療思維過程中，對病情的動態發展變化欠考慮，僅重視治療方法或藥物的共性，卻忽視了患者的個性特點及疾病處于何種發展階段;在病房處理患者時，對老師的過分崇敬也會對治療患者沒有自己的觀點，缺乏主動性思維，不敢結合患者的整體情況發表自己觀點，表現出在臨床思維上的盲從和依賴[2]。
有些學生僅僅掌握臨床癥狀、體征表面特點，不能透過現象看本質進行深層次分析，抓住事物的主要矛盾，運用臨床醫學知識對各種現象進行全面分析，缺乏綜合判斷的習慣及能力，也使得臨床診斷缺乏系統性，經不起推敲[3]。
1.4 臨床帶教老師缺乏責任心
醫學生臨床實習時間大多在一年左右，帶教老師至關重要。
有些教師由于工作繁忙，對臨床帶教投入精力不夠。
有些帶教老師自己工作時間不長，缺少應有的臨床經驗和積累;也有些對學生缺乏嚴格要求，教學方法欠缺，創新意識不強;教學查房簡單，選擇病例隨便，沒有典型示范特征，辨證思路不清晰，治療原則欠妥當等，學生難以從中學到知識，更缺乏中醫臨床思維能力的訓練與培養。
2 培養對策
2.1 掌握中醫診療特點
中醫的臨床思維方法是通過“系統綜合”的方法，將四診收集的資料進行分析、歸納，對各種癥狀進行分析，了解病變的部位、性質、病因、病機，判斷具有陰陽五行屬性的臟腑組織的病理關系，分析機體正氣與病邪盛衰的關系，辨別歸屬相應的“證”。
在治療上，根據疾病病機的不同，確定治療大法及方案，達到體內陰陽的平衡。
因此在臨床具體進行中醫診斷治療時，一定要遵循中醫的臨床思維方法，辨病與辨證結合，學會運用“同病異治”及“異病同治”，針對所判斷的“證”給出中醫的治法方藥[4]。
醫學生必須掌握中醫臨床診療特點，才能正確地對疾病進行診治，提高臨床綜合應用能力。
2.2 加強經典知識培訓
對學生的基本功進行培訓，要重視對經典理論知識的溫故與研究，包括《金匱要略》、《傷寒論》、《溫病學》、《內經》等經典著作的學習。
多讀前人醫案，逐步消化成為自己的東西，研究歷代名醫診治疾病的經驗及教訓，使原本零散的、無序的、混雜堆砌的知識系統化、條理化，進而建立起有機的知識體系，多讀醫案對于學生盡早建立臨床思維不失為一種有效途徑[5]。
同時，通過跟隨名老中醫臨床抄方也非常重要，尤其學習一些老中醫在四診及辨證思維方面的經驗對日后臨床大有收益。
實現理論、實踐、再理論、再實踐的認識過程，為其中醫臨床思維的建立奠定扎實的基礎，逐步形成完善的中醫臨床思維。
2.3 采用以問題為導向的教學方法(problem-based learning，PBL)
在臨床教學過程中，通過采用PBL教學法可以很好地將理論與臨床實踐相結合。
使學生在思考的過程中學會理論聯系臨床實際，培養臨床思維能力[5]。
PBL教學方式能夠充分給學生對問題的探討機會;以“問題為中心、學生為主體、老師為引導”的宗旨使學生目的性明確，參與的積極性更高;以“多學科綜合為核心”的最高要求給了學生廣闊的想象空間，既是無形的壓力，同時也是無限的動力，使得他們主動地溫習多學科知識;采用“提問、討論、展示、總結”的方式，不斷激發學生思考、探索、發現、分析和最終解決問題的能力，能更好地培養學生的創新思維及溝通能力。
2.4 臨床病案分析
臨證醫案學習是中醫的一種特殊傳承學習方法，它的存在與中醫臨床診療的復雜性和經驗性有密切的關系。
在臨床主干課程的教學過程中，運用好經典醫案教學，可以更加形象生動地展示歷代醫家的寶貴經驗，使后人在臨床中少走彎路，尤其是名老中醫的診療方法及辨證思路，對培養學生中醫臨床思維，起到更好的示范作用。
同樣，臨床病例討論也是醫療工作中不可缺少的重要環節。
通過不同病例的探討，學生加深對疾病發生、發展及治療的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓練學生的中醫臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[6]。
2.5 虛擬現實技術在醫學教育中的應用
虛擬現實技術目前被廣泛地應用于醫學教育之中。
在此方面，美國芝加哥大學和德國漢堡大學已用CT和MRI橫截面影像制成三維可視化虛擬人體解剖圖譜，以供醫學生的解剖教學和課后訓練。
在外科模擬手術方面，外科手術模擬系統由清華大學研制成功，它是通過計算機輔助作用實施;在針灸模擬教學方面，上海中醫藥大學、天津中醫藥大學等都建立了三維人體針灸模型，充分運用良好的人機交互系統，在醫學本科生模擬教學中獲得了滿意效果[7]。
所有這些教學研究成果對醫學生技能培養提供了條件，實驗教學平臺不斷發展與壯大，但這些研究均局限在臨床操作技能的培養上，在臨床思維能力模擬教學方面少有類似的報道與應用。
中醫臨床思維能力訓練是醫學教育的難點和熱點，我校經過多年眾多專家的不懈努力，正在致力于中醫臨床思維能力方面的研究與開發，目前正在承擔江蘇省高等教育立項重點課題，研發的成果“中醫臨床思維能力訓練平臺”對醫學生中醫臨床思維能力的培養發揮了重要作用。
3 小結
國際醫學教育專門委員會制訂了本科醫學教育全球最低基本要求[8](global minimum essential requirement，GMER)，提出世界各地醫學院校培養的醫生都必須具備七個方面的基本素質，即職業價值、態度行為和倫理，醫學科學基礎知識，交流溝通技能，臨床技能，群體健康和衛生系統，信息管理能力，批判性思維和研究。
在醫學生中加強中醫臨床思維能力的培養，是一個系統工程，不但是在后期臨床實習中注重培養，在早期基礎課及臨床課教學中就循序漸進地培養學生良好的思維習慣，也是培養一名優秀的中醫師必須具備的素質。
正確的臨床思維是醫生正確診斷的必備條件，同時也為今后成為以“臨床問題為主導”的應用型人才打下堅實的基礎。
中醫教育者應從全球醫學教育“最低基本要求”出發，使學生具備運用堅實的理論基礎知識，解決臨床實際問題的能力，注重培養學生獨立思考，創新思維和能力，增強學生運用中醫思維、中醫手段和方法分析問題和解決問題的能力，獲取終身學習的能力，以完成大學生核心能力的構建。
[參考文獻]
[1] 顏乾麟.關于中醫臨床思維的思考[J].同濟大學學報:醫學版,2010,31(5):1-2.
[2] 陳麗娜,李飛,楊宗凱,等.關于實習醫生臨床思維現狀的思考[J].中國高等醫學教育,2001,(1):94-95.
[3] 王鳳華.醫學生臨床思維能力的培養[J].山東醫科大學學報:社會科學版,2000,14(4):66.
[4] 王華楠.在與西醫臨床思維的比較中加強中醫臨床思維的培養[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(3):280-282.
[5] 韓善夯,朱蓓蓓.如何加強實習生中醫內科學臨床思維能力的培養[J].遼寧中醫藥大學學報,2009,11(5):259-260.
[6] 劉朝圣.中西醫結合臨床專業中醫臨床思維培養的體會[J].中醫藥導報,2008,16(8):139-140.
[7] 左令燕,楊鵬.虛擬現實技術在醫學上的應用[J].醫學信息,2002,15(5):260.
[8] 美國中華醫學基金會.全球醫學教育最低基本要求[J].醫學教育,2002,(4):23-25.
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