事故報告(精品15篇)

　　在當下社會，報告的使用成為日常生活的常態，其在寫作上有一定的技巧。相信很多朋友都對寫報告感到非常苦惱吧，下面是小編為大家收集的事故報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

事故報告1

　　公司領導：

　　近期，寧夏市場反饋XXXX的禮盒有褶皺現象（見附圖一），

　　質量部得到信息后，對相關環節進行了調查，現匯報如下：

　　一、產品情況

　　1、發生禮盒褶皺的產品批號為：XXXXX，該批號共計生產了XXXXX件；

　　2、禮盒供方為XXX有限公司（下稱XXXX）；

　　3、寧夏客戶該批次共進貨XXXXX件，從市場上回收XXXX件產品，其中有XXX件全部起泡有褶皺，還有XX件沒抽樣；

　　4、XX件產品由XX公司市場督察員配合回收；

　　5、目前其它市場暫無此質量問題反饋；

　　6、該批產品無庫存。

　　二、市場抽查情況

　　1、市場人員從經銷商庫房中抽查了批號為XXX的產品5件，其中有3瓶禮盒有輕微起泡現象；

　　2、從市場管理人員走訪賀蘭縣7家終端零售店來看，生產批號為XXX的產品在7家零售店都存在禮盒起泡褶皺現象。

　　三、產品處理

　　鑒于該批產品在庫房內發生起泡褶皺的較少，5件產品只發現了3瓶，起泡褶皺的產品在終端貨架上表現比較明顯，故對該批產品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

　　四、原因分析

　　經質量部與XXXX的`聯合調查發現，該批禮盒是在今年的1月份生產的，氣溫低、時間短，禮盒在沒有充分晾干的情況下就發到了包裝地點，在隨后的運輸、貯存過程中，特別是在貨架過程中，隨著溫度和濕度的增加，一些禮盒面紙在高溫環境下干燥收縮，導致表面的膠膜產生了褶皺。

　　五、責任劃分

　　1、因該批禮盒系供方未按照規定將禮盒晾干，然后再運往包裝生產點，導致紙面收縮、覆膜發生褶皺，屬供應商責任，故本次禮盒褶皺事故所產生的所有售后費用由XX公司承擔。待該批產品全部消化完后，由市場監管人員審批統計后，報市場管理部，由XX公司統一賠付；

　　2、根據XXXX發[20xx]46號《質量問題處理辦法》，對XXXX有限公司處以XXX元的經濟處罰；

　　3、請XXX有限公司針對本次質量事故的原因提出整改方案，保持送到包裝生產點的包材符合要求，避免類似現象的再次發生。

　　特此報告

　　XXXX集團公司

　　質 量 部

事故報告2

　　隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。

　　由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。個性是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災事故的成因分析

　　1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防范火災事故的潛力。

　　3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便構成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業務必采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設計與施工規范》gb50156-20xx第10。2。1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務必進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω;第10。3。2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不貼合國家現行標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范》sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。

　　10、電氣設備不貼合安全要求

　　很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。

　　二、加油站火災事故的預防對策

　　針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:

　　1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產職責制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，務必透過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，務必注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的.操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，而且，個性有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創造性地改善作業。

　　3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。

　　4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員職責意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，務必嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求務必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展帶給強有力的保障。

事故報告3

　　時間： 20xx年6月30日下午5時左右

　　地點：公司辦公樓后

　　事故概況：

　　20xx年6月30日下午5時左右，辦公樓線路安裝人員在調整旋轉云梯時，發生云梯傾倒，導致事故發生。事故造成兩人不同程度受傷。

　　一、施工基本情況

　　由于公司辦公樓自從公司改制以來，未對整個線路進行更新，近幾年來連續發生燒電機、燒電腦、燒空調、停電等事件。經公司相關領導研究決定，對公司辦公樓線路進行整修、改造、升級。辦公室于20xx年5月中旬讓資產部機電工程師z制定線路整改方案，后經辦公室與資產部負責人共同協商決定，由資產部z和三分公司機修組z五人完成此項工程。工程安裝施工由d負責，需要人員時由辦公室協調抽調。

　　二、事故經過及施救情況

　　（一）事故經過

　　20xx年6月30日下午3時，施工人員從一分公司倉庫調運電纜線62米。4時左右開始安裝施工，由于作業人員少，d決定由z兩人在云梯上負責托拽電纜線放入線槽內，a負責扶云梯，他在地面上負責輸送電纜。在施工過程中由于云梯上作業人員托拽電纜線困難，云梯下的旋轉輪子在后邊，往前推不動云梯，z決定調整一下云梯，便推動云梯進行調頭。由于的路面不平，一個人又推不動，其他作業人員打算放棄，但a仍然堅持用力推云梯旋轉掉頭，在他推云梯轉動時突然云梯發生傾倒，導致云梯和作業人員一起跌倒在地上。作業人員z在跌落中與云梯和地面發生碰撞，致使兩人不同程度受傷。

　　（二）施救情況

　　發生事故后，現場作業人員a，立即壓住c眼角眉上碰破的傷口，d并立即打電話聯系公司救護車。安全部人員立即叫上救護車，和現場人員用擔架將c擇抬到車上，送往東崖底醫院進行檢查治療。在醫院經f副總經理、g總工程師、h副總經理決定，將c送往縣中醫院做個腦CT檢查，進一步查看有無其它傷情。

　　（三）受傷人員情況

　　1、姓名：c；工種：資產部科員；傷害程度：右眉上方碰傷、腿部胳膊部分輕微碰傷；現已出院。

　　2、姓名：l；工種：三分公司機修組修理工；傷害程度：左手腕處扭傷；未住院。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　施工作業人員c違章操作，在云梯上有作業人員時移動調整云梯，是事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、現場監督管理不到位。d作為施工作業的負責人，明知在作業人員少的情況下高空架線存在安全問題，為完成安裝任務仍安排作業，導致作業過程中云梯的監護、移動存在不安全因素，是事故發生的一個根本原因。

　　2、作業人員安全意識差。a在移動、調整云梯時沒有慎重考慮云梯上的人員是否安全，盲目進行調整云梯方向。云梯上的'c、魏晉在作業時沒有系安全帶，負責人沒有強制督促他們系安全帶。說明作業人員的安全意識不強，自我保護意識差，是事故發生的一個主要原因。

　　（三）事故性質

　　通過事故的調查分析，認為本次事故屬于責任事故。

　　四、對有關責任人的處理意見

　　按照事故處理“四不放過”的原則，依據公司制定的《三違處罰細則》等有關規定，通過事故調查和原因分析，對事故相關責任人提出以下處理意見：

　　1、作業人員a違章操作移動調整云梯方向導致發生事故，建議對其罰款300元。

　　2、d是施工負責人，對施工現場管理不到位、安全措施落實不到位，對本次事故負有領導責任，建議對其罰款200元。

　　五、防范措施

　　為了從事故中吸取教訓，提高防范能力，強化現場安全管理，防止同類事故再次發生。通過對事故原因的調查、現場了解分析，提出如下防范措施。

　　1、強化對作業人員安全教育，提高作業人員安全意識。特別對臨時性施工作業人員，在施工作業前進行作業前安全教育，增強安全意識，提高預防事故能力，杜絕違章作業。

　　2、加強現場安全管理，合理組織安排施工。認真檢查作業過程中的設備、設施存在的危險因素，嚴格現場安全監督；在安全的條件下合理安排施工作業，杜絕盲目安排作業、違章指揮作業。

　　3、加強督促檢查作業人員在作業過程中勞動保護用品的正確佩戴和使用，確保勞保用品使用到位。

　　20xx年7月5日

事故報告4

　　一、安全生產事故的報告：

　　1、工作中發生事故，應積極采取必要的措施，防止事態的擴大，并保護好現場，立即向站領導報告。

　　2、站領導接到事故報告后，應及時趕到事故現場進行處理，對發生或有可能發生危急情況的，迅速進入事故應急救援預案程序。

　　3、對各類事故要按照“四不放過”即：原因沒有查清不放過；責任者沒有嚴肅處理不放過；廣大職工沒有受到教育不放過；防范措施沒有落實不放過的'原則進行處理。并根據事故的性質和造成的損失危害程度，對有關責任人進行處罰。

　　4、工作人員不準以任何理由，隱瞞事故，若隱瞞事故，一經發現，按相關規定從重處罰。

　　5、對需向上級主管部門報告的事故，按規定時效以單位名義及時報告上級有關部門。

　　二、生產安全事故的調查處理

　　1、單位發生安全生產事故及時向上級有關部門報告后，應認真接受并配合有關人員的事故調查，事故的調查處理應當堅持實事求事的原則，應積極配合有關人員及時、準確地查清事故的經過、原因、損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出防范和整改措施。

　　2、安全生產事故調查結束后，應認真配合有關部門做好事后的處理工作，有關資料歸檔保存。

事故報告5

　　x年4月1日傍晚16點40分左右，裝配車間發生一起事故，造成一名員工受傷。

　　一、事情經過

　　4月2日星期二下午16點40分左右，涂裝線掛機的操作工xxx要關門，人走出門外關好右邊的半扇門時，轉身關左邊半扇門時，有一張梯子砸在他的身上，當時整個人當時就翻倒在地，同事朗叔明聽到聲音后看，到馬上過去把他從地上抱起來，并上報班組長。造成張敏星頭上和肩上受傷，經人民醫院醫生鑒定還好骨頭沒傷。

　　二、后續整改措施：

　　希望領導調查梯子是誰放在門上的，(以前也發生過類似的情況，當時人沒傷到)，要對他進行安全教育培訓，防止類似的`情況再次發生。下面是事故發生前梯子擺放的位置：

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

事故報告6

　　一、工傷事故調查報告

　　1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

　　2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

　　3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

　　4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

　　二、工傷事故調查和分析

　　1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

　　2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

　　3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

　　4、由本公司處理的.工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

　　5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

　　6、寫出事故調查報告。

　　三、工傷事故處理和結案歸檔

　　1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

　　2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

　　3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

　　4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

　　5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料，存檔建卡。

　　6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

　　市信訪局：

　　左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛醫療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

　　4月2日正是清明節假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

　　鑒于以上情況，我公司認為事故發生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的。現在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫療費用，于情于理，恰如其分。

　　我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法，依法處理。

　　特此報告。

事故報告7

　　渤海灣客滾運輸由于具有可載車客、便捷快速的特點，贏得了車主和旅客的厚愛，使渤海灣客滾運輸市場發展很快。特別是93年客運市場放開后，客滾運輸出現多家競爭、快速發展的新局面，對環渤海灣地區經濟發展起到了很大的促進作用，取得了良好的經濟效益。但是由于我國客滾運輸起步較晚，經驗少，部分企業在致力于生產經營、市場競爭及運力的同時，對安全生產重視不足，在客滾運輸市場繁榮的背后出現了事故增加的情況。自1997年以來客滾船相繼發生了幾起較大的海難事故，其中以船舶火災事故尤為突出，給國家財產、人命安全帶來了損失，在社會上也產生了較壞的影響。

　　本文通過對近年來渤海灣客滾船火災事故的案例進行分析，力求查找火災發生的主要原因，提出如何減少火災事故的發生作者之淺見，希望對今后的安全管理提供有益的借鑒。

　　一、火災事故原因分析

　　（一）火災發生處所分析

　　從火災發生的處所來看，客滾船火災事故主要發生在船舶的機艙占20％，車輛艙占到80％，因此，客滾船的機艙、車輛艙火災事故是我們研究的重點。雖然客滾船的客艙旅客人員數量多，流動性大，管理難，但至今尚無引起火災的報告。

　　（二）車輛艙火災事故原因分析

　　通過對近幾年客滾船發生的由車輛艙引起的火災事故進行分析時，事故的發生原因主要有四個原因――

　　⑴氣象因素⑵旅客因素⑶車輛因素⑷車載貨物因素

　　１、氣象因素引起的火災

　　渤海灣水文有其特殊性，水淺浪高，對船舶的破壞性很大。而客滾船上層建筑高，受風面積大，吃水相對小，在大風浪中會使船舶航行操縱困難，易產生橫搖、縱搖和垂蕩，嚴重時會產生拍底、甲板上浪，甚至會發生艉淹、打橫的危險。因而在這種條件下，客滾船上的車輛綁扎難以保持有效，易造成車輛移位；車輛艙中防火巡艙困難且危險性大；車輛移位，易造成車輛間的相互碰撞，由于車輛油箱的存在，易造成火災。同時，在相對擁擠的空間內，車輛、貨物的移動，會給火災撲救工作帶來相當大的困難。

　　２、旅客因素引起的火災

　　一方面是安全意識不強，吸煙后火種不熄滅而到處丟棄從而引發火災。另一方面是犯罪分子蓄意破壞船舶，如安放爆炸品或點燃船舶上的物品或貨物等。這種原因引起的火災也是存在的，“大華”輪的火災事故就是由于車輛駕駛員不小心引起的火災。去年發生的“遼海”輪重大火災事故，在進行火災原因分析時，不排除游客吸煙，將煙頭投入海時，左舷受風，而致煙頭火種落入c層汽車艙，引發火災的可能。同時近幾年，國際恐怖主義勢力日漸猖絕，國內恐怖事件也時有發生，03年在客滾船“中魯”上也發生過這種安裝炸藥爆炸未遂事件，幸好及早發現，及時排除了險情，否則將引起火災事故。

　　３、車輛因素引起的火災。

　　⑴車輛自身原因

　　車輛所載燃油。車輛的燃料油為汽油和柴油，如果油箱密封不好，揮發出的氣體或隨船舶搖擺溢漏出的油均為產生火災的隱患。

　　⑵車輛系固不良導致。

　　車輛沒有合適的系固點及本身系固狀態不好。車輛的系固點問題在國際上早有研究，imo還對此制定了相關的規定，如果沒有合適的系固點，車輛本身的系固問題及貨物在車輛上的固定不好，將隨著船舶的搖擺而倒塌，輕者損壞貨物，重者撞擊汽車油箱而引起火災。“11.24”特大海難事故原因調查組部分成員臺對“大舜”輪進行現場勘察取證，有關火災事故的起因是這樣描述的：

　　“①、經對船舶所載所有汽車進行勘驗核實，車輛貨物為鋼材、合成板、塑料薄膜、電器、蔬菜和水果等普通物品，未發現易燃易爆化學危險貨物，可以排除因車載危險品貨物而引起火災的可能性。

　　②……。

　　③從d甲板汽車艙卸下的車輛燃燒程度看，許多車輛輪胎被燒損，其中6輛被完全燒毀。火是從低位開始燃燒的，起火的原因是在船舶劇烈橫搖下，d甲板汽車艙6、7區車輛移位、碰撞后，導致車輛油箱燃油外溢遇明火（火花）后起火。”

　　４、車載危險貨物引發的火災。

　　車輛夾帶危險品和化學品不僅難以檢測，而且如果條件具備便會引發爆炸或火災，由于危險品和化學品的性質事前不知，給消防帶來很大困難，容易造成大的災難。典型案例“英華”輪火災事故。引起車輛失火的原因是車載袋裝化學品甲醇鈉破損，潮濕的空氣在遇到裸漏的甲醇鈉后發生化學反應，在達到一定條件下引起燃燒，從而引燃紙殼。

　　二、火災發生暴露出的主要問題。

　　（一）車輛的管理上的問題。

　　１、“超限”車輛依然存在。

　　“超限”車輛依然存在源于我國的特殊國情，把車輛超負荷裝載貨物作為贏利的手段，同時汽車改裝市場的不規范導致了各種超高、超長車輛的出現。雖然這幾年國家《道路運輸管理條例》對車輛進行了規范，也組織了專項檢查對“超限”車輛予以打擊，但由于受利益驅動，超限車輛依然存在。交通部１號令出臺后，從客滾運輸管理角度對超限車輛進行管理，船舶檢驗部門對每艘船舶的甲板負荷進行了核定，在適航證書上予以簽注“裝載限制”，并附以“車輛系因計算結果與說明”。

　　就目前港口和船舶對承運車輛管理而言，將船舶檢驗部門測定的甲板承載負荷確定的重量，作為對“超限車輛”的掌握標準。但這種理解與道路交通管理部門的在查處超載車輛時掌握的標準相比，明顯要寬松的多。同時港口、船舶對車輛的超限檢查，沒有交通、道路部門的`授權，也不具備法律效力。

　　2、車輛的系固，沒有完全達到規范要求。

　　“大舜”輪特大海難事故發生后的幾年來，各級政府、行業管理部門和安全監督機構以及各港航企業，都采取了一系列有效措施，加大了對滾裝客船運輸的安全管理力度，使車輛綁扎系固問題得到一定程度的解決，通過最近幾次客滾船事故調查也進行了證實。如對“遼海”輪事故車輛艙的戡驗時，發現車輛基本做到系固，事后現場未發現本事故航次的車輛因綁扎系固原因而發生傾斜、移位或倒塌等現象。這在一定程度上說明通過這幾年有效的管理，車輛的系固綁扎得到較好的改善，但不代表車輛的系固綁扎沒有問題，仍然存在一定的安全隱患。

　　目前，從事滾裝運輸的單位大部分成立了綁扎隊伍，但由于滾裝運輸的單位這部分人就是定位在體力工人，綁扎人員多從社會上招來的農民工，本身文化程度不是很高，且未進行嚴格的培訓，對系固綁扎的理解就是綁結實就行了，但怎么去綁？按什么要求去綁，什么是系固有效的標準？他們并不知道，他們自身知識、思維的局限性決定了他們對這項工作的理解，這樣勢必造成綁扎系固效果不夠理想。因為車輛的綁扎系固并不僅僅是在車輛上掛上鏈條那么簡單，具體系固方法應視車輛的大小、重心的高低、所載貨物的種類及氣象情況而定，imo第a.581（14）號決議《關于滾裝船舶在運輸道路車輛時系固安排的導則》中要求，綁繩同水平面和垂直平面的角度最好介于30°至60°。另外要使索具受到適當的緊固作用力，且緊固點應能將作用力從系索轉移到車輛底盤，尤其要避免設在保險杠和車軸上。因此即使成立了綁扎隊伍但未能經過嚴格培訓，同樣不能保證良好的綁扎效果。部分沒有成立專業綁扎隊伍的則由船員進行車輛綁扎系固工作，使得本來因休息時間不連續和不充足而出現的船員疲勞現象更加嚴重，不僅綁扎效果不好而且嚴重影響了船員的航行值班和巡艙等工作的開展，增加了潛在的安全隱患。

　　3、港口、船舶對車載貨物檢查不嚴格，偷運危險品車輛上船的現象屢有發生。

　　交通部《海上滾裝船舶安全監督管理規定》（１號令）實施后，上船車輛須填寫“滾裝船舶車輛安全裝載記錄”，對車輛所載貨物等信息進行申報。由于車主受利益影響在申報時不如實申報，同時檢查人員缺乏檢查設備，而且檢查人員沒有經過專業培訓，對危險貨物的認識比較模糊，使這項工作的落實并不是很嚴格。

　　“英華”輪事故發生后，地方各級政府予以高度重視，港口公安消防部門加強對危險貨物的檢查，客運部門也相應加強了對車載危險貨物的查驗力度。對車輛所載運貨物的檢查，港口都設置了專門的安全檢查站，有的港口還安裝了大型安檢儀。雖然各港口加強了對危險貨物的檢查力度，但由于檢查硬件和軟件的相對缺乏，即使是檢查人員盡職盡責，也難免有漏網之魚。而且有的不法車輛，受經濟利益驅動會采取更隱蔽的手段蒙混過關，造成了滾裝客船經常發生載運危險貨物的屢有發生。在“遼海”輪火災事故調查中，一貨車所載貨物中夾帶有部分貨物為小容量（500毫升和750毫升兩種，共4，500罐）壓力金屬罐包裝，內有聚氨酯預聚體（建筑原料），屬易燃危險品。在“寶華”事故火災現場勘查時發現著火車輛載有8瓶“三氟氯乙烯”屬一級危險品，由于火災撲救及時，未造成泄漏，否剛將造成嚴重的傷亡。

　　在最近兩起事故中，均發現有危險貨物，不能不說明危險品車輛的管理和港口、船舶在車載貨物檢查上依然存在著管理漏洞。

　　（二）船舶設計上的問題

　　在車輛艙的設計上，客滾船由于在要考慮到車輛積載的方便、艙容的有效利用，因而在車輛艙通常沒有橫向和縱向隔艙壁，一旦發生火災，易造成火勢蔓延，難以控制，滅火困難。設有開敞式汽車滾裝處所類型的客滾船舶及類似結構和船型，不但無法密封車輛艙，從船舶構造上保證汽車艙的安全防護性，而且在火災發展過程中，客觀地起到了通風助燃，使火勢迅速蔓延的作用。

　　（三）船舶航行中火災預防上的問題；

　　船舶航行中火災預防最重要的是對車輛艙的巡視檢查，滾裝船舶的火災隱患最大就是車輛艙，巡艙的要求就是通過對車輛艙采取嚴格的檢查和嚴密的監視，及時發現危險，以及時采取安全措施，把事故消滅在萌芽狀態。巡艙制度是在總結前幾年火災事故的教訓中總結出的，在１號令中做出明確的規定，但在最近兩起火災事故調查中，車輛艙的巡視檢查制度沒有得到很好的落實。“遼海”輪事故中，著火初始和發現火警之時，沒有巡艙人員在車輛艙現場進行巡回檢查，火警未能及時發現。“寶華”事故也同樣說明了這一問題。

　　（四）船舶火災控制上的問題；

　　⑴消防演習的演練沒有落到實處，消防技能有待提高。

　　船舶在日常的消防演習中流于形式，雖然每月進行一到兩次消防演習，但針對車輛艙進行的演習通常只是選擇在氣象條件良好，演習場所周圍沒有遮避的環境中進行，沒有考慮到復雜條件下的消防。程序往往流于形式，而不注重實效性。演習時注重人員的集合、點名、分配任務等，消耗的是火災起始階段最有效和寶貴的時間，對真正的滅火實戰意義不大。船上的應變布署表上每個船員的職責分工都很明確，但大部分船員在真正的火災發生時，就顯得很慌亂，不知道船舶消防程序，不知如何有效探火、如何組織人員有效的控制火勢，貽誤了戰機，致使火情迅速發展。

　　“遼海”輪火情發生后，船員進入水霧噴淋系統控制間打開了所有閥門，實施滅火，雖因控制電纜燒毀而致系統無法運轉。但按操作規程，須分區開閥才能確保建立足夠水壓，使水霧噴淋作用。在發生火災的緊急時刻，水霧噴淋系統控制閥的錯誤操作，暴露出該輪船員應變心理素質低下，慌亂失措，應急反應能力明顯不足。

　　⑵消防知識不夠全面，對化工火災的應對能力不足。

　　由于化工火災具有毒性、腐蝕性、擴散性、可燃性、爆炸性等特點。而且，在火災過程中或蒸發或凝固或發生其他化學反應，化學品的毒性、腐蝕性也會隨火災事故的發展而不斷發生變化。因此，一旦發生化工產品的引起的火災，如果不在火情發現的初期及時消滅，容易引起大的火情，而且最終無法控制。同時，我們在常用的用水滅火的方式，在一些化工火災中是不能使用的，如碳化堿金屬、氫化堿金屬等在遇水時會產生化學反應，放出大量的熱，可能引起著火和爆炸。在“英華”輪火災事故中，一貨車裝載國家危險品目錄中4.2類危險品甲醇鈉（遇水易自燃物質）上船，在船舶航行期間該危險貨物遇水后產生化學反應，引起燃燒。雖然及時發現了火情，也按照消防應急部署展開了滅火工作。但船舶采取的是用水槍實施滅火，在經過了7—8分鐘后，看不到明火，但煙霧越來越大，視線很差并能聞到刺激性氣味，最后不得不采取封艙、施放二氧化碳的滅火措施。“英華”輪在岸基消防的支持下，經過反復開艙幾次最終將火撲滅，但造成的損失是很大的。在此案例中不能不說，用水滅火不但沒有有效滅火，在一定程度上助長了火情的發展，可見船員消防知識不夠全面，對化工火災的應對能力不足。

　　⑶船舶的消防控制系統設計上存在缺陷，典型案例就是“遼海”輪的火災事故。“遼海”輪消防/水霧噴淋系統的控制電纜布置均經由汽車艙內，一旦車輛艙發生火災則可能會燒毀電纜，最終導致嚴重后果。

　　三、對策

　　（一）船公司、船舶應按照m體系管理的相關要求管理。

　　1、船公司應落實國家有關規定，加強船舶消防管理。

　　目前我國有關消防的法律法規已比較完善。《消防法》、《運輸船舶消防管理規定》和《港口消防監督實施辦法》等法律、法規均有明確的要求。貫徹落實好國家有關的消防的法律、法規是船公司的職能和職責。船公司及其安全管理部門應按照國家的法律、法規的規定，采取多種有效的形式，有針對性地對重點船舶和船舶的重點部位進行消防安全檢查，不留死角，及時發現和排除事故隱患；認真加強對船員的培訓、教育和監督檢查，增強船員的防火意識，切實提高船員的消防應急能力和消防技能，保障船舶的安全運營。

　　2、船長及船員應加強防火教育，增強消防意識，提高其消防技能和消防管理水平。

　　船長是船舶消防的第一責任人，因此船長在船舶管理中，時刻牢記消防工作，切實落實有關制度和規定，認真按照法律法規的規定和操作規程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到實處。同時，只有船長不斷增強消防意識，提高消防應急能力和消防技能，才能更好地教育和領導全體船員做好船舶防火工作。

　　3、做好對關鍵設備的維護保養計劃和應急反應程序

　　對客滾船的各關鍵設備要制定科學的保養計劃，尤其是營運時間超過20年的老舊船，強化設備的維護措施，努力改善船舶技術狀況。必要時聘請和組織有關專家對所有客滾船的機艙設備、管理狀況等方面的情況，進行評估和分析，提出評估意見，分析存在的問題，研究解決措施。要根據各種火情特點，制定各類火情的撲滅方案，并依據消防應急予案，督促開展經常性的消防演練。

　　（二）針對火災事故發生的主要因素有重點的做好預防工作

　　1、有效實施氣象予警制度，避免客滾船惡劣氣象條件下盲目開航。

　　2、加強保安措施，防止對客滾船實施的人為破壞。

　　⑴要加強對上船旅客、司乘人員等的安全消防意識教育，防上旅客、司乘人員等過失引起的火災引患。

　　⑵加強對上船旅客的控制，尤其是在防止在上客過程中，閑雜人員在車輛艙逗留，要求司乘人員停放好車輛后，立即離開車輛艙。

　　⑶車輛艙實行封閉式管理，航行中通往車輛艙的所有通道必須關閉，應急通道應有專人管理，防止無關人員進入車輛艙；采用攝像對主要通道，車輛艙機艙的門及應急通道等實施監控。

　　3、重點加強車輛的管理。

　　⑴交通運輸管理機關與港口配合，加強超限車輛運輸管理。

　　港航管理機構應當明確超限車輛的界定，指導港口對超限的檢查辦法。“道路運輸條例”貨物道路運輸均有具體規定，交通部門可以在港口適當設卡，從加強道路運輸檢查出發，對超限車輛進行查處。

　　⑵對上船車輛進行有效系固。

　　由于目前客滾船所載的車輛的種類、尺度、形狀、重量相差很大，完全按照系固標準做到實施有效的系固難度很大，但是做到最基本的系固還是可行的。首先要做到船舶的系固設備如地鈴、系固鏈條等在數量、拉力負荷等方面滿足規范的要求，其次，對車輛系固要用專業隊伍進行系固，系固專業隊伍應經過專業的培訓，取得從業資格。

　　⑶加大對偷運危險品車輛的打擊力度。

　　港口經營人或船舶經營人，根據《國家生產安全法》中安全生產企業負責的原則，應配備足夠、有效的設施和受過嚴格培訓的人員對欲乘滾裝客船的車輛進行徹底檢查。目前有的港口安裝的大型安檢儀對偷運危險品車輛起到了一定的震懾作用，建議逐步推廣，力爭從源頭上堵截載有危險品的車輛上船。

　　對檢查中發現的違規車輛，尤其是明知故犯的車輛，港口行政管理部門要依法進行嚴厲處罰；必要時報公安部門依法處理。同時將車輛載運危險貨物處罰的情況在港口甚至有關媒體上廣泛公布，起到教育和震懾作用。

　　4、切實堅持巡艙、守艙制度，及時發現隱患。

　　滾裝船舶的危險源就在車輛艙，客滾船在大風浪中航行中，車輛有可能移位，綁扎系固有可能失效，因此要對車輛艙采取嚴格的檢查和嚴密的監視，及時發現危險，以及時采取安全措施，把事故消滅在萌芽狀態。

　　（三）提高火情出現后的消防控制能力

　　1、研究客滾船有效的滅火方式。

　　在“英華”、“寶華”火災事故中，由于船舶果斷采用了co2滅火系統，將火情進行了有效控制，沒有造成大的損失，說明了固定co2滅火系統方式的有效性。因此只要確保艙室的良好密封。在客滾船車輛艙中設置固定co2滅火系統，在火情發生時可以通過釋放co2有效地置換助燃的o2，有助于控制火情的發展。

　　2、加強對化工火災的了解與撲救。

　　在火災撲救中，船員應該學習相關的化學方面的知識，了解各類可能涉及到化學危險品的一般物理和化學特性，掌握撲救化工火災的基本程序，正確使用各類消防器材，在應急狀態下能夠采取得力措施，使火災損害降低到最少程度。

　　3、檢查滅火系統的有效性。

　　在渤海灣航行的大部分客滾船船齡較長，船艙封閉性較差。因此要對實施co2滅火系統的艙室進行密封檢查，及時進行必要的修補，確保密封良好。co2封艙后，要及時進行檢查，分析封艙效果，必要時派人進艙偵察，當封艙達不到預定效果時，必須開艙強攻滅火。

　　4、從設施方面提高客滾船舶的防火能力。

　　設有開敞式汽車滾裝處所類型的客滾船舶及類似結構和船型，應進行可行的封閉性改造，以保證滾裝處所的完整有效的消防設置，徹底消除火災隱患，提高客滾船舶的消防要求和此類船舶船體構造安全的法規技術標準。

　　深入研究論證各種重要船舶電纜的防火性能、合理布置，提高電纜的防火性能或設置電纜專用通路等，從根本上解決過艙電纜的防火問題。在新建船舶設計的上，由駕駛室通往機艙和舵機房的電源線路、氣路和油路不得通過車輛艙，防止汽車輛艙失火而斷油、斷電和斷氣。

　　（四）建立健全船舶、企業、搜救指揮部門等，不同級別的火災事故應急予案。

　　火災發生后的應急問題，如何更快、更有效的消除火災險情，以及消防措施的采取和指導，對火災險情控制和消除都是非常重要的。對船舶而言，針對不同火險的建立應急反應，對采取的消防措施進行評估，而改變和調整消防處置策略。

　　對搜救指揮部門來講，在接到船舶火情后如何對船舶進行有效指導，尤其是在船舶消防能力受到限制，或者船舶采取的消防措施無效，需要岸基搜救指揮部門的幫助時，更為重要。

事故報告8

　　事故描述

　　xx年8月18日16:30，單機架機旁操作員突然聽到有異響，馬上減速，當時速度300m/min，還未完全停機就發生了斷帶。原料ZX615157000 規格3.0*1006，目標規格0.405*1006，正在軋制第四個道次1.26mm→0.94mm，斷帶之前主軋機的速度，前后張力，兩側的軋制力，彎輥力，中間輥竄輥等參數正常，高低壓供油系統，測厚儀也無任何報警或故障。據機旁操作員反映：當時的板型正常，已處于監視狀態，不再需要人為調節。 事故程度

　　斷帶造成機架內嚴重堆鋼，安全銷斷裂8根，工作輥粘鋼，上中間輥爆輥，上支承輥局部粘鋼，事故從16:30開始至19:50完全處理好共計200min。

　　原因調查

　　①根據記錄 上中間輥 下中間輥

　　輥號 13CI1001 13CI1002

　　輥徑 402.424 401.857

　　粗糙度 1.3 1.2

　　上機時間14.08.15 21:00，共上機 3990min，軋制844.61 T。爆輥之前無大的斷帶記錄，上IMR輥下機后用超聲波探傷發現輥內20mm處可能有積聚碳化物存在，但受限于磨輥車間的超聲波探傷儀只能明確檢測3-5mm范圍內的質量問題，所以暫不能明確碳化物的具體形態，需聯系賣方診斷。

　　事故總結

　　①單機架當班負責人應根據實際軋制量和生產技術室下發的輥子使用工藝要求適時換輥，控制乳化液各項指標。因單機架系統不能累計計算上機時間，軋制公里數，所以需要主操自行計算。

　　②單機架當班負責人對出現的'小斷帶情況(比如第一道次跑偏斷帶)，除對WR檢查外，也應仔細檢查IMR輥面情況;另外對成品表面仔細檢查有時候也能發現輥面異常。

　　③磨輥車間做好事故輥的磨削和探傷記錄，對不確定的輥身內部夾雜委托廠家復檢，傷輥重新上機后應做好跟蹤。

　　20xx年xx月xx日

事故報告9

　　一、事故發生單位概況

　　企業詳細名稱：佛地址：XX市XX區路X號

　　經濟類型：行業分類：參考GB/T4754—20xx

　　隸屬關系：直接主管部門：

　　組織機構代碼：—X法定代表人：

　　從業人員總數：X人企業規模：

　　聯系人：聯系電話：

　　二、事故概況

　　事故地點：ABC有限公司X廠房生產線機械

　　事故發生時間：20xx年X月XX日時分

　　事故類別：

　　事故嚴重級別：一般事故

　　事故損失工作日總數：天

　　事故原因：

　　三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人

　　姓名性別年齡文化

　　程度用工

　　形式工種級別本工種

　　工齡安全教育

　　情況

　　男/女XX高中合同X年

　　傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備注

　　X日身體某部分受傷情況籍貫

　　四、本次事故經濟損失（萬元）：XX萬元

　　（1）直接經濟損失（萬元）：XX萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用（含護理費用）、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等；

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用；

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　（2）間接經濟損失（萬元）：XX萬元

　　①停產、減產損失的價值：

　　②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環境污染的費用：

　　⑤補充新員工的培訓費用：

　　⑥其他損失費用：

　　五、事故詳細經過

　　事故調查組必須查明事故發生的`經過，事故經過應包括以下內容：

　　（1）事故發生前，事故發生單位生產作業狀況；

　　（2）事故發生的具體時間、地點；

　　（3）事故現場狀況及事故現場保護情況；

　　（4）事故發生后采取的應急處置措施情況

事故報告10

　　事故發生后，邵武市委、市政府高度重視，要求查明事故原因，依法追究責任。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，邵武市人民政府成立了由市應急管理局牽頭，公安局、總工會、經濟開發區管委會等有關部門組成的福建王斌裝飾材料有限公司“4·21”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市紀委監委派員參與事故調查監督。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡、經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現形成事故調查報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位情況。

　　福建王斌裝飾材料有限公司（以下簡稱“王斌公司”）。該公司成立于20xx年4月8日，有限責任公司；法定代表人杜xx；注冊資金：5000萬元人民幣；注冊地址：福建省邵武市經濟技術開發區；經營范圍：木線條、相框、畫框、鏡框、細木工板、刨花板、竹木制品、戶外游戲木屋組合、家具及零件、白乳膠、PS線條、裝飾裝潢材料（不含危險化學品及爆炸物品）的生產、加工、銷售；貨物和技術進出口（國家法律法規禁止的除外）。

　　（二）事故相關設備基本情況。

　　20xx年2月，王斌公司向福建省長汀縣元創木工機械有限公司購置了一臺方木多片鋸，因加工規格不滿足王斌公司生產需要，經王斌公司總經理助理金愛良溝通聯系福建省長汀縣元創木工機械有限公司進行更換，20xx年3月，經福建省長汀縣元創木工機械有限公司出廠檢驗合格，更換后的方木多片鋸開始投入鋸板車間生產使用。設備規格型號：MJF10*50，執行標準：Q/YTCJ，外形尺寸：3.0m*1.7m*1.9m，工作電壓：380V，總功率：75.5kw，裝備總質量：2750KG。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故經過。

　　20xx年4月21日上午，王斌公司鋸板車間主任丁興明安排班組組長池明東鋸松木木板（線條型號：E8605-4，計劃生產尺寸：40mm*42mm，計劃生產數量：7500m）；7時0分許，池明東班組開始使用方木多片鋸生產作業，池明東負責方木多片鋸進料口送料工作，工人張文萍負責出料口接料。8時0分許，池明東在方木多片鋸送料口處送料過程中，松木板在方木多片鋸內發生爆裂，爆裂的碎木料從方木多片鋸送料口飛濺而出擊中池明東前額部，池明東受木料撞擊后摔跌倒下。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發生后，鋸板車間人員立即報告法定代表人杜xx，并撥打了120急救電話。8時20分許，救護車趕到事故現場，對池明東開展現場施救，8時40分許，池明東現場經搶救無效死亡。接到企業事故報告后，市公安局、市應急管理局、經濟開發區管委會等有關部門立即組織人員趕赴事故現場，組織開展事故救援工作。

　　三、人員傷亡和直接經濟損失。

　　（一）事故人員傷亡情況。

　　死者：池xx，男，52歲，王斌公司鋸板車間班組組長，居民身份證號xxxx，戶籍地址：福建省邵武市太保路129號1棟2樓道101室，搶救無效死亡。

　　（二）事故造成的直接經濟損失。

　　事故造成直接經濟損失約129萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因。

　　池明東作業過程中未配戴勞動防護用品，在使用方木多片鋸切割松木木板時，因松木方料存在硬度較大的樹結，方木多片鋸鋸片碰到松木木板上的樹結后，木板受力發生爆裂，池明東被爆裂的木塊濺射至頭部后摔跌致嚴重顱腦損傷死亡。

　　（二）間接原因。

　　1.王斌公司安全生產投入不足，沒有為多片鋸操作人員配備防護眼鏡、安全頭盔、安全服等必要的勞動防護用品。

　　2.王斌公司對員工的安全培訓教育不到位，從業人員對公司安全規章制度不熟悉，對崗位的操作規程掌握不足；未向員工告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施等，造成員工在作業過程中對現場存在的安全風險認識不到位。

　　3.王斌公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，公司安全生產責任制不健全且未結合公司實際，未嚴格督促員工落實安全生產管理制度，車間現場安全管理不到位。

　　4.王斌公司在事故隱患排查治理不徹底，在鋸板車間曾多次發生過機械切割木板爆裂導致木塊飛濺傷人現象的情況下，公司仍未采取有效措施及時消除隱患，事故隱患排查工作浮于表面。

　　（三）事故性質。

　　經事故調查認定，福建王斌裝飾材料有限公司“4·21”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）事故責任單位的認定及處理意見。

　　王斌公司。未嚴格落實企業安全生產主體責任，公司安全生產責任制不健全且未結合公司實際，對車間現場安全管理不到位；安全生產投入不足，沒有為多片鋸操作人員配備防護眼鏡、安全頭盔、安全服等必要的勞動防護用品；對員工的安全培訓教育不到位，從業人員對公司安全規章制度不熟悉，對崗位的操作規程掌握不足；事故隱患排查治理不徹底，記錄不完善；未向員工告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施等，造成員工在作業過程中對現場存在的`安全風險認識不到位，對事故發生負有主要責任。建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

　　（二）事故責任人員的認定及處理意見。

　　1.蔡xx，男，王斌公司安全管理人員。未認真履行公司安全生產責任制中安全管理人員職責，對企業的安全風險辨識不到位，對員工安全考核流于形式，對公司生產安全事故隱患排查不到位，對事故發生負有責任。建議由王斌公司依據企業內部規定給予其相應處理。

　　2.丁xx，男，王斌公司鋸板車間主任。作為車間安全生產第一責任人，未認真履行公司《車間安全生產管理制度》職責；對車間操作人員長期未配備勞動防護用品、存在安全事故隱患的現象未采取有效措施或者提出整改意見；對作業場所和崗位存在的危險因素和防范措施認識不足，對車間操作人員的培訓教育不到位，對事故發生負有責任。建議由王斌公司依據企業內部規定給予其相應處理。

　　3.金xx，男，王斌公司總經理助理。分管企業安全生產工作，安全生產責任制履行不到位；對新購置的機械設備安全指導監督不到位，未針對新購置機械設備及時更新完善安全操作規程；未告知操作人員作業場所和崗位存在的危險因素、防范措施；安全隱患排查不到位，對事故發生負有責任。建議由王斌公司依據企業內部規定給予其相應處理。

　　4.杜xx，男，王斌公司副總經理。分管企業安全生產工作，未認真履行安全生產管理職責；對鋸板機械存在木板爆裂、木塊飛濺的事故隱患未能認真組織排查并制定有效的安全防范措施；對從業人員的安全生產教育培訓不到位，對公司的日常安全檢查不到位；未認真督促各崗位安全生產職責和崗位安全操作規程的落實，對事故發生負有責任。建議由王斌公司依據企業內部規定給予其相應處理。

　　5.李xx，男，王斌公司總經理。作為企業安全生產第一責任人，對安全生產工作職責履行不到位；未保證公司安全生產投入有效實施；未組織完善安全生產責任制；未有效地組織開展安全隱患排查治理工作，及時消除公司生產安全事故隱患；對事故發生負有責任。建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化企業的安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

　　（一）王斌公司要切實履行企業主體責任，建立健全公司安全生產責任制，切實夯實公司安全工作的基礎，確保安全責任縱向到底、橫向到邊，完善建立相應機制，加強各級管理人員及員工對責任制落實情況的監督考核。

　　（二）王斌公司要加大安全生產投入，為從業人員配備必要的勞動防護用品，并督促從業人員按照使用規則佩戴、使用；加強安全設備管理，建立健全設備相關管理制度，對機械設備進行經常性的檢查、維護和定期檢測，及時排查、消除機械設備不安全隱患，確保設備設施有效、可靠運行。

　　（三）王斌公司要強化崗位培訓和風險告知，加強安全教育培訓的針對性和實效性，確保從業人員充分了解公司各項安全規章制度內容和工作崗位存在的危險因素、防范措施及應急處置措施，對安全培訓不合格或者安全責任意識不到位的員工，要堅決不予上崗作業。

　　（四）王斌公司要提高安全生產紅線意識，對照安全生產法律法規、標準規范全面細致開展崗位風險辨識，建立崗位風險臺賬，制定針對性的管控措施。根據風險辨識結果對安全管理規章制度、各項操作規程進行完善更新。

　　（五）王斌公司要開展全面細致的隱患排查整治，對發現的安全風險和事故隱患列出清單，制訂管控措施和整改方案，落實事故隱患整改責任、措施、資金、時限、預案“五到位”，對排查出的重大安全風險、事故隱患清單和整改管控落實情況要逐一分解到人，督查整改到位。

　　（六）福建邵武經濟開發區管委會要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真開展事故警示教育，將事故情況通報轄區企業；加強對轄區內生產經營單位的監督管理，指導、督促企業切實履行安全生產主體責任。

　　福建王斌裝飾材料有限公司“4·21”一般機械傷害事故調查組

　　20xx年7月16日

事故報告11

　　在各個生產行業中，安全生產都是放在第一位置的，其間的道理不言而喻。‘‘安全第一的思想’’內涵深遠在我們鐵路運營生產中尤顯重要，安全之弦不可松的道理顯而易見。今年1月23日濟南局的路外傷亡事故和4月28日D195脫軌與5034旅客列車的相撞重大人員傷亡事故更是一場血淋淋的慘痛教訓，這種代價太大太昂貴了!作為我們每個從事鐵路運輸工作者而言更是要觸及靈魂深處地進行自我反思。導航儀品牌排名 脫毛膏排行榜前10強 笑話大全

　　我是在今年初由武昌橋隧車間從事生產技術工作調到武昌重點維修車間抓生產安全工作的，安全工作與生產是緊密相連的，我認為沒有安全的生產是在積累罪過，這是我所深刻感悟到的。導航儀品牌排名 脫毛膏排行榜前10強 笑話大全

　　在日常工作中所應汲取的`教訓回想起來確實很多，結合鐵路規章制度深有感觸。回顧這段在武昌重維車間抓生產與安全過程中我更應反思：今年春運結束之后段各項大型施工作業也相繼展開，武昌重維車間對段部署的各項生產任務也進行了相應的布置。車間生產工作分成三組進行，我全面負責大機搗固作業的施工配合工作。大機搗固施工作業對每個相應維修車間都很重要，通過大機搗固作業可以解決維修車間在日常維修保養中所難以解決的設備問題。因此，為了達到大機搗固作業的預期效果，我需每天組織運用好近百名職民工進行搗前準備，搗中配合，搗后整修的工作，在此期間也暴露出了不少安全隱患問題令我反思：

　　1要正確面對眾多民工上道作業人身安全方面的卡控。我們對所有上道民工都進行了鐵路作業安全教育，但是，是不是入腦入心了呢?當然是不可能達到的，我們的職工上班多年也范錯，更何談民工?我當初就錯誤的認為教育部門對民工進行了培訓就達到了民工安全可保的目的，事實并非如此。3月份在橫店——灄口區間大機搗固后的整修過程中就差點出事。想想京廣線列車時速，區間常見被撞擊而死的鴿子更何談長腳的人?如此想來對職工的安全教育和對民工的安全卡控是多么重要。有時帶班職工和民工為了趕任務他們可能就忽視了自身所處的安全環境，如果再加上帶班職工的麻木那就很可怕了。在這我應深刻反思，3月29日由于機搗分成三汊——孝感與橫店——灄口 二個區段進行，我考慮到車間工作壓力大就沒有向車間負責人要求增派干部盯作業，就放一名工長和業務好的班長在橫店灄口間，我在孝感三汊間，如今想來心有余悸：橫店灄口間工長班長竟然在撤去區間防護員的情況下上道整道床，鐵路郵政快車飛馳而來就在接近400米處職民工才發現迅速下道。次日我獲知情況后很為震驚，為了教育警醒工班長，我主動帶他們到安全科接受教育。所以，我認為抓安全工作不是一蹴而就的事情，而是日日抓時時抓!導航儀品牌排名 脫毛膏排行榜前10強 笑話大全

　　2不能單憑經驗做事。我們的工作之所以總不見起色，我認為在很大的方面存在著靠經驗處事，所以也就沒有了創新和新的成效。現今鐵路建設是不可同日而語了，領導們的思路在變要求更高我們僅僅憑經驗那又如何跟得上不斷變化的新要求?見多了習慣了就可能麻木了就有可能出安全狀況!經驗有時候是會害人的!要以常新的思路分析對待!

　　3要按規章做事。作為管理者不能做所謂的“老好人”，對職民工要常敲安全警鐘。在某種程度上對規章制度的放松就是害人，害己。導航儀品牌排名 脫毛膏排行榜前10強 笑話大全

　　4嚴格勞動紀律，樹精品意思和集體榮譽感。我們做任何事情要有社會觀念和社會影響觀念。我們的工作不到位就是壞了集體聲譽，丟了形象失去了社會信任!

　　通過反思，我要在今后的工作中做到如下幾點：

　　1要嚴格按章做事，靈活機動但是原則不能動。

　　2抓工作多進行預想。

　　3現場施工嚴格按照施工組織措施進行，嚴格遵循《技規》、《維規》、《安規》條款，不干違章活。

　　4.不依從經驗，具體問題具體分析判斷處理。

事故報告12

　　一、事故應急處理程序

　　為保障學校有一個良好的教育教學環境和穩定有序的教學秩序，切實保障學校財產、學校周邊環境和全體師生的安全，依據《學生傷害事故處理辦法》制定事故應急處理程序：

　　1、學生在課間活動中，追逐打鬧、跌倒碰傷、撞傷、互相間撕打扭傷等所引起的傷害，首先把學生送到學校衛生室進行簡單處理；如傷害較重，及時把學生送往附近的'醫院治療；同時通知監護人到醫院配合治療，做好受傷學生家長的穩定工作，并及時調查事因，分清責任，提出處理辦法。老師事后主動為學生補課，辦理傷害事故的賠保事宜。

　　2、在體育課上擅自行動或運動不當等造成的傷害，除現場急救外，力爭在最短的時間內將受害者送到附近醫院治療，并通知其監護人。待事故調查清楚，分清責任后，再提出處理辦法。

　　3、學生在上學、放學途中，發生傷害，學校在獲悉情況后，要立即組織人員赴現場了解情況，組織急救，通知監護人，并及時報警。

　　4、若有學生在校食用午餐后或飲用水后發生不適，應由學校教師立即護送到附近醫院診斷治療，通知學生的監護人；若大面積發生學生不適情況，學校應立即組織搶救，并向衛生、防疫、教育主管部門報告，同時通知學生的監護人。保護現場及48小時留樣食品；及時上報，2小時內分別向所在地衛生監督所、教育主管部門報告，并積極配合衛生監督所調查取證；如為疑似人為投毒，必須及時報警，控制人員流動，配合公安部門調查取證。

　　5、因教學房屋給學生帶來傷害時，立即將學生撤離到安全地帶，就地組織搶救，并撥打“120”，力爭在最短的時間將學生送醫院治療，同時通知學生的監護人，及時報告教育主管部門。

　　6、因場地、設施等給學生帶來傷害時，立即就地組織急救，力爭在最短的時間將學生送醫院治療，同時通知學生的監護人。

　　7、組織學生外出參觀和社會實踐活動等引起傷害時，就地組織急救，并撥打“120”，力爭在最短的時間將學生送醫院治療，同時通知學生的監護人。

　　8、校內任何發現火情的人應及時撥打“119/110”，在消防人員未到達之前，學校應及時疏散學生到安全地帶，盡量避免人身傷害；如為疑似人為縱火，必須及時報警，控制人員流動，配合公安部門調查取證。

　　二、事故報告制度

　　1、學校需要進行報告的事故范圍是情形嚴重的學生傷害事故：即可能導致殘疾；學生個體死亡；群死群傷；涉及面廣，影響正常教育教學秩序導致社會不穩定因素等傷害事故。

　　2、發生學生傷害事故時，學校應當首先向教育主管部門匯報有關情況。

　　3、當學生傷害事故涉及到其他行政部門管轄范圍時，學校還應同時報告其他有關部門。（主要有公安、消防、衛生防疫、疾控中心等部門）

　　4、學校對學生傷害事故的報告必須及時，不得拖延報告，更不得隱瞞不報。報告必須本著真實的原則，不得謊報。同時應有報告記錄。

　　5、情形嚴重的學生傷害事故發生后，學校應及時向主管教育行政部門和其他有關部門先行口頭報告，同時盡快完成書面報告。

　　6、事故處理結束后，學校應當將事故處理結果書面報告主管的教育行政部門。

事故報告13

　　交通事故處理的程序

　　一般程序也稱普通程序，是指交通事故處理警察處理交通事故時通常適用的程序。適用一般程序處理交通事故的主要步驟如下：

　　(一)、報警、受理和處警

　　1、報警和受理。公安交通管理部門接到報警后，必須填寫《受理交通事故案件登記表》，認真做好以下記錄：

　　①報警方式、報警時間、報警人姓名、聯系方式，電話報警的，還應當記錄報警電話；

　　②發生道路交通事故時間、地點；

　　③人員傷亡情況；

　　④車輛類型、車輛牌號，是否載有危險物品、危險物品的種類等；

　　⑤涉嫌交通肇事逃逸的，還應當詢問并記錄肇事車輛的車型、顏色、特征及其逃逸方向、逃逸駕駛人的體貌特征等有關情況。

　　對于不屬于交通事故案件或者不屬于交通管理部門管轄的案件，不予受理，但是應當告訴報案人向有管轄權的機關報案。

　　2、處警。公安機關交通管理部門接到道路交通事故報警后，應當按照規定立即指派交通警察趕赴現場處理。

　　有人員傷亡或者其他緊急情況的，應當及時通知急救、醫療、消防等有關部門。發生一次死亡3人以上事故或者其他有重大影響的道路交通事故，應當立即向上一級公安機關交通管理部門報告。由其通知或者報告有關部門派人前往處理。

　　交通警察到達道路交通事故現場后，應當及時向指揮中心報告到達時間和事故發生地點、事故形態、初查后果等現場簡要情況，需要增加救援人員或者裝備的，一并報告。現場處置結束后，應當再次報告。

　　(二)、現場處置

　　交通警察到達事故現場后，應當立即進行下列工作：

　　(1)劃定警戒區域，在安全距離位置放置發光或者反光錐筒和警告標志，確定專人負責現場交通指揮和疏導，維護良好道路通行秩序。因道路交通事故導致交通中斷或者現場處置、勘查需要采取封閉道路等交通管制措施的，還應當在事故現場來車方向提前組織分流，放置繞行提示標志，避免發生交通堵塞。

　　(2)組織搶救受傷人員。道路交通事故造成人員死亡的，應當經急救、醫療人員確認，并由醫療機構出具死亡證明。尸體應當存放在殯葬服務單位或者有停尸條件的醫療機構。

　　(3)指揮勘查、救護等車輛停放在便于搶救和勘查的位置，開啟警燈，夜間還應當開啟危險報警閃光燈和示廓燈。

　　(4)查找道路交通事故當事人和證人，控制肇事嫌疑人。

　　(三)、現場調查(偵查)、取證

　　交通警察對事故現場進行調查時，應當做好以下工作：

　　①勘查事故現場，查明事故車輛、當事人、道路及其空間關系和事故發生時的天氣情況；

　　②固定、提取或者保全現場證據材料；

　　③查找當事人、證人進行詢問，并制作詢問筆錄；

　　④其他調查工作。

　　1、現場勘查

　　交通警察勘查道路交通事故現場，應當按照有關法規和標準的規定，拍攝現場照片，繪制現場圖，提取痕跡、物證，制作現場勘查筆錄。發生一次死亡3人以上道路交通事故的，應當進行現場攝像。

　　在交通事故現場，交通警察應當檢查當事人的身份證件、機動車駕駛證、機動車行駛證、保險標志等；對交通肇事嫌疑人可以依法傳喚。因收集證據的需要，公安機關交通管理部門可以扣留事故車輛及機動車行駛證，并開具行政強制措施憑證。但不得扣留車輛所載貨物和與交通事故無關的物品。

　　公安機關交通管理部門經過現場調查認為不屬于道路交通事故的，應當書面通知當事人，并將案件移送有關部門或者告知當事人處理途徑。

　　公安機關交通管理部門在調查過程中，發現當事人有交通肇事犯罪嫌疑的，應當按照《xxxxxx》立案偵查。發現當事人有其他違法犯罪嫌疑的，應當及時移送有關部門，移送不影響事故的調查和處理。

　　2、檢驗、鑒定

　　在調查取證階段，對交通事故中的人員、車輛、道路以及痕跡、物品等需要進行檢驗、鑒定的，應當自事故現場調查結束之日起3日內委托具備資格的鑒定機構進行檢驗、鑒定。尸體檢驗應當在死亡之日起3日內委托。

　　檢驗、鑒定機構應當在約定或者規定的期限內完成檢驗鑒定，約定的期限不得超過20日。超過20日的，應當報經上一級公安機關交通管理部門批準，但最長不得超過60日。

　　公安機關交通管理部門應當在接到檢驗、鑒定報告后2日內將復印件送達當事人。當事人有異議，可以在接到檢驗、鑒定結論復印件后3日內提出重新檢驗、鑒定的申請。申請重新檢驗、鑒定以1次為限。

　　(四)、立案

　　交通事故立案，是公安機關交通管理部門確定是否辦理交通事故案件的一項工作制度。立案是交通事故處理的'前提。

　　公安機關交通管理部門經現場勘查，屬于交通事故的，應當自勘查現場之時起24小時內辦理立案手續，填寫《交通事故立案登記表》，經批準予以立案。

　　接著制作《交通事故處理通知書》，通知當事人及其相關人員或單位參與事故處理有關事宜。對不屬于交通事故的，將案件移送有關部門，并制作《交通事故處理通知書》，告知當事人處理途徑。

　　《交通事故處理通知書》是一種多用途通知書，對不受理、不立案、不調解等事項都可使用。俗稱“萬能通知書”。

　　(五)、交通事故認定與復核

　　1、交通事故認定期限

　　公安機關交通管理部門應當自現場調查之日起10日內制作《道路交通事故認定書》。交通肇事逃逸的，在查獲肇事車輛和駕駛人后10日內制作交通事故認定書。對需要進行檢驗、鑒定的，應當在檢驗、鑒定或者重新檢驗、鑒定結論確定之日起5日內制作交通事故認定書。

　　逃逸交通事故尚未偵破，受害一方當事人要求出具交通事故認定書的，公安交通管理部門應當在接到當事人的書面申請后10日內制作交通事故認定書，并送達受害一方當事人。

　　2、交通事故認定的復核

　　當事人對交通事故認定有異議的，可以自道路交通事故認定書送達之日起3日內，向上一級公安機關交通管理部門提出書面復核申請。上一級公安機關交通管理部門收到當事人書面復核申請后5日內，應當作出是否受理決定。并書面通知當事人。

　　上一級公安機關交通管理部門自受理復核申請之日起30日內作出復核結論，當場向各方當事人宣布。復核以1次為限。但有下列情形之一的，復核申請不予受理：

　　①任何一方當事人向人民法院提起訴訟并經法院受理的；

　　②人民檢察院對交通肇事犯罪嫌疑人批準逮捕的；

　　③適用簡易程序處理的道路交通事故；

　　④車輛在道路以外通行時發生的事故。

　　六、處罰裁決

　　對交通事故違法當事人的行政處罰包括警告、罰款、暫扣或者吊銷機動車駕駛證、行政拘留。

　　公安機關交通管理部門應當在作出道路交通事故認定之日起5日內，對當事人的道路交通安全違法行為依法作出處罰。

　　對發生交通事故構成犯罪，依法應當吊銷駕駛人機動車駕駛證的，應當在人民法院作出有罪判決后，由設區的市公安機關交通管理部門依法吊銷機動車駕駛證；同時具有逃逸情形的，應當同時依法作出終生不得重新取得機動車駕駛證的決定。

　　當事人對處罰有異議的，可以提出行政復議。

　　(七)、損害賠償調解

　　公安交通事故損害賠償調解，是指在交通事故當事人共同申請的情況下，在公安機關交通管理部門主持并調解下，解決當事人有關損害賠償爭議的行政調解活動。

　　公安機關交通管理部門應當按照合法、公正、自愿、及時的原則，并采取公開方式進行道路交通事故損害賠償調解。

　　1、當事人解決交通事故損害賠償爭議的方式

　　①當事人之間的協商；

　　②向法院提起民事訴訟；

　　③請求公安交通管理部門調解；

　　④向保險公司素賠。

　　2、調解的條件

　　①當事人對損害賠償有爭議；②各方當事人必須具有調解的合意；③必須在法定期限內提出，即必須在收到交通事故認定書或者上一級公安機關交通管理部門維持原道路交通事故認定的復核結論之日起10日內提出；④必須以法定形式，即以書面的形式提出。

　　3、調解時限的起算和調解期間

　　公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償爭議進行調解應當按照下列規定日期開始，并于10日內制作《道路交通事故損害賠償調解書》或者《道路交通事故損害賠償調解終結書》：

　　①造成人員死亡的，從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起；

　　②造成人員受傷的，從治療終結之日起；

　　③因傷致殘的，從定殘之日起；

　　④造成財產損失的，從確定損失之日起。

　　公安交通管理部門應當在上述調解起算日開始后，在調解的期間內與當事人約定具體的調解時間、地點和方式，并于調解時間的3日前通知當事人。按規定應指派2名交通警察主持調解。

　　4、調解的程序

　　①告知道路交通事故各方當事人的權利、義務；

　　②聽取當事人各方的請求；

　　③根據道路交通事故認定書認定的事實，確定各方當事人承擔責任的比例：

　　④計算損害賠償的數額；

　　⑤確定賠償履行方式及期限。當事人之間的損害賠償爭議經公安交通管理部門調解未達成協議或者調解書生效后，賠償義務人不履行的，當事人可以再向人民法院提起民事訴訟。

　　5、不予調解的情形

　　①當事人未共同提出調解申請的；

　　②當事人向法院提起民事訴訟的；

　　③對檢驗、鑒定(包括重新檢驗、鑒定)結論有異議的；

　　④對交通事故認定(包括復核結論)有異議的；

　　⑤當事人拒絕在道路交通事故認定書上簽名的。

　　6、在調解期間終止調解的情形

　　①一方當事人向法院提起民事訴訟的；

　　②一方當事人無正當理由不參加調解的；

　　③一方當事人調解過程中退出調解的。

　　(八)、制作案卷文書

　　交通事故案卷，是指將處理交通事故案件過程中所形成的有關法律文書和材料按規定程序分類整理，裝訂成冊的書面材料總合。

事故報告14

　　一、事故起因

　　今年十月發生的一起書本脫膠質量事故，經過查勘可以看到這樣一幅畫面：我們生產的部分書本，脫膠、開裂、掉頁，質量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。

　　在生產過程中，更換了熱熔膠的供應品種。我們沒有要求供應商提供原料的各種技術指標，也沒有進行嚴瑾、科學、認真的材料性能測試，而大批量的投入生產，更是書背脫膠的一個重要因素。正確認識，使用熱熔膠。加強對原材料和輔料進行檢測，對保障產品質量具有重要意義。

　　二、事故分析

　　1、膠釘聯動線個別機長思想波動，我們沒有做好他們的思想工作，只嘆留不住人。其實人是留不住的，你能留住他在企業，卻留不住他在人世。如何及時補充新鮮血液，通過培訓，提高員工的職業素養，使每個員工掌握必要的知識和操作技能。更好的幫助員工融入企業，構建和諧的工作氛圍，提高團隊精神，它是關系到企業能否順利發展的大事。

　　2、機長的技術水平直接關系到膠訂產品質量的穩定，機械出現故障后，由于維修與調節達不到標準，減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達不到工藝要求，使熱熔膠粘結面積減少，粘結強度降低，是書背脫膠的`一個重要因素。建立、健全設備使用規程和維護規程。

　　3、嚴格裝訂的工藝操作，對重要工序加以控制，是能獲得滿意的產品的一個重要因素。膠訂聯動線開機生產后，我們放松了對大批量產品的檢驗，沒有隨時掌握生產過程中的質量狀態，終于造成了一個悲劇。我們必須真正認識錯誤，汲取教訓。加強力量，完善質量流程管理，使質量問題得到有效遏制。

　　三、吸取教訓及整改措施

　　質量事故發生后，公司迅速啟動了一系列應急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艱辛和努力，適時做好了補救工作。

　　此次質量事故給公司造成了很大的損失。作為—個主管人員，我感到深深的慚愧，向受此次事故影響的各方表示歉意。

　　質量事故充分暴露了我們存在的工作不實、監管不力、管理不嚴和失職等問題。反映了我們職工隊伍在思想、工作作風、技術水平等方面存在的多種不良現象。

　　精益生產的課題！我們要學習它，精通它，精通的目的全在于應用。要學到知識，頓悟智慧，回去以道御術，干事業。真正做到提高管理水平、增加企業抗風險能力！

事故報告15

　　申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：_______省_______市______區衛生院。

　　法定代表人：孫_______，院長。

　　請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的`結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。

　　我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為劉_______沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向________市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。

　　此致

　　_______省_______市衛生局醫療事故技術鑒定委員會

　　申請人：劉____________

　　______年_____月_____日

　　附：證據3份。

　　2發生護理差錯的原因分析

　　2.1執行查對失誤在各類護理差錯的發生頻率中，執行查對失誤所占的比重較大（27/47，占57.5%），主要原因是不能嚴格執行臨床護理必須執行的三查七對制度，造成錯用藥、劑量濃度不準、漏給藥、投錯藥等現象發生。

　　2.2執行醫囑失誤執行醫屬失誤發生的差錯有11例，占23.4%，主要發生原因是護理任務重、工作繁忙時執行醫囑時間排錯、寫錯床號、亂投床位、漏抄治療牌、錯記或漏記護理記錄等。

　　2.3護理人員態度問題護理人員責任心不強，管理工作薄弱，引起的護理差錯7例，占14.9%。

　　主要是在換班時引起缺崗、觀察病情不及時或不準確、丟失標本、上夜班睡覺、違反操作規程等。

　　2.4帶教問題帶教教師失職，不能嚴格要求實習生，讓實習生獨立執行醫囑、執行護理操作，沒有遵守“放手不放眼”這一規則，共發生護理差錯2例，占4.3%。

　　3護理差錯的預防措施

　　3.1加強護理專業知識的學習積極委派護理骨干參加衛生系統舉辦的各類護理專題學習班，回院后開展護理的專題講座，提高護理人員的護理理論水平和實際運用能力；鼓勵護理人員開展護理科研，養成分析護理問題、解決護理問題的能力；嚴格訓練基礎護理技術操作，考察基礎理論知識，嚴格完善、落實護理規章；定期對每位護士進行理論及專業技術考核，并為她們建立技術檔案作為晉升及進修的參考。

　　3.2醫院要積極創造條件，優化醫護學術環境為護理人員配備有關護理診斷方面的書籍、資料，讓護理人員熟悉本專科疾病所涉及的護理專業知識和醫療事故責任范圍，提高護理人員的能力，強化她們的職業意識。

　　3.3明確差錯原因，激發護理責任感要減少差錯事故的發生必須從思想上加以重視，首先要明確護理責任，簽訂護理質量責任書，護士長要勤檢查、嚴把關，一旦發現錯誤苗頭及時糾正；其次嚴格護理操作規程，如有疑問，應先了解清楚后方可執行，避免盲目從事，馬虎做事，切實把預防護理差錯與事故的發生放入護理工作的重心。

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