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慢性病防控實施方案
為保障事情或工作順利開展，往往需要預先制定好方案，方案指的是為某一次行動所制定的計劃類文書。那么什么樣的方案才是好的呢？以下是小編為大家整理的慢性病防控實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病防控實施方案1
慢性病已經成為當前危害人類健康嚴重的公共衛生問題，同時也是國家基本公共衛生服務項目的重點和難點所在。在基層醫療機構，普遍存在醫患雙方對慢性病的認識不足、慢性病醫生的診療不規范、病人的自我管理能力差、有關慢性病的健康教育沒有普及、對慢性病的治療和管理還沒有很好的結合等問題。
我市自國家基本公共衛生服務項目實施以來，慢性病管理工作一直是我們工作的重點，隨著基本公共衛生服務項目十大類四十一項服務內容的擴展，慢性病管理工作正面臨著諸多困惑和制約。如何提高農村的慢性病防治工作水平，讓慢性病管理不再慢成為各級普遍關注的問題。筆者認為：政策支持是保障，基層醫療機構是慢性病防治的主力軍，慢性病的防治應以健康教育與健康促進為主要手段，堅持治療與管理相結合、社區管理與自我管理相結合的原則。現作以具體闡述：
1、政府和衛生主管部門要積極營造政策支持環境，把慢性病防治工作作為今后疾病預防控制工作的重點。
政府應把慢性病防治列為衛生工作的重點，積極構建覆蓋城鄉的慢性病防控體系。緊密結合醫改，實施基本公共衛生服務項目和重大慢性病防控項目。大力推行健康教育，落實綜合防控策略，建立慢性病監測和信息管理系統，加強技術指導和能力建設。開展全民健康生活方式行動和慢性病綜合防控示范區建設，搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。通過制定公共政策，實施防治規劃，組織動員社會，促進部門合作，加大財政投入，合理配置資源，創造和維護促進健康的環境。
慢性病管理工作是國家基本公共衛生服務的主要內容之一，衛生主管部門應把慢性病管理工作納入到衛生系統的十二五發展規劃，加大對此項工作的領導和考核力度，突出慢性病管理工作在預防保健工作中的重要地位。加大經費投入，強化督察和指導，增加考核的比重，加強科研和交流，提高慢性病防治隊伍的業務能力，真正使慢性病管理工作成為今后疾病預防控制工作的重點。
2、充分發揮健康教育在慢性病管理工作中的突出地位和作用。
由于農村經濟基礎相對薄弱，群眾的自我保健意識和能力較差，落后的生活方式和保健觀念上的誤區導致各種慢性疾病的發生。因此，引導群眾樹立良好的自我保健意識，提高對疾病的早期發現和防范能力，基層醫療機構開展必要的健康教育就顯的尤為重要。
要積極推動健康生活方式進社區、進鄉村、進單位、進學校、進場所、進家庭，努力形成人人參與的局面，有效改善健康的社會決定因素，促進健康社會的建設。提倡戒煙、限酒、合理膳食和積極的體力活動，培養科學、健康的生活行為與習慣，學習和掌握健康知識和健康技能，提高抵御慢性病的能力。
政府、醫療機構、疾病控制機構等都要高度重視健康健康教育工作，把健康教育作為新時期防控慢性病的一個主要途徑，開展科學規范的健康教育工作。充分發揮健康教育在疾病預防、治療、康復過程中的突出地位和作用，把健康教育與醫療預防保健工作全過程中有機結合起來。
加大健康教育經費投入，配備專業的健教工作人員，添置必要的設施設備，并結合當地實際，開拓創新，不斷探索貼近群眾、喜聞樂見的健康教育模式，要加強對健康教育工作人員的培訓，讓健康教育工作人員不僅熟悉慢性病防治知識，也要熟練掌握健康教育方面的溝通和宣傳技能，從而有效把住慢性病早預防、早發現、早治療、科學康復等環節，引導群眾自覺參與到慢性病防治當中來，實現醫患共同參與、協調配合的新型醫患關系。
3、發揮基層醫療機構防控主力軍的作用，疾控部門與其他專業防治機構密切配合形成防制合力。
隨著社會的不斷發展，社區將會面臨著更大的慢性病防治工作壓力，加強基層慢性病防治體系建設迫在眉睫，提升基層醫療衛生人員專業技術水平是今后一個階段慢性病防治工作的重點。結合目前慢性病防治的形勢，衛生主管部門應在基層醫療機構盡快開設專門的慢性病門診，配備專業慢性病醫生和慢性病管理網絡信息平臺，實行治管相結合，制定轄區的慢性病防治規劃和策略，充分發揮鄉村醫生這個基層保健網底的作用，多措并舉，全力打造鎮村兩級慢性病防治的工作平臺。
組織慢性病防治醫生參加規范化的診療管理培訓班，對高血壓、糖尿病、重性精神病等常見慢性病的診斷治療和管理常識熟練掌握，通過為基層群眾提供規范的診療服務和先進的康復保健設施設備，把慢性病人留在社區，同時教會病人自我健康管理技能。
在發揮基層醫療機構主力軍作用的同時，還應積極整合臨床醫學和公共衛生的力量，構建專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構各司其職、密切配合、上下聯動的工作格局。大力開展慢性病防治科研項目和學術交流，及時總結慢性病防治工作的.經驗，加強人員培訓，逐步提高慢性病防治隊伍的業務能力。
4、拓展慢性病服務項目和服務模式為防控慢性病提供有利條件。
隨著群眾生活水平和慢性病患者醫療服務需求的提高，基層醫療機構應積極主動適應形勢發展的需要，及時增添更新各類康復保健設施。也可以充分發揮中醫藥在治療慢性病方面的優勢，舉辦慢性病自我健康管理培訓班，慢性病人聯誼會，慢性病康復學校等嘗試，吸引社區內的慢性病人主動參與到康復保健活動中來。
積極推行家庭醫生簽約制度，為慢性病患者開展上門服務。積極推動社區開展慢性病的預防、健康教育、預防性篩查、早診早治、常見慢性病管理和康復等工作，降低醫療衛生費用成本。通過采取多種形式的健康教育和健康促進行動，為慢病患者提供全方位的醫療保健活動，讓慢性病防治工作在形成一種政府重視、群眾廣泛參與的良好氛圍。
5、把居民健康檔案管理和慢性病管理有機結合是防控慢病的有效途徑。
慢性病檔案管理是居民健康檔案管理的主要內容，慢性病防制工作者要把這二者在實際工作中有機結合起來，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式逐步建立和完善慢性病居民健康檔案，增強信息的及時性和共享性。對慢性病患者的健康檔案管理及時進行更新，實施規范化管理，通過實施居民健康檔案管理可以有效提升慢性病管理的質量，充分借助網絡信息平臺實現慢性病管理的科學化、規范化。
結語：慢性病嚴重損害人民健康，增加疾病負擔，已成為關乎國計民生的重大問題。如果全社會都能高度重視，政府主導、部門合作、全民參與，慢性病管理一定會突破“慢”的瓶頸，真正實現可防可控的局面。
慢性病防控實施方案2
一、創建目標與指標
（一）總目標
20xx年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。20xx年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。通過開展健康促進與教育、早診早治、疾病規范化管理，達到綜合預防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風險，減少慢性病疾病負擔的目的。
（二）工作目標
1.建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機制。
2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強防治隊伍建設。
3.規范開展慢性非傳染性疾病綜合監測、干預和評估，完善信息管理系統。
（三）主要指標
1.知識知曉率：人群慢性病知識、自我血壓水平知曉率分別達到70%以上，自我血糖水平知曉率達到30%以上。
2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量、成年人平均每天運動量均符合世界衛生組織推薦標準。
3.慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的60%；重點癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
二、創建工作內容
（一）開展慢性病相關社區診斷
充分利用示范區監測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，分析、掌握轄區居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先行動領域，明確主要策略和行動措施，撰寫社區診斷報告。
（二）建立和完善慢性病監測系統
逐步建立和完善覆蓋全人群的慢性病監測系統，包括慢性病死因監測、慢性病危險因素監測、新發腫瘤登記、心腦血管事件報告、糖尿病發病監測。定期開展慢性病危險因素監測，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區慢性病防控相關信息。
（三）開展健康教育和健康促進
充分發揮大眾傳媒在慢性病防控工作中的作用，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，通過設置宣傳專欄、舉辦知識講座、開設健康教育課等形式，并結合健康主題日，開展健康教育和健康促進活動，建立健全長效運行機制。
（四）開展全民健康生活方式行動
面向全人群，通過舉辦群體性健身活動、推廣食品營養成分標簽、控制吸煙行動和示范創建等形式，深入開展全民健康生活方式行動，提高居民自我管理健康的技能。
（五）重視慢性病高危人群發現和干預
通過各類單位定期為職工提供體檢、醫療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度等多種途徑，及早發現慢性病高危人群，并對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和吸煙者等慢性病高危人群實施分類管理和干預。
（六）加強慢性病患者規范化管理
落實國家基本公共衛生服務規范，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率、服藥率和控制率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。
（七）開展腫瘤早診早治
對社區醫務人員及居民開展癌癥相關癥狀和預防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，加強40歲以上人群的相關腫瘤標志物檢測工作。
（八）落實重性精神病管理治療工作
建立完善重性精神疾病防治工作網絡，規范開展重性精神病人的發現、登記、報告、藥物治療、轉診、社區管理和康復等工作，將病人信息納入省精神病人專案管理信息系統。開展對精神疾病管理治療人員和基層醫療機構相關人員的專業培訓和管理培訓，提高患者管理率和治療率。
（九）推廣口腔預防適宜技術
開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對患有齲齒的兒童及早進行充填，為符合適應癥的適齡兒童提供窩溝封閉免費服務。以幼兒園和學校為單位的'兒童齲齒充填率應在上年基礎上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。
三、創建工作要求
（一）組織領導
為切實加強對創建工作的領導，成立由市政府分管領導為組長，市政府辦分管副主任、衛生局局長為副組長，教育、科技、公安、民政、財政、文化（體育）、衛生、廣電為成員單位的市創建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作領導小組。領導小組下設辦公室，設在衛生局，盧達民同志兼任辦公室主任，孫建華同志任辦公室副主任，負責起草、協調落實慢性病防控相關政策。
（二）明確職責
教育局：負責制訂轄區內學生健康教育計劃，督促各級各類教育機構開展健康教育活動。
科技局：負責相關技術支持、科研指導和科研項目立項、引進等。
公安局、民政局：負責提供全市人口及死亡資料，協助有關部門做好居民死亡登記工作。
財政局：負責安排必要的慢性病綜合防治經費，按不低于國家經費200%的比例進行配套。
文化局（體育局）：負責規劃、動員、組織全民健身和健康的文化娛樂活動。
衛生局：成立專家組，開展技術指導、咨詢；定期組織專家，對相應業務領域內的工作進行培訓、技術指導、質量控制、督導和定期評估；開展社區診斷工作，完成社區診斷報告；及時向創建領導小組報告慢性病防治工作開展情況，提出相關建議。
廣電臺：負責開展中國公民健康素養健康生活方式的宣傳，設置慢性病防制宣傳專欄；提供大眾慢病防治知識宣傳陣地。
慢性病防控實施方案3
為貫徹落實《省人民政府關于印發省“十三五”衛生與健康規劃的通知》（魯政發〔2017〕12號）、《省衛生健康委員會關于印發〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區建設管理辦法（2019年版）〉的通知》（魯衛疾控字〔2019〕10號）要求，進一步推動全縣慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）綜合防控工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，建立慢性病綜合防控工作長效機制，縣政府決定在全縣開展省慢性病綜合防治示范區創建工作。現結合我縣實際，制定本方案。
一、指導思想
遵循“以基層為重點，以改革開放為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針，全面落實《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區建設管理辦法（2019年版）》文件要求，統籌協調，廣泛參與，有效控制慢性病疾病負擔增長，全面提升我縣慢性病綜合防控工作水平，努力實現以人民為中心的健康的目標。
二、工作目標
（一）政策完善。健全完善政府主導的慢性病綜合防控協調機制，將慢性病防控融入各項公共衛生政策，多部門協同配合，統籌各方資源，加大政策保障。在政策制定、組織管理、隊伍建設、經費支持等方面給予充分保障。
（二）環境支持。示范區建設與衛生城市、健康城市、文明城市建設等緊密結合，加強公共服務設施建設，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個人就近提供生理、心理等方面的社會服務，構建全方位健康支持性環境。
（三）體系整合。積極完善專業公共衛生機構、綜合和專科醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的慢性病防控機制，建立信息共享、互聯互通機制，構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防控工作體系。
（四）健康管理。提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。以癌癥、高血壓、糖尿病、心腦血管病、慢性阻塞性肺病、口腔疾病等為突破口，加強慢性病綜合防控，強化早期篩查和早期發現，推進早診早治工作。提高基本公共衛生服務均等化水平，推進家庭醫生簽約服務，推廣慢性病防治中醫藥適宜技術，完善分級診療制度。健全慢性病醫療保障，促進醫養結合，發展慢性病患者健康自我管理，完善健康管理服務。
（五）健康促進。教育引導人民群眾樹立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識和技能，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養。推進“一評二控三減四健”專項行動，深入開展全民健康生活方式行動，實施“健康細胞工程”，構建健康支持環境。推動公共體育設施建設，促進全民健身，推廣運動處方，促進體醫融合。開展煙草危害控制，引導居民合理膳食。
（六）全民參與。教育引導人民群眾樹立“人人為健康，健康為人人”的核心健康觀。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康的行為和生活方式。充分調動社會力量的積極性和創造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。
三、主要指標
（一）健康知識知曉率。居民重點慢性病核心知識知曉率達到60%以上，居民健康素養水平達到20%以上，18歲以上人群高血壓知曉率達到60%以上、糖尿病知曉率達到50%以上。
（二）健康行為形成率。15歲以上成人吸煙率低于22%。每人每天食鹽的攝入量低于本省平均水平10%以上，每人每天食用油的攝入量低于本省平均水平10%以上。
（三）慢性病早期發現率。醫療機構18歲以上就診者首診測血壓率不低于90%。65歲及以上老年人健康體檢率不低于90%。醫療機構開展肥胖與超重人群篩查，為有需要的居民提供維持健康體重的個性化健康指導，開展比率＞85%。每兩年體檢1次并開展健康指導的機關事業單位和員工數超過50人的企業的覆蓋率達到50%。
（四）慢性病管理率。35歲以上高血壓、糖尿病患者管理率分別高于全省平均水平5%；家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上；自我管理小組社區覆蓋率不低于50%。
（五）慢性病控制率。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別高于全省平均水平5%。
（六）高危人群建檔率。提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發現血壓偏高、超重、空腹血糖和血脂異常等高危人群登記率100%，高危人群納入健康管理率不低于30%；具備血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等四種技術并提供服務的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的覆蓋率不低于50%。
（七）兒童青少年健康促進。幼兒園、中小學校開設健康教育課覆蓋率達到100%。學生體檢率不低于90%。
（八）口腔防治。實施兒童窩溝封閉學校比例不低于60%，12歲兒童患齲率低于25%。
（九）監測報告率。全縣死因報告率不低于6‰，腦卒中報告率不低于2‰，冠心病報告率不低于1‰，腫瘤報告率不低于2‰。
四、工作步驟
（一）啟動階段（20xx年xx月）。根據《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區建設指標體系（2019年版）》制定實施方案，把慢性病防控等健康措施納入全縣經濟社會發展規劃，成立縣創建領導小組，動員部署各項工作任務。
（二）攻堅克難階段（20xx年xx月—xx月）。按照工作要求，各部門根據職責分工，逐條逐項進行落實，完成指標任務后，提請縣創建領導小組檢查驗收。縣創建領導小組辦公室定期對各相關職能部門、各鎮（街道）進行指導和督導。
（三）考核驗收階段（20xx年xx月—xx月）。各部門對照創建標準和要求，進一步做好查漏補缺，迎接省級考核各項工作，實現創建目標。
（四）建立長效機制階段（20xx年xx月-20xx年xx月）。鞏固前期創建工作取得的成果，根據慢性病綜合防控示范區的要求，進一步拓展工作內容，全面完成創建任務。
五、職責分工
（一）縣政府辦公室
負責慢性病預防控制工作規劃、創建示范區工作方案及相關文件審核印發。成立示范區建設領導小組、負責創建活動部門協調和部門履行職責情況。
（二）縣委宣傳部、縣文化旅游局、縣融媒體中心
1.縣委宣傳部根據實際情況制定衛生與健康知識傳播計劃。
2.縣融媒體中心要在各類媒體分別設置宣傳倡導健康生活的欄目，傳播慢性病防治和健康素養知識，每月至少一次（新聞報道除外）。
3.縣融媒體中心每月播放1次減鹽公益廣告片，每季度播放1次《鹽與健康》科普電影。
4.強化健康生活方式與行動促進，縣融媒體中心每月播放1次公共衛生健康信息和公益宣傳廣告，主要以滾動字幕方式播放。
5.推動慢性病綜合防控工作與轄區社區文化建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機融合，負責建立協同工作機制并有效銜接。
（三）縣委編辦
負責疾控機構慢性病防控股室及專業人員編制的核定和落實。
（四）縣醫療保障局
負責做好基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的銜接，推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度。
（五）縣人力資源社會保障局
將健康膳食與慢性病防治知識納入公共營養師等職業技能培訓內容。
（六）縣財政局
1.將慢性病綜合防控經費納入政府年度預算、決算管理，安排專項經費，建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，并根據經濟發展和財政增長情況逐年增加，保障慢性病防控工作長久可持續發展。
2.示范區創建工作經費專款專用、管理規范。
3.保障疾控機構的慢性病防控工作經費，且每年不少于業務總經費的10%。
4.創新推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，出臺與慢性病防控及病人治療相關公共政策，并組織實施。
（七）縣發展和改革局
負責將慢性病防控工作納入政府社會經濟發展規劃。
（八）縣統計局
負責為慢性病防控工作提供相關經濟社會發展統計數據。
（九）縣工業和信息化局
1.倡導全縣企業創建促進職工身體健康活動的支持性環境，落實工作場所工間操制度。
2.負責全縣企業全民健康生活方式活動的開展，創新推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度。
3.推進健康促進企業創建工作，每年至少創建一家健康促進企業。
（十）縣衛生健康局
1.負責協調組織慢性病防控示范區創建議事協調機構。
2.負責協調出臺慢性病預防控制規劃以及與慢性病防控和病人治療相關公共政策。
3.負責建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防治體系及慢性病防控隊伍。
4.負責統籌組織開展全民健康生活方式行動，構建全方位健康支持性環境。協助制定媒體健康生活方式行動傳播計劃，組織及配合相關單位推進全民健康生活方式行動。
5.組織落實慢性病健康教育與健康促進。
6.統籌落實基本公共衛生服務均等化，指導推進慢性病防控工作融入各部門政策、規章制度，創造條件積極倡導慢性病患者自我管理，提高管理效率等。應用推廣成熟的技術早發現早診治患者，加強對慢性病高危人群的管理，并及時納入基本公共衛生服務。
7.協助制定機關、企事業單位群眾性健身活動方案，聯合多部門組織開展群眾性健身活動。
8.開展落實分級診療制度，推薦家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理。
9.負責轄區質量控制和重點慢性病監測工作，每五年開展一次慢性病防控社會因素調查。
10.協助動員社會力量促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、社區養老和機構養老相結合工作。
11.負責落實中醫綜合服務建設及中醫藥保健知識的宣傳及技術推廣。
12.負責落實社區為群眾提供快捷的自助式健康監測服務。
13.負責落實各級醫療機構開展簡短戒煙服務培訓，二級及以上醫療機構提供簡短戒煙服務。組織落實無煙醫療機構創建工作。
14.建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通。應用“互聯網+”、健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務。
（十一）縣教育體育局、體育運動和全民健身指導服務中心
1.負責開展全民健身運動，普及公共體育設施，經常參加體育鍛煉人口比例達到40%。
2.組織開展群眾性健身運動及多部門參與的集體性健身活動，每年至少開展多部門聯合組織的集體性健身活動1次。
3.協助在社區建立健身場所，社區15分鐘健身圈的覆蓋率不低于90%。
4.指導機關、企事業單位組織開展工間（前）健身、健步走、運動會等活動。
5.推動公共體育設施建設，公共體育場地設施和符合開放條件的企事業單位、學校體育場地設施向社會開放。
6.創新推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
7.在幼兒園、中小學校開設健康教育課，覆蓋率達100%，包含營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容，授課時間以班級為單位每學期不少于6學時。
8.實施青少年體育活動促進計劃，中、小學生每天鍛煉1小時的比例達到100%。
9.在全縣中小學校開展“三減”（減鹽、減油、減糖）健康教育主題活動。
10.定期組織開展學生健康體檢及健康指導，學生健康體檢率≥90%。
11.組織開展健康促進學校創建活動，創建健康促進學校的數量要達到同類學校總數的30%以上。組織落實無煙學校創建工作。
12.協助組織學校適齡兒童為重點的口腔檢查、齲齒充填、窩溝封閉項目工作實施。
（十二）縣民政局
1.協助推進基本公共服務均等化，創新推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
2.落實因病（特別是糖尿病、腫瘤等慢性病）致貧、困難家庭經濟救助政策，提供人口死亡信息資料。
3.動員社會力量促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、社區養老和機構養老相結合工作。
4.發揮社會組織在慢性病防控中的積極作用。
（十三）縣住房和城鄉建設局
創新推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
（十四）縣綜合行政執法局
1.在職責范圍內，協助在公共場所設置以慢性病及示范區創建工作為主要內容的警語、標識、戶外廣告、宣傳欄等。
2.規劃和建設科學合理、適宜性好的主題公園、步道、步行道、自行車道。
3.建設2處健康主題公園及2處健康步道，維護健康主題公園及健康步道。
（十五）縣市場監督管理局
1.負責禁止煙草廣告工作。
2.組織開展全民健康生活方式示范餐廳（食堂）的創建工作，每年創建不少于2處，創建標準符合全民健康生活方式行動要求。
3.在實施餐飲單位和集體食堂食品安全日常監督檢查的同時，督促餐飲單位和集體食堂提高健康意識，落實減鹽、減油、減糖工作措施。餐飲服務單位減鹽培訓覆蓋率達到100%，各餐飲單位開展低鹽和減鹽膳食宣傳，建立菜品營養標簽，建立食鹽和調味品使用臺帳，在對餐飲服務單位日常管理中增加對減鹽環節的監督檢查。
4.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
5.協助居民普及慢性病防控知識宣傳教育工作及無煙公共場所建設工作等。
（十六）縣商務和投資促進局
1.組織食品商場開展低鹽膳食宣傳。
2.組織主要超市開設低鹽、減鹽食品專柜。
（十七）縣總工會
1.指導工會建立職工參加健身活動和鍛煉的制度，機關、企事業單位建設促進職工健身的支持性環境，落實工間操健身制度，單位工間操覆蓋率達到80%以上。
2.維護職工健康權益，鼓勵機關、企事業單位為職工提供體檢機會，建立健康檔案，每兩年為職工提供1次體檢并開展健康指導的企事業單位覆蓋率不低于50%。
3.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
（十八）縣婦聯
1.負責將減鹽和低鹽膳食等健康生活方式知識宣傳和培訓納入婦聯日常工作。
2.充分發揮婦聯組織和婦女之家、家長學校、婦女兒童活動中心等陣地作用，面向婦女和家庭開展家庭健康生活方式活動宣傳，創建健康家庭，強化婦女健康生活方式意識，引領家庭成員提升健康理念。
（十九）縣科學技術局
1.將慢性病重點科研項目推薦列入縣相關科技計劃。
2.組織開展慢性病防控、中醫藥等應用技術研究與開發。
3.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
（二十）縣交通運輸局
1.在公交站臺及公共交通工具等顯著位置，協助開展以慢性病及示范區創建工作為主要內容的戶外宣傳等。
2.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并負責落實。
3.負責落實本系統、車站及公交車內控煙工作。
（二十一）縣愛國衛生運動服務中心
1.開展全民健康生活方式行動，構建全方位健康支持性環境，開展健康家庭、社區、單位、學校、食堂、餐廳（酒店）建設，數量逐年增加。開展健康主題公園、步道、小屋、健康一條街等健康支持性環境建設，數量逐年增加。每一類單位占同類單位總數的'30%以上。
2.開展煙草控制，降低人群吸煙率，轄區100%的室內公共場所和工作場所設置禁止吸煙警語和標識，禁止煙草廣告，建設無煙黨政機關、無煙醫療衛生機構和無煙學校，覆蓋率均達100%。
3.組織推進慢性病防控工作融入本部門政策、規章制度，并納入年度愛國衛生工作考核。
（二十二）各鎮（街道）
1.創造健康教育與健康促進社區支持環境，負責全民健康生活方式示范社區創建工作，組織開展多部門參與的集體群眾健身活動。
2.協助開展社區健康家庭服務，開展健康家庭活動的社區（村）占轄區社區（村）總數的60%以上。
3.統籌協調轄區內設置健康教育宣傳陣地，進行慢性病防控知識宣傳。
4.負責協調和創建健康單位、健康學校、健康餐廳、健康食堂。
5.協助開展居民重點慢性病核心知識知曉率和健康素養水平調查、社區慢性病患者自我管理，為慢性病防控因素社會調查提供相關數據。
6.組織開展多部門參與的群眾性健身活動，鼓勵廣大職工和居民參與有益的健身活動。
7.積極配合縣政府有關部門做好慢性病防控各項工作。
（二十三）縣政府其他部門
1.依據創建工作指標需要，配合縣衛生健康局落實創建任務，確保實現創建目標。
2.負責本單位工間操健身制度的制定和落實。
3.負責本單位職工及家庭成員健康體檢的落實和健康檔案的建立。
六、保障措施
（一）組織機構。成立由縣政府主要領導同志任組長的慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作領導小組。根據工作需要，每年至少召開1次領導小組會議，協調解決創建過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。各鎮（街道）、各有關部門成立相應工作機構，制定推進方案，落實獎懲措施，確保綜合防控工作扎實有效實施。
（二）經費保障。將慢性病綜合防控工作經費納入縣財政年度預算、決算管理，縣財政按規劃、計劃撥付示范區創建工作經費，做到專款專用。
（三）政策保障。將慢性病綜合防控工作納入全縣經濟社會發展規劃和政府有關部門考核內容。完善煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危害因素干預、疾病管理相關的政策、規章制度。
（四）考核評估。建立有效的績效管理及評價機制，將示范區建設實施方案相關工作納入相關部門年度目標管理，定期對各級各有關部門工作進展情況進行督導檢查和考核評估，并及時通報考核檢查情況。
慢性病防控實施方案4
一、背景
我市于年開始對慢病進行監測，20xx年被確定為部級死因監測縣及省級腫瘤監測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮（街區）、19個村建立了防治組織機構和專業隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預性研究探討。
二、目標任務
建立有利于主要慢病防治的社會環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活習慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內容
建立統一、規范的居民健康檔案，使用網絡版管理軟件進行統一錄入，實行信息化動態管理。依據居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭“五進”活動，把健康教育與健康促進落到實處。
四、工作步驟
（一）為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進行規范化管理。
（二）各級醫療衛生機構實行35歲以上居民首診測血壓制度。
（三）到年底，我市人群高血壓病人規范管理率達到35%以上，新發病人管理率達到50%以上；糖尿病病人規范管理率達到30%以上，新發病人管理率達到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區人群慢病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3、慢病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進
充分發揮大眾傳媒在慢病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。
1、全市社區的示范點要定期設置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮（街區）衛生院每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發放慢病防治相關宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學校要為學生開設慢病相關健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關部門、單位也要在全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關于慢病的專題片進行播放，充分發揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校要建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
（2）推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
（3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。
（4）創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監測工作
（一）死因監測
開展居民死因統計工作，按要求進行入戶調查，規范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網絡直報系統上報。完成居民死亡原因年度統計分析，分析我市監測人群的疾病模式，查找主要的公共衛生問題，為上級領導的決策提供科學依據。
（二）腫瘤監測
建立常住人口新發腫瘤病例常規報告制度，全市各級各類醫療衛生機構接診的惡性腫瘤病例，必須按規定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網絡直報系統按時上報。
（三）慢病及危險因素監測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血壓、糖尿病）監測調查。每三年完成一次轄區全人群抽樣調查，并對資料進行分析利用。
六、社區慢病診斷
在開展社區防治工作之前，先摸清本社區慢病的基本情況，找出主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。本社區主要慢病的現患和發病情況、人口學特征及發展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環境支持系統現狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態度、行為現狀等。
（二）方法。對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；對15歲以上人群進行慢病入戶調查；進行現有的政策、機構、資源及其作用的科學研究；社區診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區居民健康檔案。
七、開展“五進”健康教育與健康促進
（一）進社區：在社區內設置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內容每季度進行更新；在社區主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
（二）進學校：利用學校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學校師生舉辦健康教育講座；開展爭創無煙辦公室、無煙學校、健康食堂活動；在學生中開展“小手牽大手”活動，讓學生從小樹立健康理念，當好父母的監督員。
（三）進機關、企事業單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控煙宣傳畫，開展爭創無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預。
（四）進公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控煙宣傳畫；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發放宣傳資料；定期播放防治知識。開展爭創無煙公共場所活動。
（五）進家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達80%以上；開展家庭血壓自測和動態記錄活動；高血壓患者管理率達到30%、糖尿病患者管理率達到50%以上；開展創建健康家庭活動。
八、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。
干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
九、階段目標
（一）20xx年
在我市部分鎮（街區）開展慢病綜合防治示范點，篩查社區內慢病發病的現狀，對現患病人和高危人群進行初步調查。為試點社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進行初步管理，建立管理卡片，實行電子檔案管理。每季度召開一次管理、培訓大會，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪，并錄入電子管理檔案。加大對社區居民、學校（幼兒園）、工廠和其它一些公共場所宣傳防治知識，通過發放宣傳單、張貼標語、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達到行為干預的`目的。
（二）20xx年
完成示范點社區的診斷工作，找出主要公共衛生問題，完善防治規劃，將篩選出的社區高發病種作為防治重點。對社區15歲以上人群開展社區高發病人調查，為社區高發病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區高發病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區高發病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動。社區防治工作啟動后，每3個月開展一次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識。
（三）20xx年
社區內高發慢病病人的防治知識知曉率達80％，高血壓管理率達30％；糖尿病管理率達50%以上。社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到60％。條件成熟后，逐步開展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。
十、組織機構及其職責
（一）領導機構
成立由市政府分管領導任組長，由市委宣傳部、市發改、計生、財政、衛生、科技、廣電、教育、體育、婦聯、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領導小組。負責制定有關政策，審定慢病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，協調搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮（街區）也要成立相應的領導組織來負責轄區的慢病防治工作。由衛生行政部門要協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。
（二）職責分工
1、鎮（街區）。成立慢病防治領導小組及辦公室，領導協調轄區內的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監測和管理，支持配合有關部門做好轄區內各村常住人口的監測及防治工作，做好防治知識進農村、進社區、進家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協調有關媒體的新聞報道工作。
3、市發改局。根據上級有關預防和控制方針、政策和總體要求，會同衛生等有關部門組織制定全市防治規劃，并將其納入國民經濟和社會發展計劃，加強監督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機構所需基本建設投資按照分級管理的原則列入基本建設計劃。會同科技部門將調查監測研究項目列入全市每年的科研計劃優先支持項目。
4、市財政局。根據防治工作的需要，負責安排應由市級財政承擔的防治專項經費，為上級安排的防治項目提供配套經費，并和有關部門一起做好經費使用的監督和效益評估工作。會同市發改、衛生等有關部門制定全市防治規劃和實施方案。
5、市衛生局。會同市發改、科技、財政、計生等有關部門共同制定全市慢病防治規劃和實施方案，并認真組織實施；配合、會同有關部門起草有關慢病防治的規范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負責組織監測與管理，制訂有關技術標準，組織防治工作的監督、檢查、評價，加強技術指導。負責專業機構、隊伍的建設和管理；組織醫療衛生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓工作，組織開展有關科學研究和衛生宣傳教育工作；會同有關部門加強防治知識宣傳教育，實現防治知識進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭的“五進”目標。承擔政府有關部門、社會有關組織和團體開展預防活動的協調聯絡任務，組織防治工作信息的交流，提供技術服務。負責防治合作項目管理，提高防治水平。發揮中醫藥優勢，開展中醫藥防治的研究。保證病人管理的連續性、規范性。負責做好防治知識“五進”活動中“進重點場所”的組織實施工作。
6、市科技局。負責把重點調查監測、預防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優先支持項目，加強防治技術的科技攻關。會同市衛生、發改、計生等有關部門制定全市防治規劃。為防治工作提供科普宣傳和有關的技術服務。
7、市廣電中心。將預防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預防知識，報道有關防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質量。報刊將預防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場所的管理，健全各項規章制度，會同有關部門采取干預措施，積極進行控煙。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導健康生活理念的形成。組織各文藝團體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關規定，將慢病防治知識作為學校健康教育內容，落實教學課時，開展防治知識的健康教育，實現慢病防治知識“進學校”目標。配合衛生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學生從小樹立起健康觀念。在學校新生入學體檢時，向每位新生發放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛生部門提供上年全市分年齡組人口數及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現象的發生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機關、經批準的醫療機構或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫學證明書》或《法醫鑒定通知單》辦理火化手續，并于每月的6日前向衛生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現象的發生。
慢性病防控實施方案5
慢性病在上海起步比較早，問題也比較嚴重，現在已經成為我們公共衛生的一個主要問題，從幾個數據可以看出：上海市死亡人群中有1/3死于心腦血管疾病，接下來是腫瘤和呼吸系統疾病，共占死亡率的75%，慢性病成為主要死因。
我們現在的慢性病患病率增長非常快。糖尿病在50年代是百分之零點幾，每十年翻一半到現在是六點多。這正在威脅上海市民的生活健康。
說了這么多病，大家知道，上海大概有200萬高血壓患者，80萬呼吸患者，還有很多慢性病高危人群。在這個情況下，老百姓健康需求在增加，生活好了但是健康知識還是很缺乏。舉一個例子，吸煙得肺部疾病有80%以上，但吸煙會引發心血管疾病知道的'不到30%，很多人認為沒有關系。
回顧上海市慢性病防治的歷程，在上世紀80年代初就成立了腫瘤醫院，90年代有心腦疾病醫院，這期間還是做了很多基礎工作。在這之后的健康促進階段，整個上海有若干個項目，包括在政府指導下開展健康干預措施的“衛七項目”。應該說這個項目給上海引進了一個健康理念：健康不只是一個宣傳，而是一個理論體系，根據行為相關制訂有關措施，通過社區進行健康干預，實踐證明對慢性病是有效的。在實施“衛七項目”的過程中把很多人送到外國學習，為上海打造了一個慢性病防治的人才隊伍，這也是“衛七項目”給上海慢性病防治做出的貢獻。第三個是全面推進疾病控制的階段，開始時做試點，現在市疾控做的工作是點面相結合的工作。當時上海人民政府專門下發了《預防控制慢性病的規劃》，這在全國都還是先例。
上海開展慢性病防控的策略：
第一個是以社區為中心，圍繞社區衛生服務開展工作。社區是防控慢性病的一個基礎平臺。
第二個是以健康檔案為抓手，建好健康檔案。具體社區的主要問題是什么、生活習慣、飲食習慣是什么、應該從何做起？這都要求我們做好健康檔案，在社區平臺上再搭建一個信息平臺。
第三個以預防為主，三級預防并重。
一級是控制預防，讓沒生病人不生病。
二級預防是早發現，早治療。很多人不知道自己患病，到出現并發癥才知道，這樣的例子很多。比如說一個病人看病，傷口不太容易愈合，查一下是糖尿病。還有人說眼睛不好，醫生檢查發現是糖尿病，早發現、早治療很重要。
三級預防也要并重，我們工作的最終目的是要提高市民的健康水平，提高市民健康的生活質量，有些疾病如高血壓、糖尿病和遺傳有關，我們控制不了還要發病，我們要從三個方面讓發病人不出現并發癥，讓他健康生活。有很多糖尿病人控制得很好，所以叫三個預防并重。
慢性病防控實施方案6
慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛生問題。據報道，20xx年，全球總死亡人數為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數還將增長17%。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預防與控制規劃綱要（20xx—20xx）》和《中國慢性病防治規劃（20xx—20xx）》中對慢性病防治有了綱領性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了20xx～20xx年國內十一個省、自治區有關城鎮慢性病預防控制工作的相關資料。總體而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。
1 、慢性病防控工作中存在的問題
1.1 、慢性病防控意識不強
總體上看，基層衛生機構規模在逐步擴大，但設施、人才、環境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛生院沒有慢性病防治的措施；有的社區衛生服務中心只顧營業盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內容，防控意識普遍不強。
1.2、政策落實不夠到位
對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規還不完善，有些單位對慢性病防控的相關政策法規執行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導，具體方法沒有細化。
1.3 、基層人員學歷偏低
從學歷上看，社區要高于鄉鎮。由于農村條件落后，高等院校畢業的醫學生選擇鄉鎮衛生院的鳳毛麟角。目前，大多數鄉鎮衛生院衛生人員由大中專畢業或沒有專業學歷人員組成。據資料報道，鄉鎮衛生機構無衛生專業學歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫療衛生機構無衛生專業學歷人員總數的1/3，這就導致其慢性病防病相關知識的匱乏。
1.4 、經費籌集難度較大
慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經濟欠發達和農村地區，經費籌集機制不完善，經費短缺已成為制約當地慢性病防控的重要原因。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。
1.5、防治監測職能缺乏
目前，國內在慢性病防控的監測方式、頻率、指標上沒有統一的標準，各地執行存在差異。有以人群為基礎的監測，有以抽樣人群為基礎的監測，有以單病種的專項調查等。監測職能的定位不明確，得出的數據不可靠。
1.6、健康教育宣傳不夠
不少鄉鎮衛生院、社區服務中心把力量放在醫療創收上，對防治慢性病沒有系統的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的.關注。調查中，大多數居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。
2、對策
2.1 、強化政府為民行為
慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統工程，需要政府的支持和干預，需要多部門配合，全社會參與。政府對該項工作應“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發，采取系列措施，諸如建立好公共營養政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。
2.2、解決基層實際問題
目前，二級以上醫院住院患者“人滿為患”，各家醫院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉鎮、社區就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術、人才、設施滯后的問題就凸現出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛生機構，尤其是人才建設不可忽視，在經費、待遇上給予政策，著力培養全科醫師，為基層防控慢性病發揮職能作用。
2.3 、完善各級防控組織
我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導和監控慢性病的發生、發展。而鄉鎮、社區的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉鎮、社區慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉、村、社區衛生機構的績效考核范圍，包括常見慢性病的基本知識、服務人次、健康教育次數等，由此提高基層人員慢性病防控水平。
2.4、加強健康普及教育
注重慢性病防控的長遠效應，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學生以至大學衛生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養成良好的衛生習慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預防醫學與成長教育相結合，提高全民自我保護意識。
2.5、提倡個性化防控
當今醫學已進入一個嶄新的時代，即以預警、預防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫學時代，它代表著醫學發展的終極目標和最高階段。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉診等一系列服務。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。
2.6、建立慢性病電子檔案
政府應組織研發統一的慢性病防控管理系統，配備計算機，使基層衛生防控機構能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據檔案記錄，及時掌握和了解區域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發現、早診斷、早治療，從而有效地預防與控制慢性病的發生。
2.7 、提高監測職能質量
慢性病監測需要長期、連續、系統地收集、核對、分析疾病的動態分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調整預防疾病的相關政策、采取干預措施提供基礎資料。因此，各級衛生機構要認識監測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監測數據的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監控工作得以持續發展。
2.8 、加大防控資金投入
建立國家統一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經費供給，并隨著經濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉差距，并將慢性病納入“新農合”補償之中，以分擔農民的經濟負擔。
2.9、養成良好生活習慣
慢性病作為多因素復雜性疾病，與環境、個人習性有著密切關系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預措施，可預防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病。因此，政府要提倡開展愛國衛生運動，保證清潔整齊的居民生活環境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結合，飲食中注意營養搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態。
3、結語
面對基層衛生機構慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災難和巨大的經濟負擔。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。
慢性病防控實施方案7
一、強化項目建設和效果評估，確保《**市加強公共衛生體系建設三年行動計劃（**年-**年）》全面完成
1、落實責任制，完成計劃項目。各區縣衛生行政部門和各項目實施單位應將完成第二輪公共衛生行動計劃作為今年工作的重中之重，加強對項目的領導和管理；及時落實項目配套資金，規范管理項目資金；協調和解決項目實施中的問題，確保項目按期、保質完成。
2、全面開展督導和評估。以“逐項推進、逐項督導、逐項收尾、逐項評估”為原則，加強部門和單位的溝通與協作，按照實施方案對各項目開展督導，對實施效果進行評估；對貼近民生的實事項目及時做好社會宣傳報道。
3、啟動第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃工作調研。根據醫藥衛生體制改革工作重點，圍繞民生重大健康問題，以加強公共衛生服務體系建設、提升服務能力、促進基本公共衛生服務均等化為目標，組織開展本市面向2020年公共衛生重大戰略項目研究，起草第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃。
二、強化監測和預警，確保急性傳染病疫情和突發性公共衛生事件有效控制在萌芽狀態
4、繼續貫徹《傳染病防治法》等法律法規，切實加強對非典、人禽流感、流感、麻疹、霍亂、手足口病、痢疾等重點傳染病的防控管理。完善傳染病監測方案，不斷提高傳染病檢測水平；加強對醫療機構傳染病報告等相關工作的指導與檢查，加強對疫情報告的質量控制和對監測資料的分析，及時、準確、科學預警；建立疫情案例專家評審制度，完善傳染病疫情報告和處置的流程和要求，及時、有效處置傳染病疫情和各類相關事件。
5、加強疫苗管理，提高預防接種工作質量。貫徹《預防接種與疫苗流通管理條例》，繼續落實擴大免疫規劃各項措施，加強以外來兒童為主要對象的脊髓灰質炎疫苗和麻疹疫苗強化免疫,繼續保持無脊髓灰質炎狀態，實施消除麻疹和控制乙肝工作規劃；全面完成預防接種門診規范化建設，推進溫馨化服務，推動信息化管理；規范預防接種不良事件的監測、報告和處置，落實《預防接種異常反應鑒定辦法》；加大免疫規劃宣傳力度，積極配合教育部門落實新生入托、入學預防接種證查驗制度。
6、加強艾滋病和結核病等重大傳染病防治工作。加強和規范艾滋病性病和結核病疫情綜合監測、報告和分析。推進實施“中蓋艾滋病項目”、“第五輪全球基金結核病項目”、“第八輪全球基金艾滋病項目”、“部級艾滋病防治示范區”和“國家‘十一五’重大專項結核病示范區項目”等。推進以社區為基礎的艾滋病高危人群和高危場所干預工作機制，完善工作方案、干預技術和方法，提高干預力度和覆蓋面。推進免費咨詢、檢測和抗病毒治療工作，規范監管等特殊場所艾滋病檢測陽性結果告知制度，推進實施預防艾滋病母嬰傳播和先天性梅毒防治的工作方案，完善對已發現艾滋病病人和感染者的管理，落實“四免一關懷”政策。完成松江區、青浦區新增2個社區藥物維持治療門診建設。開展抗艾滋病機會性感染和梅毒減免治療的政策調研。做實“三位一體”結核病防治工作模式，加強社區督導管理措施，落實病人屬地化全程管理，鞏固和提高結核病管理“五率”。繼續落實肺結核病人減免治療工作，增加減免項目。繼續完成全國結核病耐藥監測工作。
7、完善“長三角”區域協作，加強江浙滬傳染病聯合防控。探索建立江浙滬流動人口艾滋病和結核病等重大傳染病患者轉診、治療和管理工作模式，建立急性傳染病相關信息通報工作機制；推進江浙滬疾病預防控制工作的合作與交流，在衛生部疾病預防控制局領導下，擬上半年舉辦“迎世博--傳染病防控和城市公共衛生安全研討會”。
8、落實**年**世博會公共衛生安全保障疾病預防控制工作。組織開展對新發和輸入性傳染病的監測和風險評估，加強防治技術儲備；研究開展**年**世博會重點人群流感疫苗預防接種工作；開展氣象和環境等與健康相關因素的監測和干預。在衛生部和市政府領導下、世界衛生組織(WHO)技術支持下，積極籌辦“健康世博--傳染病防控和應急處置國際論壇”。
9、繼續做好疾病預防控制對口支援工作。根據**市對口支援都江堰市恢復重建疾病預防控制體系工作方案，定期組織本市支援都江堰的疾病預防控制專業隊伍，加強對當地疾病預防控制人員的`培訓和指導，恢復和提高當地疾病預防控制機構工作能力，明確重點人群和重點區域的防病任務，保障重建過程無大疫、無大患。
10、加強對各級疾病預防控制機構和醫療機構的培訓、指導和督查，提高規范服務水平和應急處置能力。繼續落實瘧疾等輸入性傳染病、狂犬病、麻風病、寄生蟲病和急性出血性結膜炎等的防控措施。
11、切實落實學校衛生工作，加強醫教結合，實現“以人為本”、“人人享有衛生保健”的目標。進一步明確學校衛生工作的重點和階段目標，完善學校衛生工作規范，會同市教委召開“學校衛生工作會議”。積極探索兒科、兒童保健和公共衛生醫師進學校工作模式，研究完善醫教結合的長效工作機制。推進實施“學齡兒童近視監測干預項目”、“學生肥胖群體性防治與學校健康促進項目”和“學生齲齒充填減免項目”等，開展青少年預防近視等適宜技術的調研與推廣。
三、深化聚焦“一高一低”，確保危重孕產婦、危重新生兒得到有效救治
12、認真貫徹《母嬰保健法》等法律法規，提高婦幼保健工作整體水平。進一步優化孕產婦和兒童系統保健服務，加強營養指導，促進婦幼保健服務均等化。明確孕產婦和兒童全覆蓋基本服務包，完善工作規范。建立高危孕產婦篩查、報告和干預工作制度，發揮市危重孕產婦和新生兒會診搶救中心功能，進一步規范轉運網絡和工作流程；開展健康教育，加強產時監護，努力降低剖宮產率；探索建立產科學科帶頭人培養計劃，提升基層醫療保健機構產科急救能力。著力開展兒童疾病綜合管理，建立高危兒童篩查、監測和轉診專案管理系統；繼續加強新生兒窒息復蘇培訓，降低致殘率和新生兒死亡率。進一步完善母嬰保健專項技術規范化管理，依法加強對《出生醫學證明》的管理，加強婦幼衛生監測和信息化工作，不斷提高工作質量。
13、加快推進“**市婦幼保健中心”建設。積極開展“**市婦幼保健中心”基礎性工作，完成市計劃生育技術指導所劃轉為市衛生局直屬公共衛生專業機構，并加掛“**市婦幼保健中心（籌）”，組織在全國范圍內招聘婦幼保健管理和業務骨干，完成資源的集聚和整合。探索與市兒童醫院、普陀區婦幼保健院“三位一體”資源共享的合作工作機制。
14、加強出生缺陷干預，提高出生人口素質。繼續探索婚前保健服務模式，修訂《**市婚前保健工作規范》，努力提高社會公眾對婚前醫學檢查的認識和自覺性，提高婚前醫學檢查率。開展產前篩查和診斷，貫徹落實《新生兒疾病篩查管理辦法》，加強新生兒疾病篩查、診斷和治療質量管理。加強出生缺陷監測分析，開展出生缺陷干預工作調研，研究制定三級干預行動方案。
15、加強愛嬰醫院管理，促進母乳喂養。根據衛生部《愛嬰醫院監督管理指南》、《母乳代用品銷售管理辦法》等文件要求，推進實施“母乳喂養咨詢室項目”，切實加強對愛嬰醫院和社區衛生服務中心的督導和管理。“母親節”前后舉辦保護、促進和支持母乳喂養“千人報告會”，提高6個月內嬰兒純母乳喂養率。
16、開展婦女常見疾病防治工作，提高服務質量。根據《**市實施〈中華人民共和國婦女權益保護法〉辦法》開展以婦女宮頸癌和乳腺癌為重點的防治工作。探索建立為退休和生活困難婦女進行婦科病、乳腺病篩查的長效工作機制，提供人性化、溫馨化服務。
四、進一步加強慢性非傳染性疾病和精神衛生工作
17、繼續實施《**市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（**年-**年）》。建設20個“慢病綜合防治社區支持中心”，強化技術指導和培訓，提高社區慢病防治管理能力，重點加強以呼吸道疾病、心腦血管疾病為重點的老年人慢性病管理。完善高血壓、糖尿病和腫瘤等重點慢性病社區防治技術規范，加強慢性病和傷害監測，開展傷害干預試點項目。組織開展防盲治盲項目評估，建立和完善長效工作機制。
18、落實《全國重點地方病防治規劃（**-**年）》，根據衛生部要求制定考核評估方案，開展區縣實現消除碘缺乏病目標的考核評估；組織開展居民碘營養狀況調研；繼續做好碘鹽監測和營養監測。
19、積極推進精神衛生工作體系建設。積極實施將要出臺的《**市精神衛生工作體系發展規劃（**-**年）》，適時調整和加強市和區縣精神衛生工作領導小組；增強精神衛生機構預防和社區康復功能；完成**市精神疾病流行病學調查；加強對重性精神疾病病人治療和管理，對登記在冊病人開展危險性評估；調整貧困無業精神病人免費服藥藥品目錄，逐步擴大覆蓋面；完善精神疾病監測報告與分析；完善12320-5心理援助熱線，加強心理危機干預工作。
五、進一步加強健康教育和健康促進工作
20、制定健康教育規劃綱要，推進健康教育規范化建設。堅持“健康教育先行”理念，增強市民防病和自我保健意識及能力。積極實施“公民健康素養促進行動”項目，宣傳和推廣《健康66條》，完善健康素養監測網絡。進一步提升“12320”公共衛生公益電話的服務能力和水平，擴充咨詢服務內容，逐步提供多語種服務。
21、啟動實施無煙世博項目。推進控煙立法工作；率先在醫療保健機構實施場所內禁煙規定；與世博局等部門合作共同推進無煙世博，在世博展館、機關、交通運輸、賓館、餐廳和學校等創建無煙環境；對社會公眾開展“迎世博，創無煙環境”的系列宣傳活動；積極籌備“無煙世博國際研討會”。
22、開展“迎世博--全民健康教育行動”項目。組建**市名醫專家健康教育志愿者團隊，提升“**市民健康講堂”水準；啟動健康教育大篷車下社區活動；擴大開展衛生部城鄉社區健康教育示范項目；組織開展各類衛生宣傳日和健康教育周宣傳活動。
六、進一步加強公共衛生績效評估工作
慢性病防控實施方案8
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%；
3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的.高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
（四）、社區一般人群的健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
八、督導和考核
1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各社區衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
九、考核指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；
3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；
4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
6、高血壓、糖尿病控制率；
慢性病防控實施方案9
關鍵詞：基層；社區衛生服務；慢性病；效果
【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(20xx)08-0055-02
近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制。
1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續隨訪。
1.1.4 慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與。
1.1.5 社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施
2.1.1 掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展。
2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。
2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。
2.1.5 形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。
2.1.6 社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程分析：依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程分析：要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程分析：對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。
3 結論
社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的`特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻
[1] 葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，20xx，5(5)：74-75
慢性病防控實施方案10
關鍵詞：慢性病； 社區； 防治； 策略
【中圖分類號】R181.3+7【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（20xx）10-0088-02
慢性病全稱慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指長期的不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一組疾病[1]。近年來，隨著社會老齡化和經濟的發展，人民生活水平的提高、膳食結構的變化、生活節奏的加快等多種因素的影響，致使我國居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行為和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人數占總人數的60% -80%，慢性病發生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發生在70歲以下人群，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡。社區作為進行慢性病防治的平臺，是促進健康的主要場所，以社區為基礎的項目目的就是幫助個體和社區建立克服這些障礙的橋梁。
1社區慢性病防治中存在的主要問題
1.1社區衛生服務中用于慢性病防治的經費不足，社區醫生待遇偏低：目前對慢性病的防治建設方面，資金來源主要靠國家、省、市政府投入為主，每年撥出的經費有限，主要用在社區開展幾種主要慢性病和危險因素的管理和干預項目。除了基本醫療，社區衛生服務機構還沒有找到更多的補償渠道。此外，社區醫生普遍報酬偏低，再加上晉升空間有限，導致其工作積極性不高，很難留住高素質人才。
1.2社區衛生服務中心對慢性病管理不到位：在全國多數地區，社區衛生服務站點普遍進行了居民慢性病情況摸底調查，涉及社區中居民詳細的既往病史和身體健康情況資料，并以戶為單位建立了健康檔案，這些資料對居民的身體健康情況具有重要的參考價值。但是這些檔案在建立之后疏于管理，一段時間之后幾乎均成為死檔，并沒有跟蹤居民的健康問題，因此，也不能通過健康檔案體現慢性病病人的病情進展和防治情況，產生動態資料不足，管理資料不齊的現狀。
1.3社區衛生服務中心醫療設施有限人員素質偏低：社區衛生服務站作為基層衛生機構，其相應的醫療配置落后，在社區規模和人口結構不斷變化的今天已有些不相適應。其次，全科醫生缺乏必要的慢性病治療知識技能的培訓，不具備制定健康教育和健康促進計劃、慢性病危險因素干預和對工作開展評估的能力。
1.4社區衛生服務中心缺乏從事慢性病管理的人員：我國幅員遼闊，城鄉居民集居不平衡，鄉村居民地廣人稀，按國家規定 1000：1.3設置社區衛生服務中心在編人員比例遠遠不能滿足慢性病管理需要。造成偏遠山區居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相應對策和經驗
2.1加強政府主導的資金來源最直接的方法是將社區慢性病防治的主要指標，如政府年度財力投入、標化后的主要慢性病發病率與死亡率、主要慢性病的控制率、吸煙控制率等列入政府工作績效考核指標。制定社區健康管理評價指標體系和考核辦法，加強對責任主體的問責，明確政府作為問責“第一責任人”應承擔的權利和義務。探索吸納民間資本的投入的途徑，提供優惠的扶植政策，如減免稅收，政府給予適當比例的`醫療投入。逐步提高全科醫生待遇，各級政府可根據實際情況實施政府直接補貼，提高全科醫生工作積極性，保留優秀的人員。
2.2健全長效應答機制：社區衛生服務中心應該將慢性病防治作為工作重點，以社區居民的個人健康檔案作為根本，實施慢性病三級預防保健策略，注重早期預防，對那些在檔案中表現為輕中度病癥的患者，實施定期體檢辦法，以便及時掌握患者病情進展，并將在社區中開展以健康教育和健康促進為主的行為危險因素干預作為預防與控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同時，對于重度病癥患者，應建立實時的咨詢診斷關系，對于與三甲醫院建立雙向導診的社區醫院應將病情異常的重度病癥患者及時導診，使慢性病的“防”和“治”在社區衛生服務機構真正結合起來。
2.3定期開展預防保健宣傳：各社區衛生服務中心設置慢性病防治健康教育宣傳欄，每季度更換一次。為住戶發放慢性病防治知識資料，定期舉辦慢性病健康知識講座、預防保健和治療康復技能培訓講座，開展慢性病健康咨詢以及戒煙、限酒、少鹽、適量運動、合理膳食的健康教育， 積極創造條件，成立高血壓、糖尿病人俱樂部，定期開展活動。
2.4建立多部門協作機制，加大人員培訓：建立雙向轉診制度，設立專職機構，負責協調上級醫院與社區衛生服務中心之間的雙向轉診，加強雙向轉診信息溝通，真正形成“小病進社區、大病到醫院、康復回社區”的動態轉診體系[3]。加大培訓杜區衛生服務人員的力度，提高社區全科醫生的醫療技術和綜合素質，制定社區慢性病防控人才培養計劃。各地按照實際情況制定人才計劃。劃出培養專款，用于師資、基地及教材的開發。通過組織大中型醫院醫務人員對口支援、發揮退休人員余熱等多種途徑大力培養和充實全科醫生隊伍[4]。
2.5統籌城鄉人員管理，建全晉升機制：城鄉慢病管理人員根據需要，按比例區別對待。保證待遇情況下多恰當安排邊遠山區的慢病管理人員。由于偏遠地區生活水平和收入偏低等因素，導致這些地區很難吸引優秀的全科人才，而我國醫療資源分布不平衡致使偏遠地區更需要專業性較強的慢性病防治人員，這就需要本地政府和衛生部門健全全科醫生的晉升機制，使得專業技術水平高與經驗豐富的人員有更大的晉升空間，充分發揮自身的積極性，也為新人的引入提供有效的參考。
3結語
我國自1997年開始在社區中開展社區慢性病綜合防控工作。目前我國政府的衛生區域規劃、醫政部門、基層部門對社區衛生服務的建設已基本完成[5]。各地要制定社區衛生服務技能培訓規劃，將慢性病管理納入專項和全科醫生培訓計劃之中，各社區衛生服務中心要依托自身的資源制定年度進修培訓和日常學習計劃，要建立健全慢性病管理工作機制。慢性病綜合防治是一項艱巨而又繁瑣的工作，是需要多系統的綜合配合，是需要長時間的社區層面的廣泛健康教育宣傳、健病預防機構的聯動，形成一個科學有序的篩查、管理、干預、治療的康促進活動的開展和街道辦事處、社區衛生服務機構、三級醫院以及慢性網絡才能夠實現。
參考文獻
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[3]孟秀煥. 社區慢性病管理存在的問題與對策[J]. 醫學信息，20xx， 9：4618-4619
慢性病防控實施方案11
一、傳染病的防治
（一）加強疾病預防控制信息系統管理，進一步提高傳染病疫情信息網絡直報和疾病預防控制機構基本信息報告質量，做好信息系統升級改選的準備工作。組織開展疫情報告管理的督導檢查。
（二）深入開展人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的`主動搜索工作，做好專業技術人員的學習培訓，提高應急處置能力。
（三）做好鼠疫疫情監測工作。嚴格按照“鼠疫監測方案”，認真組織做好疫情的監測、預警和分析報告工作；強化專業技術人員的培訓，提高診治水平，做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療；大力開展宣傳教育工作，切實提高群眾自我保護的意識和能力。
（四）切實落實現代結核病控制策略，進一步加強結核病醫防合作，以結核病防治項目帶動全市結核病防治工作，全面加強病人發現、治療和系統管理。確保新涂陽肺結核病優乏病目標縣級考核評估方案的通知，繼續開展碘鹽監測，做好自查補漏工作，迎接上級的考評驗收，實現消除碘缺乏病目標。
二、慢病防治
積極開展慢性非傳染性疾病防治工作，圍繞高血壓、糖尿病、重性精神病重點疾病，探索疾病控制工作與社區慢病綜合防治工作的有效結合，實施有效的干預措施，盡快建立健全有效預防和控制綜合機制。根據市的工作安排，組織開展全民健康生活方式行為。
三、健康教育與健康促進
慢性病防控實施方案12
一、指導思想
全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關政策和策略，不斷完善“政府領導、部門協作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構建和諧社會、加快我區經濟建設和社會事業發展服務。
二、目標任務
（一）總體目標
貫徹“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，推廣有效管理模式，全面推動我區慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區考核評價方案達到各項指標要求，最終通過部級慢性病示范區創建工作考核驗收。
（二）工作目標
1、建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
3、規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。
4、探索適合于全區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（三）主要指標
1、知識知曉率：人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量符合世界衛生組織推薦標準；平均每天運動量6000步以上的成年人的.比例達到35%以上。
3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
三、工作內容
（一）完善保障措施。落實區政府及相關部門在示范區創建工作中所采取的組織、經費、政策和隊伍等保障措施。
（二）開展慢性病社區診斷。根據全區社會人口經濟等基本情況、主要慢性病及危險因素流行狀況等，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。
（三）建立和完善慢性病監測系統。建立和完善覆蓋轄區全人群的慢性病監測系統，包括慢性病死因監測、慢性病危險因素監測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等。
（四）深化健康教育和健康促進。開展媒體宣傳，提供宣傳資料技術支持，營造社區宣傳和支持性環境，結合健康主題日開展系列宣傳活動。
（五）開展全民健康生活方式行動。開展示范創建、工作場所干預、群眾社區健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。
（六）加強慢性病高危人群發現和干預。利用多種途徑實現慢性病高危人群早發現，并實施分類管理和干預。
（七）完善慢性病患者規范化管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者規范化管理，提高患者自我管理能力。
（八）開展腫瘤早診早治。對社區醫務人員及居民開展癌癥相關癥狀和預防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，并加大40歲以上人群的相關腫瘤標志物檢測工作。
（九）落實重性精神病管理治療工作。建立完善重性精神疾病防治工作網絡，規范開展重性精神病人的發現、登記、報告、藥物治療、轉診、社區管理和康復等工作，提高患者管理率和治療率。
（十）推廣口腔預防適宜技術。在全區中小學校為適齡學生免費開展窩溝封閉預防齲齒工作。適齡中小學生窩溝封閉機構覆蓋率達100%。
四、工作要求
（一）繼續完善慢性病社區綜合防治模式。要進一步建立和健全由區政府領導，以區疾控為核心，社區衛生服務機構為平臺，區級相關部門和各鎮街共同參與、密切協作、分工負責的慢性病社區綜合防治體系。通過示范區創建工作，進一步完善我區慢性病防控組織體系架構，出臺相關保障政策，強化多部門合作和全社會參與，促進慢性病社區綜合防治可持續發展。
（二）大力實施人才強衛戰略。全面深化與師范大學醫學院區域衛生協作，與浙一醫院、中醫藥大學等省市級醫院和高校開展全面合作，以形成區域醫療衛生最優化的共同體。繼續在建立并完善對口技術指導和導師（顧問）制、共建社區醫療規范化培訓實習基地、建立長效人才培養制度、建立科研項目協作機制、促進信息化建設等五個方面深化區域協作；同時用三年的時間，開展康復師、營養師、心理咨詢師、培訓師（健康教育技能）的培養，從而有效提高社區衛生服務機構慢性病綜合防控能力和水平。
（三）全力推進社區衛生服務模式。主動貼近群眾服務需求，大力開展社區衛生服務模式，完善服務舉措，提升服務水平。進一步整合慢性病團隊服務和家庭醫生服務，明確團隊醫護人員職能，在慢性病患者的發現、隨訪、健康教育咨詢、行為干預、雙向轉診等各個管理環節中，以信息化建設為支撐、網格化管理為基礎、組團式服務為手段，提供便捷、連續、全面的精細化服務項目和個性化的基本醫療和公共衛生服務內容。
（四）全面開展健康行為方式宣傳活動。
1、成立“健康講師團”，走進機關、企事業單位，走進社區講堂，向轄區居民宣傳慢性病防治知識；社區醫生加強與轄區內慢性病患者自助管理小組的聯系，指導小組成員開展慢性病防治活動。
2、廣泛開展群眾性健身活動，機關、企事業單位、學校創造有利于健康運動的環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。實施全國億萬學生陽光體育運動。
3、政府部門帶頭，在全社會開展控制吸煙行動。開展創建無煙場所和無煙單位工作。全區醫療衛生機構全面實行禁煙，并逐年提高無煙場所覆蓋比例。
4、組織社會各界積極支持并參與世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、全國高血壓日、聯合國糖尿病日以及腫瘤防治宣傳周等主題宣傳活動。
5、各鎮街要建立3支以上由社區居民為主體的群眾性健身活動團體，在社區開展內容豐富、形式多樣的文體活動，倡導健康生活方式。
6、社區居委會（村委會）要積極組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。各社區衛生服務中心要做好技術指導、支持工作。
7、在中小學校開展以“健康從我做起”為主題的健康知識傳播活動，開設慢性病相關健康教育課，探索學生常見病與慢性病防治相結合的模式。幼兒園與小學要利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
8、積極創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂（餐廳），每年創建不少于5家。
五、保障措施
（一）組織保障。區政府成立創建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作領導小組，建立健全多部門合作機制，保證必要的硬件軟件投入。各成員單位充實調配人員力量，各司其職，相互支持，密切配合，形成合力，認真完成創建工作目標任務。
（二）經費保障。區財政部門根據我區創建工作需要，及時安排專項工作經費，足額撥付至有關單位。
慢性病防控實施方案13
（一）完善年社區診斷報告，修訂綜合防控方案。
年社區診斷報告是由區衛生局牽頭，會同區環保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區的地理、氣候、經濟、社會發展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現狀、主要危險因素、生活場所污染現狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區衛生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創建示范區工作提供相關材料。
（二）建立慢性病個人資料，實現檔案電子化管理。
區衛生局組織醫療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區統一的衛生服務軟件進行動態管理。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的'基本信息。
（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。
區衛生局要組織醫療機構采用講座、板報、健康教育等多種形式，廣泛開展對高血壓、糖尿病等慢性病的防控宣傳，向居民宣傳開展慢性病防控的意義、防控措施、行為干預方法等，提高居民防控知識知曉率，促進居民自覺養成“合理膳食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康行為方式，逐步改變人們不健康的生活習慣。每年至少開展2次健康教育活動，至少開展4次高血壓、糖尿病及高危對象專項健康教育，慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70％以上，自我血糖水平知曉率達到30％以上。
（四）采取綜合性干預措施，促進廣大市民形成健康的生活方式。
通過采取群眾動員、政策開發、健康教育等措施，建立有利于健康的環境，全面推行綜合干預，有計劃、有步驟地在人群中針對吸煙、不平衡膳食、缺乏運動、過量食鹽等慢性病危險因素開展干預，使居民生活方式和行為逐步得到改善。對慢性病現患病人進行規范化管理，定期隨訪，推廣慢性病互動模式與自我管理模式，規范預防醫學服務行為；在《居民健康檔案》基礎上，與具有服務需求的居民建立個人保健合同，提供個性化的預防、診療、保健和康復一體化服務。全區居民成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。倡導健康生活方式，做到“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標（體重、腰圍或血壓），掌握一項健康自我管理技能。
（五）實施全過程健康監測，正確評價示范區試點效果。
在全區范圍內，開展對人群吸煙率、居民每日食鹽量、膳食脂肪攝入量、體育鍛煉等行為狀況，進行衛生指標監測，建立健全死因登記、慢性病發病和危險因素、居民健康行為監測系統，掌握慢性病發病、死亡及相關危險因素流行水平和變動趨勢，正確評價示范區試點效果，適時調整防控對策，為推廣慢性病防控提供技術支持。
工作進度
（一）啟動階段
建立多部門合作機制，設立辦公室，研究和制定有關政策制度。抓好社區衛生服務機構基本建設。落實相關經費，做好組織發動、試點宣傳、慢性病防控人員業務培訓等各項工作。
（二）基線調查及落實階段
由區衛生局組織醫療機構收集分析居民基本衛生資料，建立完善居民健康檔案，對高血壓、糖尿病患者進行專項篩查，在年基線調查及社區診斷報告基礎上，結合現狀，修訂綜合干預措施。區有關職能部門按照各自職責，實施各項慢性病綜合防控措施；各街道、各社區要安排工作人員配合轄區醫療衛生機構做好基礎資料的收集、整理、歸檔工作。
（三）干預階段
由區衛生局組織醫療機構對高血壓、糖尿病患者以及高危對象，采取定時、定人、定期上門交流等方式，實施健康教育等行為干預措施；組織周期性健康體檢、健康行為指導，對高血壓、糖尿病患者進行指導（包括營養處方、運動處方、心理處方等），糾正其不正確的生活方式；建立慢性病患者俱樂部。
各成員單位按照各自職責，開展禁煙、控制食鹽攝入、體育鍛煉等干預工作。
（四）評估階段
組織力量，對居民吸煙率、居民每日食鹽攝入量、居民膳食脂肪攝入量、體育鍛煉、高血壓和糖尿病規范診療和控制率等綜合行為干預實施情況進行驗收，對慢性病防控工作指標進行綜合評定，撰寫示范區工作總結，做好迎接上級評估的有關工作。
（五）驗收階段
迎接上級評估的有關工作。
保障措施
（一）加強領導，健全組織，明確責任。區政府成立創建工作領導小組，統一領導、協調全區創建工作。定期召開工作會議，研究創建中的困難，聽取各相關單位的工作報告，按照進度不斷推進創建工作。各街道成立相應工作小組，協調管理本轄區內的創建工作。相關部門按照職責分工，落實各項創建任務，各有關單位主要領導負總責，與目標責任制和項目管理考核掛鉤。
（二）落實經費保障措施，健全補償機制，落實補助政策，完善項目管理，為創建活動營造良好的外部發展環境。
（三）加強宣傳教育，要通過各種途徑加大慢性病防治、健康素養知識和技能、健康生活方式的傳播，不斷提高全區居民健康教育水平。
慢性病防控實施方案14
1、轉變觀念開展“零級預防”，實現慢性病防控策略前移。
對于吸煙、缺乏運動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養成良好的生活習慣，遠離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫治未病理念強調未病先防，順四時、調情志、節飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復健康，具有豐富的內涵。零級預防理念與中醫治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學的興起，健康醫學與臨床醫學并重發展，預防疾病、健康管理與健康促進更加被重視。健康管理在慢性病防控中具有獨特的、不可替代的重要地位和作用，是實現預防為主，推動醫學服務模式由疾病治療為主向預防干預為主轉變的重要舉措。相信在貫徹“零級預防”理念，實現慢性病防控戰略前移的過程中健康管理將發揮更大作用。
2、加強健康管理學科建設。
健康管理學科建設已成為目前制約健康管理發展的最主要瓶頸與亟需解決的關鍵問題，是當前我國健康管理面臨的.最重大挑戰。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關政策研究滯后，學科與專業未納入國家學科目錄；正規的健康管理醫學教育培訓體系尚未建立，相關人力資源匱乏；健康管理服務機構數量多、發展快，但普遍對學科建設重視不夠，內涵建設薄弱。隨著健康管理學科建設的不斷完善，不斷加強學科建設，適應當今世界醫學發展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨特優勢。
3、綜合性醫院應啟動慢性病管理服務。
在現行的醫療模式下，大多數慢性病患者首選到綜合性醫院接受后續治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續治療調查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫院接受后續治療和管理。但各級綜合性醫院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務，其雖能提供規范性診療服務，但因門診服務條件受限，患者多，服務多停留在臨床診治，無法真正確保服務的長期性、連續性。因此，各級綜合醫院要盡快適應我國慢性病服務新需求，充分利用醫療技術資源優勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉診機制，建立信息檔案，利用信息網絡，開展雙向轉診，與各社區醫院信息共享，進一探索豐富慢性病管理手段。
3.1、開設慢性病管理專科門診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫學專家進行專科會診，制訂系統規范的診療方案，進行規范化治療。
3.2、收集個人健康信息進行健康調查。詳細記錄病史、生活習慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環境、社會環境等。建立個人健康檔案，利用信息網絡，開展雙向轉診，與各社區醫院信息共享，指導患者就診，定期復查，采取深入性的生活方式干預，長期有效監控等措施，切實改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務。
3.3、大力開展健康宣教。通過開展面對面健康咨詢，個體化健康指導，定期舉辦健康講座，開設醫院健康網站、教育處方、專欄等形式，重點圍繞慢性病管理相關知識開展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。幫助個人和群體掌握衛生保健知識，樹立健康觀念，促使人們自愿采取有益健康的行為和生活方式，減少影響健康的危險因素。針對新患者可能出現的失望、恐懼、焦慮或緊張的情緒，可實施個體化干預措施。通過心理評估與指導，可以幫助慢性病患者消除緊張、焦慮的心理，正確看待疾病，樹立控制好病情、戰勝疾病的信心。
慢性病防控實施方案15
一、指導思想
全面貫徹國家、省、市慢性病防治工作相關政策和部署，堅持“政府主導、部門協作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區慢性病防治的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得實效。
二、目標任務
通過政府主導、部門協作、社會參與，扎實開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理等工作，有效控制慢性病，切實減輕群眾慢性病負擔，建立完善慢性病防控長效機制，按照全國慢性病示范區考核評價方案達到各項指標要求，力爭20xx年12月底通過全國慢性病示范區創建工作考核驗收[總評分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指標總分≥180）]。
（一）工作目標
1、建立健全慢性病防控體系：包括慢性病死因監測、慢性病危險因素監測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等。加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。完善慢性病信息管理系統，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估等工作。
2、社區診斷：根據全區社會人口經濟等基本情況、主要慢性病及危險因素流行狀況等，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。
3、健康教育和健康促進：開展媒體宣傳，提供宣傳技術資料支持，營造全社區宣傳和支持環境，結合健康主題日開展系列宣傳活動。
4、全民健康生活方式行動：開展示范創建、工作場所干預、群眾社區健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。
5、慢性病高危人群發現和干預：利用多種途徑進行慢性病高危人群早發現并實施分類管理和干預。
6、慢性病患者規范化管理：落實國家基本公共衛生服務規范，加強對高血壓、糖尿病等慢性病患者規范化管理，提高患者自我管理能力。
7、探索適合我區的慢性病綜合防控策略、措施和長效管理模式。
（二）主要指標
1、健康知識知曉率：全區健康教育覆蓋率達90％以上，慢性病知識知曉率達80％以上；自我腰圍、體重、血壓水平知曉率達70％以上，自我血糖水平知曉率達30％以上。
2、健康行為形成率：一年內，全區無煙醫療機構覆蓋率達100%，到20xx年成年男性人群吸煙率在現有基礎上下降5%，室內全面禁煙，每年創建2家衛生系統以外的無煙單位；利用五年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至10克；社區健身場所覆蓋率達90％以上，平均每天運動量6000步以上成年人比例達35％以上；出臺推廣食品營養標簽相關政策，銷售企業執行食品營養標簽的加工食品比例達50%以上，人群食品營養標簽知曉率達30%以上。
3、慢性病早期發現率：全區居民高血壓、糖尿病患者登記、建檔率達60％以上；干預人群重點癌癥早診早治率不低于50％。
4、慢性病管理率：建檔建卡高血壓規范管理率達35%以上，糖尿病規范管理率達30%以上。
5、慢性病控制率：建檔建卡高血壓和糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30％和25％。以街道、鎮為單位，慢性病高危人群主動篩查率達80％以上；高血壓和糖尿病患者自我管理率達30％以上。
6、疾病監測報告率：死因、腦卒中、冠心病和腫瘤監測報告率達95％以上。
三、工作措施
（一）健全慢性病綜合防控工作體系。制定慢性病綜合防控規劃、實施方案，建立起政府主導，衛生、發改、財政等多部門協作的慢性病綜合防控工作組織體系。在區疾病預防控制中心設立專門的慢性病防控科室，配備3名以上的專職工作人員，對全區慢性病綜合防控工作提供技術支持；其他各級各類醫療衛生機構全部配備慢性病防控工作人員，每年進行4次慢性病防治專項技術培訓，提高慢性病綜合防控技術水平和服務能力。
（二）收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。充分利用監測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，根據需要開展基線調查，建立基礎信息數據庫；了解全區人口、社會、經濟和政策環境等基礎資料，分析、掌握全區居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先行動領域，明確主要策略和行動措施。
（三）完善監測報告制度，加強慢性病監測。醫療機構死亡網絡報告覆蓋率100%，漏報率小于5%，審核率達95%以上。在規范開展居民死因監測和腦卒中、冠心病等疾病監測報告的基礎上，各醫療機構實行惡性腫瘤登記報告制度，開展腫瘤發病登記報告工作，掌握全區腫瘤發病和死亡情況，為制定防控策略提供可靠依據。對重點人群開展癌癥篩查和早診早治工作。
（四）廣泛開展健康教育促進和全民健康生活方式行動
1、形成長效工作機制，積極開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內容的全民健康生活方式行動示范創建（健康示范社區、健康示范單位、健康示范餐廳食堂）活動，在頻道開設健康教育欄目，建立定期宣傳制度，每年慢性病防控知識專題宣傳不少于4次。
2、以社區、村為單位，對重點人群（高危人群、家庭主婦等）開展低鹽膳食、運動健康等慢性病防控知識講座和咨詢服務，每年不少于6次，每次不少于50人；在企事業單位、社區、學校設立健康教育宣傳欄，每季度更新宣傳內容；向居民家庭提供慢性病宣傳材料不少于12種，推廣低鹽飲食干預工具，普及慢性病防控知識。
3、在中小學校為學生開設健康教育課覆蓋率達100%，每兩周1課時，其中慢性病防控知識授課不少于2學時；幼兒園為學生開設健康教育講座覆蓋率達100%。學校利用家長會對學生家長每學期舉辦1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知識講座。在全區中小學校實施陽光體育工程，落實中小學生陽光體育運動，中小學生體育鍛煉時間每天不少于1小時。
4、利用全國高血壓日、聯合國糖尿病日、世界無煙日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、腫瘤防治宣傳周等時機，開展社會各界積極參與的相關宣傳活動，每年不少于4次，每次參與活動人數不少于300人。
5、開展全民控制吸煙行動。大力開展控煙和履行《煙草控制框架公約》宣傳活動，引導公眾不在公共場所吸煙、不主動敬煙和不接受敬煙，營造全面控煙的社會氛圍。積極開展無煙單位創建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例，全區各醫療衛生機構全面實行禁煙。
6、建立全民健身活動場所，引導居民積極參加健身活動；開展職工工間操活動，定期組織企事業單位職工開展集體性健康體育運動（30%以上），提倡樹立健康理念，推廣普及運動，增強全民身體素質。
7、對餐飲業從業人員和家庭主婦等人群定期進行健康膳食知識和技能培訓，在機關、學校、企事業單位食堂和公共餐飲單位開展示范健康餐廳食堂創建活動；在城鄉居民和餐飲單位大力倡導低鹽膳食活動，推廣使用低鈉鹽和限鹽工具，減少鈉鹽攝入量，倡導低鈉鹽平衡膳食。
8、推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的.食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導群眾實行合理營養、平衡膳食。
（五）重視慢性病高危人群干預，采取預防性干預措施
1、高危人群發現。建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動發現工作；機關、企事業單位每年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理；社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。
2、高危人群干預。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對體重超標、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理、健康指導和生活方式干預。
3、口腔衛生。開展以兒童為重點的口腔健康檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填；為所有符合適應癥的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費服務。
（六）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理
落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、工作職責
區文明辦：負責制訂慢性病綜合防控工作的媒體宣傳方案；組織網絡、報刊、電視臺開辟專題、專欄進行相關宣傳報道；配合衛生部門開展該項工作宣傳。
區發改局：負責組織相關部門制定全區慢性病防控工作規劃，將其納入國民經濟和社會發展計劃。
區衛生藥監局：負責示范區創建工作的組織領導和協調管理；組織制訂并實施慢性病綜合防控公共政策；定期組織考核、督導和評估；建立多部門合作機制，根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作順利開展。
區財政局：負責建立慢性病綜合防控工作經費保障機制，將慢性病防控工作經費納入財政預算，安排專項經費。
區民政局、區殘聯：負責組織制訂開展老年人、殘疾人等群體健身活動方案；協助開展死因監測工作。
區教育局：負責組織學校為學生開設慢性病相關健康教育課，通過學校、幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座；開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉；實施全國億萬學生陽光體育運動；負責學校、幼兒園示范創建工作。
區文廣局：組織開展多部門參與的集體群眾健身活動，落實機關、企事業單位等工作場所工間操健身制度。
區公安分局：協助開展醫療機構以外的死因監測工作，提供監測數據。
區交警大隊：協助開展交通意外死因監測工作，提供監測數據。
區人力資源社會保障局：配合相關部門組織轄區內機關、事業單位，至少2年為單位職工提供1次體檢。
區城管局：協助進行以示范區創建工作為內容的戶外廣告、宣傳欄的設置。
區工商局、區質監分局：出臺《預包裝食品營養標簽標準》，并督促轄區內食品生產加工企業、食品銷售企業按此標準執行。
區愛衛辦：負責全區控煙工作。
區婦聯：負責組織婦女開展群眾性健身活動。
區總工會：負責組織制訂機關、企事業單位參加的群眾性健身活動方案，開展多部門參與的群眾性健身活動，鼓勵廣大職工參與有益的文體活動。
團區委：組織義工協助開展宣傳活動及“高血壓患者自我管理”項目活動的開展。
區疾控中心：負責對全區基層醫療衛生機構進行慢性病防治技術指導和業務培訓及慢性病示范區日常工作。
各鎮、街道辦事處：負責組織各社區開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳專欄，發放慢性病防治相關宣傳資料，廣泛開展慢性病預防宣傳教育；負責組織開展群眾性健身活動，組織轄區內高血壓患者參加“患者自我管理小組”活動；落實工作場所工間操健身制度；負責社區示范創建工作。
遵醫附院、市第一人民醫院、航天醫院：負責健康教育及死因、心腦血管、腫瘤監測及技術指導等工作。
五、時間安排
(一)準備啟動階段。制定全區慢性病綜合防控規劃、示范區創建實施方案，成立組織機構，組建慢性病防控隊伍，組織召開慢性病綜合防控示范區創建啟動會議，啟動慢性病綜合防控工作。
(二)創建實施階段。根據示范區創建方案要求，由區衛監局牽頭，協調組織實施創建工作。各級各部門要高度重視示范區創建工作，不斷豐富創建內容和形式，扎實開展好系列活動，切實落實各項創建措施，全面完成各項創建任務（基礎指標）。要建立完善創建工作領導小組成員單位定期會議和督導檢查制度，發現問題及時協調解決。認真組織開展好示范區創建自評工作，對照創建標準和要求，嚴格自查，查缺補漏，確保創建效果。
(三)考核驗收階段。自評結束后，提出考核驗收申請，迎接市、省、國家考核評估。各鎮、街道辦事處及各有關部門和單位要切實做好迎接考核的各項準備工作。
(四)后兩年在20xx年的基礎上，繼續按要求完成每年應完成的指標，并在此基礎上自我逐年遞增指標。
六、工作要求
(一)加強組織領導。區衛監局要切實做好統籌協調和工作指導，積極推動創建工作落實。各相關部門要充分認識創建活動的重要性，周密組織，對創建活動所需人員、經費等方面給予充分保障。
(二)加強經費保障。區財政局要根據創建工作實際給予經費保障。要逐步建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，保障慢性病防控工作可持續發展。
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