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慢性病防控方案
為了確保工作或事情能高效地開展，往往需要預先制定好方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的慢性病防控方案，歡迎閱讀與收藏。
慢性病防控方案1
1基本情況
松江區位于上海市西南部，面積604 km2，常住人口124萬，其中戶籍人口52萬。全區有10個鎮、4個街道。有二級醫院6所，社區衛生服務中心15所（其中泗涇醫院既是二級醫院，同時兼管泗涇鎮社區衛生服務中心的工作），92所社區衛生服務站和中心衛生室，78所村衛生室，社區衛生服務覆蓋率達100%。為解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，2005年9月，松江區按上海市委、市政府要求啟動了“三醫(醫療、醫藥、醫保)聯動”綜合改革試點工作。在“三醫聯動”推進過程中，堅持“以人為本”，落實科學發展觀，改革服務模式和運行機制，為居民提供價廉、便捷、質優的社區衛生服務，努力減輕病人醫療負擔，受到國家衛生部和市領導的充分肯定。
2社區慢病綜合防治的主要做法
2.1建立以政府為主導的慢病綜合防治管理體系
松江區委、區政府領導高度重視社區慢病綜合防治工作。2000年制訂了《松江區預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001―2015年）》，整合衛生、環保、綠化、宣傳、社區等的資源和力量共同防治慢性病。2004年將“居民健康檔案管理”列入區政府的重點工作，并成立了區政府領導、各相關委辦局參加的多部門合作和協調組織―公共衛生聯席會議疾病預防控制專業委員會。同時，成立了區、街道（鎮）兩級健康促進委員會，組建了健康促進志愿者隊伍，充分調動社會團體、企業、學校、家庭參與慢病防治工作。建立以政府為主導，有關部門各盡其責，社會各界廣泛參與的慢病綜合防治管理體系，形成以醫療衛生機構為骨干，以社區為基礎，以家庭為依托的防治服務網絡。
2.2建立居民健康檔案，實現信息共享
2000年6月起，松江區在全區范圍開展了居民健康檔案調查。至2006年12月止，為14.59萬戶家庭中15歲以上的居民368 980人建立健康檔案。同時，為滿足社區基本衛生服務需求，最大程度地發揮居民健康檔案的作用，我們開發了“居民健康檔案”網站，建立了健康危險度評估，并將居民健康檔案信息管理軟件與糖尿病、牙防等軟件進行了整合，達到了多檔合一、動態更新、信息共享。目前全區15家社區衛生服務中心及下屬61個社區衛生服務點與松江區疾控中心《社區居民健康檔案》數據同步，實現了居民健康檔案信息全區聯網。
2.3開展慢病社區診斷，確定社區優先項目
利用居民健康檔案信息、日常疾病監測及專題調查資料等，開展慢病社區診斷，確定了主要的公共衛生問題為高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病；不良的行為危險因素為缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒、超重、肥胖、精神因素等；社區綜合防治優先項目為慢性病及其高危因素干預、行為危險因素監測等；社區重點干預對象為慢性病患者及其高危人群和60歲以上老年人。社區診斷為社區慢病綜合防治方案的制定提供了科學依據。
2.4實施以社區為基礎的慢病綜合干預措施
根據慢性病患病特點及過程，采取以“健康教育和健康促進為主要手段、三級預防并重”的綜合防治策略，把慢病作為一組疾病進行共同防治。
2.4.1開展社區全人群慢病危險因素的綜合干預
針對“健康人群”的“共同危險因素”，我們以建設“健康社區”為載體，開展了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預。一是抓陣地建設，全區建立了538個宣傳專欄，16所社區學校，建健康教育咨詢點189個，定期為居民提供健康知識宣傳和健康講座。二是抓宣傳。2001―2006年，利用陣地為居民提供健康教育講座1041場次，參加人員54 492人次；開展健康行為大討論110場，有24 216人次參加；發放各類宣傳資料50余種，近90萬份（冊），制作大型公益宣傳廣告16幅,2 500多m2，宣傳物品10萬多件，還利用千場電影進社區，向居民宣傳健康城區、健康社區、健康保健知識。通過一系列的健康教育活動，居民健康知識知曉率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，衛生行為的正確率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓無煙單位的創建。按照《“無煙單位”的標準和考核辦法》先后在醫院、學校、工礦企業中廣泛開展控煙工作。2001―2006年，有9所學校成功地創建“健康促進學校”，占全區中小學的18.7%；有28所學校成功創建無煙學校，占全區各類學校的30.8%。已有15家醫療機構通過市級無煙醫療機構驗收，占全區醫療機構的60.0%。有497家企業開展有毒有害和控煙工作培訓，有27家企業成為無煙企業。
2.4.2實施有價值的慢病高危人群監測利用居民健康檔案篩選慢病高危人群進行監測。2006年全區糖尿病高危人群監測10462例，發現血糖異常者4 878例，經復查確診為糖尿病患者為584例。肝癌高危人群監測1 600人次，檢出原發性肝癌5例；臨床醫院大腸癌因癥就診登記554人，確診大腸癌106例，其中早期大腸癌10例。全區共設立測壓點305個，首診登記血壓37 835例，首診測壓率為81.34%。首次血壓≥140/90mmHg的2357例，新確診高血壓848例，高血壓檢出率為2.24%。
2.4.3探索慢病綜合管理模式慢病防治工作涉及臨床醫學和預防醫學，需要醫療和衛生防病機構密切配合，優勢互補。我們建立了臨床與預防結合、優勢互補的慢病防治管理網絡。
①建立慢病的.雙向轉診制度:為確保慢病患者的安全和有效治療，發揮各社區衛生服務中心和松江綜合性醫院的優勢和協同作用，采取了“以點帶面，逐步推廣”的工作思路，先在車墩鎮實施社區-醫院糖尿病一體化管理的試點工作，松江區中心醫院負責新發現患者的臨床治療方案的確定和調整，社區衛生服務中心負責患者的維持治療和常規復查，并逐步向全區15個社區衛生服務中心推廣，從而規范了慢性病的診治活動。目前，全區各級醫療機構之間建立了雙向轉診制度，區中心醫院設立社區醫療網絡服務部，24 h開放各級醫療機構雙向轉診綠色通道，暢通村、鎮、區三級醫療機構轉診、就診渠道，并對轉診患者實行免收掛號費，優先就診、住院等措施，簡便的流程和優惠的措施大大方便了群眾到二級醫院就診。
②探索臨床與預防相結合的管理模式：在岳陽和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，從群體防治著眼，個體服務入手，開展慢病群體健康教育和個體臨床指導，把慢病的預防貫穿于臨床診治的全過程，使慢病防治成為社區衛生服務一個不可分割的組成部分。2006年全區管理高血壓病28047人，糖尿病5 048例，規范管理率為76.45%。至2006年12月31日，現患癌癥病人4039例，規范隨訪率為98.66 %。
③發揮志愿服務，倡導互幫互助：以岳陽街道為試點，探索慢病群組干預和自我管理模式。2006年岳陽街道自愿參加高血壓自我管理活動的患者或家屬380人，糖尿病自我管理344人，充分發揮了病人及其家人的潛能，社區病友的互助以及專業人員的作用。
2.4.4積極開展科學研究和交流合作2001年參與市疾控中心《社區肝癌高危人群干預效果及其經濟學評估》課題；2002年參與上海市重點項目《社區糖尿病綜合防治推廣的應用》；2004年承擔衛生部《中國糖尿病管理模式探索》項目。2005年申報的《慢性非傳染性疾病綜合防治模式建立和效果評估》和《社區健康診斷和對策研究》分別在市衛生局和區衛生局立項。2005年經WHO、衛生部專家的多次考證，居民健康檔案列入衛生部“十五”科技攻關項目《標準化個人、家庭和社區健康檔案》研究項目。2006年《慢病社區綜合防治服務的籌資與補償機制研究》在中國疾控中心立項。
3社區慢病綜合防治的成效
3.1社區行危險因素水平的變化
2001―2005年行為危險因素監測結果，居民吸煙率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性醫務人員吸煙率由2003年的65%下降到2005年的54%；社區醫院門診病人的男性吸煙率由45%下降到37%。
3.2高血壓、糖尿病的管理率、控制率明顯提高
2001―2003年上海市心腦防治點（新橋、永豐、佘山）高血壓控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前達到了《上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001―2015年）》2005年中期工作指標。2006年全區高血壓管理人數28047人，高血壓管理覆蓋率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全區高血壓控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全區糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。
3.3惡性腫瘤死亡率和生存率發生了明顯變化
1988―2002年期間,松江區男女全部惡性腫瘤標化死亡率均明顯下降。男性常見部位惡性腫瘤標化死亡率明顯下降的瘤別為食管癌、胃癌、直腸癌、肝癌和白血病；女性中呈下降趨勢瘤別有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。
比較1990―1992年和1998―2000年兩個時期的生存率，結果顯示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直腸癌、白血病5年相對生存率有上升的趨勢；女性食管癌、直腸癌、乳腺癌5年相對生存率顯著提高。
3.4社區衛生資源得到了有效利用
社區-醫院之間雙向轉診制度的建立，有效地利用了社區醫療資源，推進了區域醫療資源縱向整合。從農村合作醫療統計數據顯示，參保農民在村衛生室、社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院就診的比例分別為40%、23%、31%、6%，2006年僅有6%的參保農民在市三級醫院就診，在社區及社區以下機構就診的參保農民超過了63%，一般常見病、多發病在區域內可以得到有效解決。
3.5群眾就醫的醫療費用明顯下降
2005年9月“三醫聯動”綜合改革以來，全區門急診均次費用明顯下降。2006年全區門急診均次費用122.25元，同比下降5.2%，其中社區衛生服務中心98.76元，同比下降7.1%；全區平均住院床日費用219.77元，同比下降4.9%，其中社區衛生服務中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次費下降，全區全年病人減少醫藥費合計4203.7萬元（其中門急診醫藥費2 873.2萬元，住院費1 330.5萬元），大大降低了群眾就醫的醫療費用。
3.6群眾對醫療服務的滿意度逐步上升
2005年6月全區居民對醫療衛生服務的滿意度為77.3%，2006年7月為86.2%，2006年12月達到90.5%。90.9%的居民表示，社區衛生服務中心和村衛生室看病便捷、經濟、有效。
4存在的問題
①“四癌”早發現監測失訪率較高，尤其是肝癌高危人群的監測，2001―2006年連續監測的人數明顯減少。分析其原因，主要為兩個方面：一是社區醫生對高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危對象對每半年1次的甲胎蛋白＋B超檢查依從性差。②慢性病行為危險因素監測尚未覆蓋到全區。③社區慢病防治隊伍不穩定，專職人員調換頻繁，影響社區慢病防治的工作進度和質量。
5建議
預防與控制慢性病是一項復雜而艱巨的長期任務，需要全社會共同參與并實施綜合治理。我們將繼續以“三醫聯動”綜合改革為契機，把慢病綜合防治工作推上一個新臺階。
5.1協調運用高危策略與人群策略
人群策略雖然可以給整個人群帶來巨大的健康收益，但能給人群中的每個個體帶來的卻很少。因此，在實施慢病防治的策略時，要協調運用高危策略與人群策略。
5.2以社區衛生服務為載體開展慢性病防治
社區衛生服務的優點是居民就醫方便（醫療可及性強），醫療費用低易于接受（可用性強）等，由于該組織形式具有綜合性衛生服務功能，在社區衛生服務中還可發揮組織的多用途性，從而節約衛生資源。慢病防治的重要制約因素是人力資源，以社區衛生服務為載體，實施慢病的防治可較好地解決這個問題。
5.3建立廣泛參與的政策協商機制
慢性病防控方案2
（一）完善年社區診斷報告，修訂綜合防控方案。
年社區診斷報告是由區衛生局牽頭，會同區環保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區的地理、氣候、經濟、社會發展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現狀、主要危險因素、生活場所污染現狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區衛生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創建示范區工作提供相關材料。
（二）建立慢性病個人資料，實現檔案電子化管理。
區衛生局組織醫療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區統一的衛生服務軟件進行動態管理。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。
（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。
區衛生局要組織醫療機構采用講座、板報、健康教育等多種形式，廣泛開展對高血壓、糖尿病等慢性病的防控宣傳，向居民宣傳開展慢性病防控的意義、防控措施、行為干預方法等，提高居民防控知識知曉率，促進居民自覺養成“合理膳食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康行為方式，逐步改變人們不健康的生活習慣。每年至少開展2次健康教育活動，至少開展4次高血壓、糖尿病及高危對象專項健康教育，慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70％以上，自我血糖水平知曉率達到30％以上。
（四）采取綜合性干預措施，促進廣大市民形成健康的生活方式。
通過采取群眾動員、政策開發、健康教育等措施，建立有利于健康的環境，全面推行綜合干預，有計劃、有步驟地在人群中針對吸煙、不平衡膳食、缺乏運動、過量食鹽等慢性病危險因素開展干預，使居民生活方式和行為逐步得到改善。對慢性病現患病人進行規范化管理，定期隨訪，推廣慢性病互動模式與自我管理模式，規范預防醫學服務行為；在《居民健康檔案》基礎上，與具有服務需求的居民建立個人保健合同，提供個性化的預防、診療、保健和康復一體化服務。全區居民成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。倡導健康生活方式，做到“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標（體重、腰圍或血壓），掌握一項健康自我管理技能。
（五）實施全過程健康監測，正確評價示范區試點效果。
在全區范圍內，開展對人群吸煙率、居民每日食鹽量、膳食脂肪攝入量、體育鍛煉等行為狀況，進行衛生指標監測，建立健全死因登記、慢性病發病和危險因素、居民健康行為監測系統，掌握慢性病發病、死亡及相關危險因素流行水平和變動趨勢，正確評價示范區試點效果，適時調整防控對策，為推廣慢性病防控提供技術支持。
工作進度
（一）啟動階段
建立多部門合作機制，設立辦公室，研究和制定有關政策制度。抓好社區衛生服務機構基本建設。落實相關經費，做好組織發動、試點宣傳、慢性病防控人員業務培訓等各項工作。
（二）基線調查及落實階段
由區衛生局組織醫療機構收集分析居民基本衛生資料，建立完善居民健康檔案，對高血壓、糖尿病患者進行專項篩查，在年基線調查及社區診斷報告基礎上，結合現狀，修訂綜合干預措施。區有關職能部門按照各自職責，實施各項慢性病綜合防控措施；各街道、各社區要安排工作人員配合轄區醫療衛生機構做好基礎資料的收集、整理、歸檔工作。
（三）干預階段
由區衛生局組織醫療機構對高血壓、糖尿病患者以及高危對象，采取定時、定人、定期上門交流等方式，實施健康教育等行為干預措施；組織周期性健康體檢、健康行為指導，對高血壓、糖尿病患者進行指導（包括營養處方、運動處方、心理處方等），糾正其不正確的生活方式；建立慢性病患者俱樂部。
各成員單位按照各自職責，開展禁煙、控制食鹽攝入、體育鍛煉等干預工作。
（四）評估階段
組織力量，對居民吸煙率、居民每日食鹽攝入量、居民膳食脂肪攝入量、體育鍛煉、高血壓和糖尿病規范診療和控制率等綜合行為干預實施情況進行驗收，對慢性病防控工作指標進行綜合評定，撰寫示范區工作總結，做好迎接上級評估的有關工作。
（五）驗收階段
迎接上級評估的`有關工作。
保障措施
（一）加強領導，健全組織，明確責任。區政府成立創建工作領導小組，統一領導、協調全區創建工作。定期召開工作會議，研究創建中的困難，聽取各相關單位的工作報告，按照進度不斷推進創建工作。各街道成立相應工作小組，協調管理本轄區內的創建工作。相關部門按照職責分工，落實各項創建任務，各有關單位主要領導負總責，與目標責任制和項目管理考核掛鉤。
（二）落實經費保障措施，健全補償機制，落實補助政策，完善項目管理，為創建活動營造良好的外部發展環境。
（三）加強宣傳教育，要通過各種途徑加大慢性病防治、健康素養知識和技能、健康生活方式的傳播，不斷提高全區居民健康教育水平。
慢性病防控方案3
慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛生問題。據報道，20xx年，全球總死亡人數為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數還將增長17%。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預防與控制規劃綱要（20xx—20xx）》和《中國慢性病防治規劃（20xx—20xx）》中對慢性病防治有了綱領性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了20xx～20xx年國內十一個省、自治區有關城鎮慢性病預防控制工作的相關資料。總體而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。
1 、慢性病防控工作中存在的問題
1.1 、慢性病防控意識不強
總體上看，基層衛生機構規模在逐步擴大，但設施、人才、環境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛生院沒有慢性病防治的措施；有的社區衛生服務中心只顧營業盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內容，防控意識普遍不強。
1.2、政策落實不夠到位
對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規還不完善，有些單位對慢性病防控的相關政策法規執行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導，具體方法沒有細化。
1.3 、基層人員學歷偏低
從學歷上看，社區要高于鄉鎮。由于農村條件落后，高等院校畢業的醫學生選擇鄉鎮衛生院的鳳毛麟角。目前，大多數鄉鎮衛生院衛生人員由大中專畢業或沒有專業學歷人員組成。據資料報道，鄉鎮衛生機構無衛生專業學歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫療衛生機構無衛生專業學歷人員總數的1/3，這就導致其慢性病防病相關知識的匱乏。
1.4 、經費籌集難度較大
慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經濟欠發達和農村地區，經費籌集機制不完善，經費短缺已成為制約當地慢性病防控的重要原因。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。
1.5、防治監測職能缺乏
目前，國內在慢性病防控的監測方式、頻率、指標上沒有統一的標準，各地執行存在差異。有以人群為基礎的監測，有以抽樣人群為基礎的監測，有以單病種的專項調查等。監測職能的定位不明確，得出的數據不可靠。
1.6、健康教育宣傳不夠
不少鄉鎮衛生院、社區服務中心把力量放在醫療創收上，對防治慢性病沒有系統的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關注。調查中，大多數居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。
2、對策
2.1 、強化政府為民行為
慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統工程，需要政府的支持和干預，需要多部門配合，全社會參與。政府對該項工作應“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發，采取系列措施，諸如建立好公共營養政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。
2.2、解決基層實際問題
目前，二級以上醫院住院患者“人滿為患”，各家醫院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉鎮、社區就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術、人才、設施滯后的問題就凸現出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛生機構，尤其是人才建設不可忽視，在經費、待遇上給予政策，著力培養全科醫師，為基層防控慢性病發揮職能作用。
2.3 、完善各級防控組織
我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導和監控慢性病的發生、發展。而鄉鎮、社區的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉鎮、社區慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉、村、社區衛生機構的績效考核范圍，包括常見慢性病的基本知識、服務人次、健康教育次數等，由此提高基層人員慢性病防控水平。
2.4、加強健康普及教育
注重慢性病防控的長遠效應，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學生以至大學衛生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養成良好的衛生習慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預防醫學與成長教育相結合，提高全民自我保護意識。
2.5、提倡個性化防控
當今醫學已進入一個嶄新的時代，即以預警、預防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫學時代，它代表著醫學發展的終極目標和最高階段。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉診等一系列服務。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。
2.6、建立慢性病電子檔案
政府應組織研發統一的慢性病防控管理系統，配備計算機，使基層衛生防控機構能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據檔案記錄，及時掌握和了解區域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發現、早診斷、早治療，從而有效地預防與控制慢性病的.發生。
2.7 、提高監測職能質量
慢性病監測需要長期、連續、系統地收集、核對、分析疾病的動態分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調整預防疾病的相關政策、采取干預措施提供基礎資料。因此，各級衛生機構要認識監測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監測數據的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監控工作得以持續發展。
2.8 、加大防控資金投入
建立國家統一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經費供給，并隨著經濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉差距，并將慢性病納入“新農合”補償之中，以分擔農民的經濟負擔。
2.9、養成良好生活習慣
慢性病作為多因素復雜性疾病，與環境、個人習性有著密切關系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預措施，可預防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病。因此，政府要提倡開展愛國衛生運動，保證清潔整齊的居民生活環境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結合，飲食中注意營養搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態。
3、結語
面對基層衛生機構慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災難和巨大的經濟負擔。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。
慢性病防控方案4
一、目標
提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會物質環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢性病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
二、組織機構及其職責
（一）領導機構。
成立由市人民政府分管領導任組長，由市衛生、計劃、財政、教育、公安、廣電、體育、勞動、工商、婦聯、老齡委等部門作為成員單位的xx市慢性非傳染性疾病綜合防治領導小組，負責制定有關政策，明確各部門職責，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，搞好社區協調。
由衛生行政部門負責協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。
（二）防治機構。
各級疾病預防控制、醫療和健康教育等機構在明確分工的基礎上積極協作，共同完成綜合防治任務。
疾病預防控制機構負責制定計劃，進行社區診斷、干預、健康指導、監測和評估等；
醫療機構負責病人和高危人群的治療、康復和健康指導；
健康教育機構負責健康教育、健康促進工作。
（三）技術指導機構。
成立由醫療、預防、健康教育、康復、保健等多部門專家組成的技術指導小組，負責業務咨詢、技術培訓、設計方案論證、評估及效果評價、監督考核等工作。
三、示范點社區的選擇原則
（一）該社區是至少含有一級政府在內的生活社區；
（二）該社區傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區的主要公共衛生問題；
（三）社區領導重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對社區慢性病綜合防治提供良好的政策支持；
（四）具有一支思想作風好、技術素質高的防治隊伍，并有綜合實力強的醫療機構做保障；
（五）具有較為健全的醫療保健網及與社區合作融洽的工作作風；
（六）具有一定的社區工作基礎，居民有機會獲得健康促進信息并愿意參與和積極配合；
（七）社區人口相對穩定。
四、階段目標（20xx—20xx年）
（一）20xx年。
1.在天山區青年路街道辦事處選擇一個社區作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點，篩查社區內慢性病發病的現狀，對現患和高危人群進行初步調查；
2.為試點社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發病情況，了解影響居民健康的因素。
（二）20xx年。
1.完成示范點社區慢性病的社區診斷工作，找出主要公共衛生問題，完善慢性病防治規劃，將篩選出的社區高發慢性病種類作為防治重點；
2.對社區15歲以上人群開展社區高發慢性病調查，為社區高發慢性病病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區高發慢性病病人的.管理率、知曉率、治療率和控制率；
3.對社區高發慢性病病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動；
4.社區慢性病防治工作啟動后，每2個月開展1次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識；
5.建立社區高發慢性病病人的管理報表制度，擬定每半年上報1次。
（三）20xx年。
1.社區內高發慢性病病人的知曉率達70％，治療率為50％，控制率為30％；
2.社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到70％；
3.條件成熟后，逐步開展對COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；
4.總結該社區開展慢性病防治的經驗，向全市推廣，逐步擴大慢性病防治覆蓋面。
五、社區診斷
在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區慢性病的基本情況，找出本社區的主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。
1.本社區主要慢性非傳染性疾病的現患和發病情況；
2.本社區的人口學特征及發展趨勢；
3.本社區主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；
4.本社區疾病防治環境支持系統現狀；
5.本社區已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評價；
6.本社區人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識、態度、行為現狀。
（二）方法。
1.對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；
2.對本社區15歲以上人群進行慢性病的入戶調查；
3.進行現有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究；
4.社區診斷資料的管理：
（1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）資料的管理、分析、評價和動態觀察；
（3）疾病和死亡情況登記；
（4）建立社區居民健康檔案等。
六、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
（一）干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
（二）干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。
（三）干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
1.政策環境支持：將慢性病的綜合防治作為社區衛生服務的重要內容；與區域衛生規劃、醫療保障制度等衛生體制改革相結合；建立補償機制；加強慢性病防治機構建設；促進社區健康教育；控煙政策；合理膳食政策；全民健身政策等相關政策的出臺。
2.健康教育：以社區為基礎，以特定人群為教育對象，促進社區群眾樹立健康信念，培養健康意識，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區衛生狀況，提高群體健康水平。
慢性病防控方案5
一、指導思想
全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關政策和策略，不斷完善“政府領導、部門協作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構建和諧社會、加快我區經濟建設和社會事業發展服務。
二、目標任務
（一）總體目標
貫徹“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，推廣有效管理模式，全面推動我區慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區考核評價方案達到各項指標要求，最終通過部級慢性病示范區創建工作考核驗收。
（二）工作目標
1、建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
3、規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。
4、探索適合于全區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（三）主要指標
1、知識知曉率：人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量符合世界衛生組織推薦標準；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
三、工作內容
（一）完善保障措施。落實區政府及相關部門在示范區創建工作中所采取的組織、經費、政策和隊伍等保障措施。
（二）開展慢性病社區診斷。根據全區社會人口經濟等基本情況、主要慢性病及危險因素流行狀況等，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。
（三）建立和完善慢性病監測系統。建立和完善覆蓋轄區全人群的慢性病監測系統，包括慢性病死因監測、慢性病危險因素監測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等。
（四）深化健康教育和健康促進。開展媒體宣傳，提供宣傳資料技術支持，營造社區宣傳和支持性環境，結合健康主題日開展系列宣傳活動。
（五）開展全民健康生活方式行動。開展示范創建、工作場所干預、群眾社區健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。
（六）加強慢性病高危人群發現和干預。利用多種途徑實現慢性病高危人群早發現，并實施分類管理和干預。
（七）完善慢性病患者規范化管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者規范化管理，提高患者自我管理能力。
（八）開展腫瘤早診早治。對社區醫務人員及居民開展癌癥相關癥狀和預防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，并加大40歲以上人群的.相關腫瘤標志物檢測工作。
（九）落實重性精神病管理治療工作。建立完善重性精神疾病防治工作網絡，規范開展重性精神病人的發現、登記、報告、藥物治療、轉診、社區管理和康復等工作，提高患者管理率和治療率。
（十）推廣口腔預防適宜技術。在全區中小學校為適齡學生免費開展窩溝封閉預防齲齒工作。適齡中小學生窩溝封閉機構覆蓋率達100%。
四、工作要求
（一）繼續完善慢性病社區綜合防治模式。要進一步建立和健全由區政府領導，以區疾控為核心，社區衛生服務機構為平臺，區級相關部門和各鎮街共同參與、密切協作、分工負責的慢性病社區綜合防治體系。通過示范區創建工作，進一步完善我區慢性病防控組織體系架構，出臺相關保障政策，強化多部門合作和全社會參與，促進慢性病社區綜合防治可持續發展。
（二）大力實施人才強衛戰略。全面深化與師范大學醫學院區域衛生協作，與浙一醫院、中醫藥大學等省市級醫院和高校開展全面合作，以形成區域醫療衛生最優化的共同體。繼續在建立并完善對口技術指導和導師（顧問）制、共建社區醫療規范化培訓實習基地、建立長效人才培養制度、建立科研項目協作機制、促進信息化建設等五個方面深化區域協作；同時用三年的時間，開展康復師、營養師、心理咨詢師、培訓師（健康教育技能）的培養，從而有效提高社區衛生服務機構慢性病綜合防控能力和水平。
（三）全力推進社區衛生服務模式。主動貼近群眾服務需求，大力開展社區衛生服務模式，完善服務舉措，提升服務水平。進一步整合慢性病團隊服務和家庭醫生服務，明確團隊醫護人員職能，在慢性病患者的發現、隨訪、健康教育咨詢、行為干預、雙向轉診等各個管理環節中，以信息化建設為支撐、網格化管理為基礎、組團式服務為手段，提供便捷、連續、全面的精細化服務項目和個性化的基本醫療和公共衛生服務內容。
（四）全面開展健康行為方式宣傳活動。
1、成立“健康講師團”，走進機關、企事業單位，走進社區講堂，向轄區居民宣傳慢性病防治知識；社區醫生加強與轄區內慢性病患者自助管理小組的聯系，指導小組成員開展慢性病防治活動。
2、廣泛開展群眾性健身活動，機關、企事業單位、學校創造有利于健康運動的環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。實施全國億萬學生陽光體育運動。
3、政府部門帶頭，在全社會開展控制吸煙行動。開展創建無煙場所和無煙單位工作。全區醫療衛生機構全面實行禁煙，并逐年提高無煙場所覆蓋比例。
4、組織社會各界積極支持并參與世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、全國高血壓日、聯合國糖尿病日以及腫瘤防治宣傳周等主題宣傳活動。
5、各鎮街要建立3支以上由社區居民為主體的群眾性健身活動團體，在社區開展內容豐富、形式多樣的文體活動，倡導健康生活方式。
6、社區居委會（村委會）要積極組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。各社區衛生服務中心要做好技術指導、支持工作。
7、在中小學校開展以“健康從我做起”為主題的健康知識傳播活動，開設慢性病相關健康教育課，探索學生常見病與慢性病防治相結合的模式。幼兒園與小學要利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
8、積極創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂（餐廳），每年創建不少于5家。
五、保障措施
（一）組織保障。區政府成立創建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作領導小組，建立健全多部門合作機制，保證必要的硬件軟件投入。各成員單位充實調配人員力量，各司其職，相互支持，密切配合，形成合力，認真完成創建工作目標任務。
（二）經費保障。區財政部門根據我區創建工作需要，及時安排專項工作經費，足額撥付至有關單位。
慢性病防控方案6
關鍵詞：基層；社區衛生服務；慢性病；效果
【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(20xx)08-0055-02
近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制。
1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續隨訪。
1.1.4 慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與。
1.1.5 社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施
2.1.1 掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展。
2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。
2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。
2.1.5 形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。
2.1.6 社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程分析：依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程分析：要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程分析：對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。
3 結論
社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的`主要原因之一[3]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻
[1] 葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，20xx，5(5)：74-75
慢性病防控方案7
一、指導思想
以科學發展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉廣大居民的生活質量，為率先基本實現現代化奠定堅實基礎。
二、工作目標
按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養學標簽知曉率不低于30%。
（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現有基礎上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
（三）慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
（四）慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%、30%。
（五）慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓血糖控制率分別不低于30%、25%。
三、工作內容
(一)收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。充分利用監測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，根據需要開展基線調查，建立基礎信息數據庫；了解全區人口、社會、經濟和政策環境等基礎資料，分析、掌握全區居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先行動領域，明確主要策略和行動措施。
(二)建立和完善慢性病監測系統。逐步建立健全覆蓋全區各人群的慢性病監測系統，包括慢性病發病監測、死因監測、慢性病危險因素監測、新發腫瘤登記、心腦血管事件（包括冠心病、腦卒中、急性心肌梗死等）報告和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區慢性病防控相關信息。
(三)廣泛開展健康教育和健康促進活動。充分發揮傳媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。
1．將慢性病防治知識宣傳納入全區主要媒體公益宣傳欄目中，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。
2．區疾控中心每年為基層社區衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求。
3．各社區居委會面向居民組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。
4．學校為學生開設防治慢性病健康教育課程。幼兒園與小學利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
5．積極組織社會各界，支持并參與“世界無煙日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行動日”、“全國愛牙日”、“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”、“腫瘤防治宣傳周”等宣傳日活動。
(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向轄區各類人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動。機關、企事業單位、學校建設有利于健身活動的支持性環境，落實工作場所工間操健身制度，組織開展群體性健身活動，每人每天不少于20分鐘。街道、社區要完善群眾性健身設施，鼓勵并支持居民群眾廣泛參與健身運動。
2．全面開展食品膳食知識宣傳。各級各部門通過合理的健康宣教手段向居民宣傳食品營養標簽的作用，合理膳食的知識，科學指導群眾實行合理營養、平衡膳食。
3．煙草控制。區政府各部門、各級學校、全區各醫療衛生機構全面實行禁煙。開展無煙單位創建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例。
4．示范創建。組織開展全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂（餐廳）創建工作。
(五)重視慢性病高危人群干預，采取預防性干預措施。
1．高危人群發現。建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動發現工作；機關、企事業單位每兩年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理；社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。
2．高危人群干預。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對體重超標、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理、健康指導和生活方式干預。
3．口腔衛生。開展以兒童為重點的口腔健康檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填；為符合適應癥的`適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費服務。以小學為單位的兒童齲齒填充率在上年基礎上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。
(六)加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立以“健康監護益體機”為手段的慢性病管理服務模式，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部門職責
(一)區政府辦：建立健全慢性病防治工作領導組織和工作機構，制定《區慢性病防治工作規劃（20xx-2015年）》，組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調區各鎮、開發區、街道，各部門、各單位開展慢性病防治工作。
(二)區衛生局：負責制訂慢性病防治方案，建立慢性病綜合防控項目，做好慢性病防治組織協調、技術指導、健康教育與行為干預、預防治療和監測評估。負責慢性病防治效果評估，推廣適宜技術，指導社會和有關部門開展慢性病預防工作。
(三)區發改局：將慢性病預防控制工作列入區域內社會事業重點工作中，結合社區診斷結果提出符合當地實際情況的慢性病防控優先策略、目標、行動措施和評價標準。
(四)區教育局：負責制訂學生慢性病防治教學計劃，制定學校控煙制度。開設健康教育課，開展學校、幼兒園口腔衛生宣傳教育，督促各類學校開展健康教育活動，提高學生慢性病防控知識知曉率。
(五)區民政局：負責為慢性病致貧困難家庭提供經濟救助，并協助做好居民慢性病登記報告工作。
(六)區財政局：根據經濟社會發展水平以及疾病譜的轉變，切實加強慢性病防治經費保障，及時足額撥付慢性病防控經費。
(七)區文體局：貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《全民健身實施計劃（20xx-2015年）》，指導建立和完善社區、機關、企事業單位的健身場所，協調落實轄區機關及企事業單位建立工間操制度，組織開展集體性群眾健身活動。指導開展“健康步道”和“綠道”建設工作，開展居民國民體質測試工作和運動狀況調查。
(八)區委宣傳部（文明辦）：建立慢性病綜合防控媒體宣傳計劃，協調設立宣傳專欄和戶外廣告牌，組織開展慢性病防治主題宣傳，普及慢性病防治知識。
(九)區總工會、團委、婦聯、殘聯：組織群團開展慢性病防控主題宣傳教育活動，在相關場所、人群中開展慢性病專業防治及保健工作，組織全區企事業單位開展工間健身活動，保障機關、企事業單位關于健身活動的支持性環境，督促開展職工健康體檢，提高人群健康保健意識和素質。
(十)各鎮、開發區、街道：健全慢性病防治工作領導組織，負責轄區宣傳專欄、健身場所設置，組織開展全民健康生活方式行動“示范社區”、“健康步道”、“主題公園”等創建工作，組織實施慢性病的基線調查、評估干預、健康教育、外來人員管理等工作。
五、實施步驟
(一)準備階段(20xx年1月)。成立創建工作領導組織和工作機構，制定實施方案，分解目標任務。各級各部門按照創建實施方案和目標任務要求，制定本單位工作方案，明確人員職責，落實工作措施。
(二)實施階段(20xx年2月～5月)。按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核評價方案》組織實施，開展基線調查及社區診斷，對高血壓、糖尿病患者實施健康干預，各成員單位按照各自職責，建立工作制度，落實工作措施，完善各類工作臺帳并匯編成冊。
(三)省級評估階段（20xx年5月～6月）。區衛生局對照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核評價方案》開展自評工作，根據自評結果向市衛生局、省衛生廳申報，接受市、省專家組的評估，創建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。
(四)鞏固提高階段（20xx年7月～20xx年6月）。在創建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區的基礎上，針對專家組提出的建議，探索符合實際的慢性病管理適宜技術，建立完善全區慢性病綜合防控長效管理機制，迎接國家衛生部專家組的現場復核評估。
(五)國家復核評估階段（20xx年7月～9月）。接受國家衛生部專家組的現場復核評估。
六、保障措施
(一)加強組織領導。切實加強慢性病綜合防控工作的領導，成立由政府主要領導任組長的慢性病綜合防控工作領導小組（見附件），建立發改、教育、文體、民政、財政、衛生等部門聯絡員例會制度，明確職責，各司其職，密切配合。
慢性病防控方案8
一、創建目標與指標
（一）總目標
20xx年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。20xx年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。通過開展健康促進與教育、早診早治、疾病規范化管理，達到綜合預防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風險，減少慢性病疾病負擔的目的。
（二）工作目標
1.建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機制。
2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強防治隊伍建設。
3.規范開展慢性非傳染性疾病綜合監測、干預和評估，完善信息管理系統。
（三）主要指標
1.知識知曉率：人群慢性病知識、自我血壓水平知曉率分別達到70%以上，自我血糖水平知曉率達到30%以上。
2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量、成年人平均每天運動量均符合世界衛生組織推薦標準。
3.慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的60%；重點癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
二、創建工作內容
（一）開展慢性病相關社區診斷
充分利用示范區監測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，分析、掌握轄區居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先行動領域，明確主要策略和行動措施，撰寫社區診斷報告。
（二）建立和完善慢性病監測系統
逐步建立和完善覆蓋全人群的慢性病監測系統，包括慢性病死因監測、慢性病危險因素監測、新發腫瘤登記、心腦血管事件報告、糖尿病發病監測。定期開展慢性病危險因素監測，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區慢性病防控相關信息。
（三）開展健康教育和健康促進
充分發揮大眾傳媒在慢性病防控工作中的作用，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，通過設置宣傳專欄、舉辦知識講座、開設健康教育課等形式，并結合健康主題日，開展健康教育和健康促進活動，建立健全長效運行機制。
（四）開展全民健康生活方式行動
面向全人群，通過舉辦群體性健身活動、推廣食品營養成分標簽、控制吸煙行動和示范創建等形式，深入開展全民健康生活方式行動，提高居民自我管理健康的技能。
（五）重視慢性病高危人群發現和干預
通過各類單位定期為職工提供體檢、醫療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度等多種途徑，及早發現慢性病高危人群，并對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和吸煙者等慢性病高危人群實施分類管理和干預。
（六）加強慢性病患者規范化管理
落實國家基本公共衛生服務規范，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率、服藥率和控制率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。
（七）開展腫瘤早診早治
對社區醫務人員及居民開展癌癥相關癥狀和預防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，加強40歲以上人群的相關腫瘤標志物檢測工作。
（八）落實重性精神病管理治療工作
建立完善重性精神疾病防治工作網絡，規范開展重性精神病人的發現、登記、報告、藥物治療、轉診、社區管理和康復等工作，將病人信息納入省精神病人專案管理信息系統。開展對精神疾病管理治療人員和基層醫療機構相關人員的專業培訓和管理培訓，提高患者管理率和治療率。
（九）推廣口腔預防適宜技術
開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對患有齲齒的兒童及早進行充填，為符合適應癥的適齡兒童提供窩溝封閉免費服務。以幼兒園和學校為單位的兒童齲齒充填率應在上年基礎上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。
三、創建工作要求
（一）組織領導
為切實加強對創建工作的領導，成立由市政府分管領導為組長，市政府辦分管副主任、衛生局局長為副組長，教育、科技、公安、民政、財政、文化（體育）、衛生、廣電為成員單位的市創建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作領導小組。領導小組下設辦公室，設在衛生局，盧達民同志兼任辦公室主任，孫建華同志任辦公室副主任，負責起草、協調落實慢性病防控相關政策。
（二）明確職責
教育局：負責制訂轄區內學生健康教育計劃，督促各級各類教育機構開展健康教育活動。
科技局：負責相關技術支持、科研指導和科研項目立項、引進等。
公安局、民政局：負責提供全市人口及死亡資料，協助有關部門做好居民死亡登記工作。
財政局：負責安排必要的`慢性病綜合防治經費，按不低于國家經費200%的比例進行配套。
文化局（體育局）：負責規劃、動員、組織全民健身和健康的文化娛樂活動。
衛生局：成立專家組，開展技術指導、咨詢；定期組織專家，對相應業務領域內的工作進行培訓、技術指導、質量控制、督導和定期評估；開展社區診斷工作，完成社區診斷報告；及時向創建領導小組報告慢性病防治工作開展情況，提出相關建議。
廣電臺：負責開展中國公民健康素養健康生活方式的宣傳，設置慢性病防制宣傳專欄；提供大眾慢病防治知識宣傳陣地。
慢性病防控方案9
一、強化項目建設和效果評估，確保《**市加強公共衛生體系建設三年行動計劃（**年-**年）》全面完成
1、落實責任制，完成計劃項目。各區縣衛生行政部門和各項目實施單位應將完成第二輪公共衛生行動計劃作為今年工作的重中之重，加強對項目的領導和管理；及時落實項目配套資金，規范管理項目資金；協調和解決項目實施中的問題，確保項目按期、保質完成。
2、全面開展督導和評估。以“逐項推進、逐項督導、逐項收尾、逐項評估”為原則，加強部門和單位的溝通與協作，按照實施方案對各項目開展督導，對實施效果進行評估；對貼近民生的實事項目及時做好社會宣傳報道。
3、啟動第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃工作調研。根據醫藥衛生體制改革工作重點，圍繞民生重大健康問題，以加強公共衛生服務體系建設、提升服務能力、促進基本公共衛生服務均等化為目標，組織開展本市面向2020年公共衛生重大戰略項目研究，起草第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃。
二、強化監測和預警，確保急性傳染病疫情和突發性公共衛生事件有效控制在萌芽狀態
4、繼續貫徹《傳染病防治法》等法律法規，切實加強對非典、人禽流感、流感、麻疹、霍亂、手足口病、痢疾等重點傳染病的防控管理。完善傳染病監測方案，不斷提高傳染病檢測水平；加強對醫療機構傳染病報告等相關工作的指導與檢查，加強對疫情報告的質量控制和對監測資料的分析，及時、準確、科學預警；建立疫情案例專家評審制度，完善傳染病疫情報告和處置的流程和要求，及時、有效處置傳染病疫情和各類相關事件。
5、加強疫苗管理，提高預防接種工作質量。貫徹《預防接種與疫苗流通管理條例》，繼續落實擴大免疫規劃各項措施，加強以外來兒童為主要對象的脊髓灰質炎疫苗和麻疹疫苗強化免疫,繼續保持無脊髓灰質炎狀態，實施消除麻疹和控制乙肝工作規劃；全面完成預防接種門診規范化建設，推進溫馨化服務，推動信息化管理；規范預防接種不良事件的監測、報告和處置，落實《預防接種異常反應鑒定辦法》；加大免疫規劃宣傳力度，積極配合教育部門落實新生入托、入學預防接種證查驗制度。
6、加強艾滋病和結核病等重大傳染病防治工作。加強和規范艾滋病性病和結核病疫情綜合監測、報告和分析。推進實施“中蓋艾滋病項目”、“第五輪全球基金結核病項目”、“第八輪全球基金艾滋病項目”、“部級艾滋病防治示范區”和“國家‘十一五’重大專項結核病示范區項目”等。推進以社區為基礎的艾滋病高危人群和高危場所干預工作機制，完善工作方案、干預技術和方法，提高干預力度和覆蓋面。推進免費咨詢、檢測和抗病毒治療工作，規范監管等特殊場所艾滋病檢測陽性結果告知制度，推進實施預防艾滋病母嬰傳播和先天性梅毒防治的工作方案，完善對已發現艾滋病病人和感染者的管理，落實“四免一關懷”政策。完成松江區、青浦區新增2個社區藥物維持治療門診建設。開展抗艾滋病機會性感染和梅毒減免治療的政策調研。做實“三位一體”結核病防治工作模式，加強社區督導管理措施，落實病人屬地化全程管理，鞏固和提高結核病管理“五率”。繼續落實肺結核病人減免治療工作，增加減免項目。繼續完成全國結核病耐藥監測工作。
7、完善“長三角”區域協作，加強江浙滬傳染病聯合防控。探索建立江浙滬流動人口艾滋病和結核病等重大傳染病患者轉診、治療和管理工作模式，建立急性傳染病相關信息通報工作機制；推進江浙滬疾病預防控制工作的合作與交流，在衛生部疾病預防控制局領導下，擬上半年舉辦“迎世博--傳染病防控和城市公共衛生安全研討會”。
8、落實**年**世博會公共衛生安全保障疾病預防控制工作。組織開展對新發和輸入性傳染病的監測和風險評估，加強防治技術儲備；研究開展**年**世博會重點人群流感疫苗預防接種工作；開展氣象和環境等與健康相關因素的監測和干預。在衛生部和市政府領導下、世界衛生組織(WHO)技術支持下，積極籌辦“健康世博--傳染病防控和應急處置國際論壇”。
9、繼續做好疾病預防控制對口支援工作。根據**市對口支援都江堰市恢復重建疾病預防控制體系工作方案，定期組織本市支援都江堰的疾病預防控制專業隊伍，加強對當地疾病預防控制人員的培訓和指導，恢復和提高當地疾病預防控制機構工作能力，明確重點人群和重點區域的防病任務，保障重建過程無大疫、無大患。
10、加強對各級疾病預防控制機構和醫療機構的培訓、指導和督查，提高規范服務水平和應急處置能力。繼續落實瘧疾等輸入性傳染病、狂犬病、麻風病、寄生蟲病和急性出血性結膜炎等的防控措施。
11、切實落實學校衛生工作，加強醫教結合，實現“以人為本”、“人人享有衛生保健”的目標。進一步明確學校衛生工作的重點和階段目標，完善學校衛生工作規范，會同市教委召開“學校衛生工作會議”。積極探索兒科、兒童保健和公共衛生醫師進學校工作模式，研究完善醫教結合的長效工作機制。推進實施“學齡兒童近視監測干預項目”、“學生肥胖群體性防治與學校健康促進項目”和“學生齲齒充填減免項目”等，開展青少年預防近視等適宜技術的調研與推廣。
三、深化聚焦“一高一低”，確保危重孕產婦、危重新生兒得到有效救治
12、認真貫徹《母嬰保健法》等法律法規，提高婦幼保健工作整體水平。進一步優化孕產婦和兒童系統保健服務，加強營養指導，促進婦幼保健服務均等化。明確孕產婦和兒童全覆蓋基本服務包，完善工作規范。建立高危孕產婦篩查、報告和干預工作制度，發揮市危重孕產婦和新生兒會診搶救中心功能，進一步規范轉運網絡和工作流程；開展健康教育，加強產時監護，努力降低剖宮產率；探索建立產科學科帶頭人培養計劃，提升基層醫療保健機構產科急救能力。著力開展兒童疾病綜合管理，建立高危兒童篩查、監測和轉診專案管理系統；繼續加強新生兒窒息復蘇培訓，降低致殘率和新生兒死亡率。進一步完善母嬰保健專項技術規范化管理，依法加強對《出生醫學證明》的管理，加強婦幼衛生監測和信息化工作，不斷提高工作質量。
13、加快推進“**市婦幼保健中心”建設。積極開展“**市婦幼保健中心”基礎性工作，完成市計劃生育技術指導所劃轉為市衛生局直屬公共衛生專業機構，并加掛“**市婦幼保健中心（籌）”，組織在全國范圍內招聘婦幼保健管理和業務骨干，完成資源的`集聚和整合。探索與市兒童醫院、普陀區婦幼保健院“三位一體”資源共享的合作工作機制。
14、加強出生缺陷干預，提高出生人口素質。繼續探索婚前保健服務模式，修訂《**市婚前保健工作規范》，努力提高社會公眾對婚前醫學檢查的認識和自覺性，提高婚前醫學檢查率。開展產前篩查和診斷，貫徹落實《新生兒疾病篩查管理辦法》，加強新生兒疾病篩查、診斷和治療質量管理。加強出生缺陷監測分析，開展出生缺陷干預工作調研，研究制定三級干預行動方案。
15、加強愛嬰醫院管理，促進母乳喂養。根據衛生部《愛嬰醫院監督管理指南》、《母乳代用品銷售管理辦法》等文件要求，推進實施“母乳喂養咨詢室項目”，切實加強對愛嬰醫院和社區衛生服務中心的督導和管理。“母親節”前后舉辦保護、促進和支持母乳喂養“千人報告會”，提高6個月內嬰兒純母乳喂養率。
16、開展婦女常見疾病防治工作，提高服務質量。根據《**市實施〈中華人民共和國婦女權益保護法〉辦法》開展以婦女宮頸癌和乳腺癌為重點的防治工作。探索建立為退休和生活困難婦女進行婦科病、乳腺病篩查的長效工作機制，提供人性化、溫馨化服務。
四、進一步加強慢性非傳染性疾病和精神衛生工作
17、繼續實施《**市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（**年-**年）》。建設20個“慢病綜合防治社區支持中心”，強化技術指導和培訓，提高社區慢病防治管理能力，重點加強以呼吸道疾病、心腦血管疾病為重點的老年人慢性病管理。完善高血壓、糖尿病和腫瘤等重點慢性病社區防治技術規范，加強慢性病和傷害監測，開展傷害干預試點項目。組織開展防盲治盲項目評估，建立和完善長效工作機制。
18、落實《全國重點地方病防治規劃（**-**年）》，根據衛生部要求制定考核評估方案，開展區縣實現消除碘缺乏病目標的考核評估；組織開展居民碘營養狀況調研；繼續做好碘鹽監測和營養監測。
19、積極推進精神衛生工作體系建設。積極實施將要出臺的《**市精神衛生工作體系發展規劃（**-**年）》，適時調整和加強市和區縣精神衛生工作領導小組；增強精神衛生機構預防和社區康復功能；完成**市精神疾病流行病學調查；加強對重性精神疾病病人治療和管理，對登記在冊病人開展危險性評估；調整貧困無業精神病人免費服藥藥品目錄，逐步擴大覆蓋面；完善精神疾病監測報告與分析；完善12320-5心理援助熱線，加強心理危機干預工作。
五、進一步加強健康教育和健康促進工作
20、制定健康教育規劃綱要，推進健康教育規范化建設。堅持“健康教育先行”理念，增強市民防病和自我保健意識及能力。積極實施“公民健康素養促進行動”項目，宣傳和推廣《健康66條》，完善健康素養監測網絡。進一步提升“12320”公共衛生公益電話的服務能力和水平，擴充咨詢服務內容，逐步提供多語種服務。
21、啟動實施無煙世博項目。推進控煙立法工作；率先在醫療保健機構實施場所內禁煙規定；與世博局等部門合作共同推進無煙世博，在世博展館、機關、交通運輸、賓館、餐廳和學校等創建無煙環境；對社會公眾開展“迎世博，創無煙環境”的系列宣傳活動；積極籌備“無煙世博國際研討會”。
22、開展“迎世博--全民健康教育行動”項目。組建**市名醫專家健康教育志愿者團隊，提升“**市民健康講堂”水準；啟動健康教育大篷車下社區活動；擴大開展衛生部城鄉社區健康教育示范項目；組織開展各類衛生宣傳日和健康教育周宣傳活動。
六、進一步加強公共衛生績效評估工作
慢性病防控方案10
一、傳染病的防治
（一）加強疾病預防控制信息系統管理，進一步提高傳染病疫情信息網絡直報和疾病預防控制機構基本信息報告質量，做好信息系統升級改選的準備工作。組織開展疫情報告管理的督導檢查。
（二）深入開展人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主動搜索工作，做好專業技術人員的學習培訓，提高應急處置能力。
（三）做好鼠疫疫情監測工作。嚴格按照“鼠疫監測方案”，認真組織做好疫情的監測、預警和分析報告工作；強化專業技術人員的培訓，提高診治水平，做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療；大力開展宣傳教育工作，切實提高群眾自我保護的意識和能力。
（四）切實落實現代結核病控制策略，進一步加強結核病醫防合作，以結核病防治項目帶動全市結核病防治工作，全面加強病人發現、治療和系統管理。確保新涂陽肺結核病優乏病目標縣級考核評估方案的通知，繼續開展碘鹽監測，做好自查補漏工作，迎接上級的考評驗收，實現消除碘缺乏病目標。
二、慢病防治
積極開展慢性非傳染性疾病防治工作，圍繞高血壓、糖尿病、重性精神病重點疾病，探索疾病控制工作與社區慢病綜合防治工作的`有效結合，實施有效的干預措施，盡快建立健全有效預防和控制綜合機制。根據市的工作安排，組織開展全民健康生活方式行為。
三、健康教育與健康促進
慢性病防控方案11
慢性病在上海起步比較早，問題也比較嚴重，現在已經成為我們公共衛生的一個主要問題，從幾個數據可以看出：上海市死亡人群中有1/3死于心腦血管疾病，接下來是腫瘤和呼吸系統疾病，共占死亡率的75%，慢性病成為主要死因。
我們現在的慢性病患病率增長非常快。糖尿病在50年代是百分之零點幾，每十年翻一半到現在是六點多。這正在威脅上海市民的生活健康。
說了這么多病，大家知道，上海大概有200萬高血壓患者，80萬呼吸患者，還有很多慢性病高危人群。在這個情況下，老百姓健康需求在增加，生活好了但是健康知識還是很缺乏。舉一個例子，吸煙得肺部疾病有80%以上，但吸煙會引發心血管疾病知道的不到30%，很多人認為沒有關系。
回顧上海市慢性病防治的歷程，在上世紀80年代初就成立了腫瘤醫院，90年代有心腦疾病醫院，這期間還是做了很多基礎工作。在這之后的健康促進階段，整個上海有若干個項目，包括在政府指導下開展健康干預措施的“衛七項目”。應該說這個項目給上海引進了一個健康理念：健康不只是一個宣傳，而是一個理論體系，根據行為相關制訂有關措施，通過社區進行健康干預，實踐證明對慢性病是有效的。在實施“衛七項目”的過程中把很多人送到外國學習，為上海打造了一個慢性病防治的人才隊伍，這也是“衛七項目”給上海慢性病防治做出的'貢獻。第三個是全面推進疾病控制的階段，開始時做試點，現在市疾控做的工作是點面相結合的工作。當時上海人民政府專門下發了《預防控制慢性病的規劃》，這在全國都還是先例。
上海開展慢性病防控的策略：
第一個是以社區為中心，圍繞社區衛生服務開展工作。社區是防控慢性病的一個基礎平臺。
第二個是以健康檔案為抓手，建好健康檔案。具體社區的主要問題是什么、生活習慣、飲食習慣是什么、應該從何做起？這都要求我們做好健康檔案，在社區平臺上再搭建一個信息平臺。
第三個以預防為主，三級預防并重。
一級是控制預防，讓沒生病人不生病。
二級預防是早發現，早治療。很多人不知道自己患病，到出現并發癥才知道，這樣的例子很多。比如說一個病人看病，傷口不太容易愈合，查一下是糖尿病。還有人說眼睛不好，醫生檢查發現是糖尿病，早發現、早治療很重要。
三級預防也要并重，我們工作的最終目的是要提高市民的健康水平，提高市民健康的生活質量，有些疾病如高血壓、糖尿病和遺傳有關，我們控制不了還要發病，我們要從三個方面讓發病人不出現并發癥，讓他健康生活。有很多糖尿病人控制得很好，所以叫三個預防并重。
慢性病防控方案12
為全面推進省級慢性病綜合防控示范區創建工作，切實提高居民健康素質，根據國務院辦公廳《關于印發中國防治慢性病中長期規劃（20xx—20xx年）的通知》（國辦發〔20xx〕12號）、國家衛生計生委辦公廳《關于印發國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》（國衛辦疾控發〔20xx〕44號）、《省防治慢性病中長期規劃（20xx—20xx年）》（魯政辦發〔20xx〕82號）、《“健康2030”規劃綱要》有關要求，結合實際，制定本實施方案。
一、指導思想
認真貫徹落實國家、省、市慢性病防治工作相關政策和決策部署，堅持以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，確保20xx年通過省級慢性病綜合防控示范區考核驗收。
二、基本原則
（一）堅持政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。
（二）堅持預防為主、防治結合、中西醫并重，發揮醫療衛生服務體系整體功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。
（三）堅持突出特色創新，促進均衡發展，整體帶動區域慢性病防治管理水平提升。
三、具體目標
（一）健全完善政府主導的慢性病綜合防控協調機制，形成多部門協同配合、各方統籌、政策保障綜合工作體系。
（二）與衛生城市、健康城市、文明城市建設等緊密結合，建設健康生產生活環境，優化人居環境。加強公共服務設施建設，構建全方位健康支持性環境。
（三）構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協作、優勢互補、上下聯動的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構“三位一體”的慢性病防控機制。
（四）提供面向全人群、覆蓋全生命周期的慢性病全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。加強慢性病綜合防控，推進早診早治工作。提高基本公共衛生服務均等化水平，推進家庭醫生簽約服務，強化分級診療制度建設。
（五）教育引導人民群眾樹立正確健康觀，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康生活行為方式。充分調動社會力量，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。
四、工作任務與責任分工
（一）發揮政府主導作用，建立多部門協作聯動機制。（責任單位：縣政府辦公室、縣創建辦、縣直各部門單位、各鎮（街道））
1.縣政府將慢性病防控工作納入國民經濟和社會發展年度計劃報告。成立縣政府主要負責人牽頭、多部門參與的慢性病防控工作領導小組，制定實施方案，明確部門職責，建立完善信息反饋溝通制度。建立協作聯動、績效管理和聯絡員會議制度，定期交流信息，掌握工作進展，研究解決問題。
2.各鎮（街道）、縣直各部門單位將慢性病防控融入部門規章制度，包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等。
3.縣創建工作領導小組研究建立工作督導制度，組織開展部門聯合督導，每年督導次數不少于2次，參與聯合督導部門不少于5個。
（二）保障慢性病防控經費。（責任單位：縣政府辦公室、縣創建辦、縣財政局、縣衛生健康局、縣疾控中心）
1.慢性病防控工作經費納入縣財政年度預算、決算管理，經費預算執行率100%。
2.縣政府按規劃、計劃提供示范區建設專項工作經費，并根據經濟發展和財政增長情況逐年增加，做到專款專用、規范管理。
3.保障疾控機構的慢性病防控工作經費，慢性病防控工作經費占疾控機構業務總經費比例＞10%。
（三）建立有效的績效管理及評價機制。（責任單位：縣創建辦、縣直各部門單位、各鎮（街道））
1.將示范區創建實施方案相關工作納入各鎮（街道）、各單位年度目標管理，目標管理覆蓋率達100%。
2.對示范區創建實施方案相關工作落實問責制，納入對各鎮（街道）、單位績效考核，確保履職合格覆蓋率達100%。
（四）開展全民健康生活方式行動，實施健康細胞工程建設，構建全方位健康支持性環境。（責任單位：縣創建辦、縣市場監督管理局、縣教育和體育局、縣衛生健康局、縣商務局、縣綜合行政執法局、縣直各部門單位、各鎮（街道））
1.開展健康家庭、社區（村）建設，確保開展健康家庭活動的社區（村）占轄區總數的30%以上，每個社區至少評選10個及以上健康家庭；開展健康社區（村）、企業、機關（單位）、醫院、學校、餐飲（食堂）、市場（超市、商場）建設，確保開展數量占同類單位總數的30%以上。
2.開展健康主題廣場（公園）、步道（街道）等健康支持性環境建設，確保建設1處健康主題廣場（公園）、1處健康步道（街道）。
3.開展“一評二控三減四健”（健康評估、控煙、控酒、減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼、健康心理）專項行動，增強群眾維護和促進自身健康的能力，確保食鹽與食用油攝入量低于本省平均水平10%以上。
4.培養基層健康指導員，配備健康指導員的村（社區）比例達到60%。
（五）為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務。（責任單位：縣衛生健康局、各鎮（街道））
1.社區設立自助式健康檢測點，覆蓋率不低于社區總數的30%，檢測內容包括身高、體重、腰圍、血壓等。
2.每處社區衛生服務中心和鎮衛生院設置1處自助式健康檢測點，并提供個體化健康指導。
（六）開展全民健身運動，普及公共體育設施，提高經常參加體育鍛煉人口比例。（責任單位：縣總工會、縣教育和體育局、縣直各部門單位、各鎮（街道））
1.各居住社區建設15分鐘健身圈，確保居民健身設施完好，人均體育場地面積達2平方米。
2.公共體育場地全部免費或低收費開放，有條件的企事業單位體育場地免費或低收費向社區居民開放，開放比例不低于30%。
3.機關、企事業單位開展工間健身活動，確保開展工間健身活動單位覆蓋率≥80%；組織符合單位特點的健身和競賽活動，每年組織開展至少1次健身競賽活動。
4.實施青少年體育活動促進計劃，確保中小學生每天鍛煉1小時的比例達100%。
5.鼓勵引導群眾經常參加體育鍛煉，確保經常參加體育鍛煉人口比例≥40%。
（七）開展煙草控制，降低人群吸煙率。（責任單位：縣市場監督管理局、縣教育和體育局、縣衛生健康局、縣交通運輸局、縣直各部門單位、各鎮（街道））
1.轄區室內公共場所、工作場所和公共交通工具設置禁止吸煙警語和標識，設置率達100%。
2.制定禁止煙草廣告的政策文件，禁止煙草廣告。
3.建設無煙黨政機關、無煙醫療衛生計生機構、無煙學校，覆蓋率均達100%。
4.開展各級醫療機構簡短戒煙服務培訓，醫療機構覆蓋率≥80%。二級及以上醫療機構提供簡短戒煙服務，醫療機構覆蓋率100%。
5.降低轄區15歲以上成年人吸煙率，吸煙率<25%。
（八）建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的`慢性病綜合防治體系。（責任單位：縣衛生健康局）
1.建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯動的工作機制。縣衛生健康局制訂實施慢性病防控服務體系建設方案，明確專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構職責。
2.建立完善信息共享、互聯互通工作機制，推進慢性病防、治、管整合。縣衛生健康局督導慢性病防控服務體系有效運行，建立完善慢性病防控服務體系運行、質控、績效評價機制。疾控中心、縣級醫院對基層醫療衛生機構進行技術指導和對口支援，建立有效合作關系。
（九）加強慢性病防控隊伍建設。（責任單位：縣衛生健康局）
1.疾控中心設獨立的慢性病防控科室，配備專職人員。專職人員占本機構專業人員總數比例≥10%，每年接受上級專業培訓不少于2次。
2.二級及以上醫院有承擔疾病預防控制工作的部門，配備公共衛生專業人員承擔慢性病防控工作，每年組織對轄區基層醫療機構的慢病專業培訓不少于2次。
3.基層醫療衛生機構加強公共衛生服務能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。設單獨科室負責慢性病防控工作，有專職公共衛生人員承擔慢性病防控工作，每年接受上級培訓不少于4次。每年組織村醫或社區衛生服務站醫護人員培訓不少于2次。
（十）積極開展慢性病防治全民健康教育。（責任單位：縣衛生健康局、縣教育和體育局、各鎮（街道））
1.廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養知識和技能。利用電視、報紙、廣播等傳統媒體和互聯網等新媒體廣泛開展慢性病防治和健康教育。
2.開展社會性大型健康日活動，擴大傳播慢性病防治和慢病健康素養知識和技能范圍。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等。
3.各社區設健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控知識與技能，每年開展社區健康講座不少于4次，社區健康教育活動室覆蓋率100%，健康宣傳欄覆蓋率≥90%，做到2個月更新1次。
4.開展幼兒園、中小學校健康行為方式教育，開設健康教育課覆蓋率達100%，內容包括營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容。
（十一）提高居民重點慢性病核心知識知曉率和居民健康素養水平。（責任單位：縣衛生健康局）
1.提高居民重點慢性病核心知識知曉率，知曉率≥60%。
2.提高居民健康素養水平，通過全縣慢性病綜合防控社會因素調查，居民健康素養水平達20%。
（十二）發揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。（責任單位：縣總工會、團縣委、縣婦聯、縣衛生健康局、縣教育和體育局、各鎮（街道））
1.引導市民開展群眾性健身運動，以增強群眾自我保健意識為切入點，培育健康指導員和志愿者，開展社區慢性病自我健康管理。
2.定期開展政府支持、企事業單位支持參與的健身活動。
3.鼓勵社區慢性病患者積極參與社區自我健康管理活動。社區成立自我健康管理小組，為群眾自我健康管理給予規范指導。
（十三）規范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強重大慢性病早期發現與管理。（責任單位：縣創建辦、縣總工會、縣衛生健康局、縣教育和體育局、縣直各部門單位、各鎮（街道））
1.開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。依托基層醫療衛生機構對職工開展慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的健康管理服務。學生健康體檢率、65歲及以上老年人健康體檢率均≥90%。機關企事業單位每2年1次體檢，開展健康指導覆蓋率≥50%。
2.應用推廣成熟的適宜技術，早期發現診治患者，及時納入基本公共衛生服務管理。轄區各級各類醫療機構全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現患者及時納入基本公共衛生服務管理，對高危人群提供干預指導。開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病篩查和早期診斷。
（十四）建立分級診療制度，推進家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理。（責任單位：縣衛生健康局）
1.開展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的慢性病分級診療服務。建立分級診療制度，依托信息平臺實現高血壓與糖尿病等慢性病的分級診療。
2.推進家庭醫生簽約服務，為群眾提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。
3.提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。加強35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率和控制率。
（十五）在重點人群中開展口腔疾病防治。（責任單位：縣衛生健康局、縣教育和體育局）
以學校、社區為單位，推進兒童窩溝封閉齲齒防治工作，開展健康口腔活動，控制12歲兒童患齲率低于25%。
（十六）完善區域信息平臺，實現醫療衛生機構互聯互通、信息共享。（責任單位：縣衛生健康局）
1.建立區域醫療衛生信息平臺，實現專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構之間公共衛生服務、診療信息互聯互通，推動電子健康檔案和電子病歷連續記錄和信息共享。
2.應用互聯網+、健康大數據，為簽約服務的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務。
（十七）中西醫并重，發揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。（責任單位：縣衛生健康局）
發揮中醫藥特色優勢，在社區衛生服務中心、鎮衛生院建有中醫綜合服務區，傳播中醫藥養生保健知識，加強中醫適宜技術推廣，發揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。
（十八）做好基本醫療保險、城鎮居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的銜接。（責任單位：縣醫療保障局、縣衛生健康局）
1.落實基本醫療保險、大病保險和醫療救助重大疾病保障等相關政策，提高簽約患者的醫療保障水平和殘疾人、流動人口、低收入人群等醫療救助水平。
2.基層醫療衛生機構優先配備使用基本藥物，根據省級醫保藥品報銷目錄，配備使用一定數量或比例的藥品，滿足患者用藥需求。
（十九）動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫養結合。（責任單位：縣創建辦、縣衛生健康局）
1.政府引導、市場驅動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務。采取有效引進社會資本參與慢性病防控、商業健康保險參與醫療救助、通過向社會力量購買服務的方式，為慢性病患者提供健康管理服務。
2.促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、社區養老和機構養老服務融合。鼓勵借助醫療資源向居家養老、社區養老、機構養老的老年人提供醫養結合的健康養老服務模式。
（二十）開展過程質量控制和重點慢性病監測工作。（責任單位：縣衛生健康局）
1.規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。形成全人群的死因監測、慢病與營養監測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記工作報告。
2.利用省、市、縣三級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統，實現重點慢性病監測數據互聯互通，慢性病管理信息化。
（二十一）開展慢性病防控社會因素調查，定期調查結果。（責任單位：縣政府辦公室、縣衛生健康局）
1.綜合運用社會學、流行病學及管理學理論與方法，每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，完成調查報告。
2.縣政府每5年對外含有慢性病防控內容的綜合健康報告，其結果呈現在政府工作報告中。
（二十二）慢性病綜合防控工作有特色、可復制、可推廣。（責任單位：縣創建辦）
1.慢性病綜合防控工作與社會、文化等建設和公共服務、公共產品供給相結合。慢性病綜合防控工作與轄區社區文化建設、健康城市建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機銜接，建立協同工作機制。
2.鼓勵政策、機制創新，開展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，總結推廣慢性病防控工作模式和經驗做法。
五、時間安排
（一）動員部署階段（20xx年12月—20xx年1月）。制定創建工作方案，成立創建工作領導小組，召開全縣啟動儀式暨動員大會，動員部署各項工作任務。與各鎮（街道）、各部門單位簽訂目標責任書。
（二）實施建設階段（20xx年2月—20xx年7月）。各鎮（街道）、各部門單位按照責任分工，完成相應工作任務，縣創建辦定期進行指導和督導。
（三）自查迎檢階段（20xx年8月—12月）。對照標準自查提高，完善各類工作項目及相關資料整理建檔，確保各項工作指標達到省級慢性病綜合防控示范區標準。按照分類標準進行創建效果評估，提交評估資料，迎接省衛生健康委評審組驗收。
（四）長效實施階段（2023年1月—）。鞏固前期創建工作成果，根據慢性病綜合防控示范區要求，進一步拓展工作內容，完成新的創建任務。
六、組織實施
（一）加強組織，落實責任。領導小組各成員單位健全組織、完善制度，細化目標任務，實施“慢性病綜合防控工作融入所有政策”策略，加強資源整合，創新工作機制，探索開展健康影響評價，建立慢性病綜合防控工作可持續性發展的工作機制，確保高質量完成創建任務。20xx年12月20日前，各鎮（街道）、各責任單位將創建方案、領導小組名單、聯絡人電話報縣創建辦（政務內網賬號：縣衛生健康局，電話：6781126）。
（二）深入宣傳，提高認識。層層召開會議，廣泛宣傳創建意義，利用電視、報紙、網絡、微博、微信等媒體，全方位宣傳健康促進縣理念，引導和增強干部職工、轄區居民參與意識、健康意識、文明意識和自我保健能力。
（三）完善機制，常抓不懈。按照“統一管理、歸口負責”的原則，各責任單位對照創建標準，結合實際，建立健全目標督查和效能問責管理制度、推進措施。對目標任務落實不到位、責任不清、措施不力、停滯不前、嚴重影響全縣創建工作達標的單位，追究相關責任人責任。做到達標一項、驗收一項，鞏固一項、發展一項，堅持常抓不懈，不斷提升全縣群眾慢性病綜合防控和健康水平。
慢性病防控方案13
慢性病已經成為當前危害人類健康嚴重的公共衛生問題，同時也是國家基本公共衛生服務項目的重點和難點所在。在基層醫療機構，普遍存在醫患雙方對慢性病的認識不足、慢性病醫生的診療不規范、病人的自我管理能力差、有關慢性病的健康教育沒有普及、對慢性病的治療和管理還沒有很好的結合等問題。
我市自國家基本公共衛生服務項目實施以來，慢性病管理工作一直是我們工作的重點，隨著基本公共衛生服務項目十大類四十一項服務內容的擴展，慢性病管理工作正面臨著諸多困惑和制約。如何提高農村的慢性病防治工作水平，讓慢性病管理不再慢成為各級普遍關注的問題。筆者認為：政策支持是保障，基層醫療機構是慢性病防治的主力軍，慢性病的防治應以健康教育與健康促進為主要手段，堅持治療與管理相結合、社區管理與自我管理相結合的原則。現作以具體闡述：
1、政府和衛生主管部門要積極營造政策支持環境，把慢性病防治工作作為今后疾病預防控制工作的重點。
政府應把慢性病防治列為衛生工作的重點，積極構建覆蓋城鄉的慢性病防控體系。緊密結合醫改，實施基本公共衛生服務項目和重大慢性病防控項目。大力推行健康教育，落實綜合防控策略，建立慢性病監測和信息管理系統，加強技術指導和能力建設。開展全民健康生活方式行動和慢性病綜合防控示范區建設，搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。通過制定公共政策，實施防治規劃，組織動員社會，促進部門合作，加大財政投入，合理配置資源，創造和維護促進健康的環境。
慢性病管理工作是國家基本公共衛生服務的主要內容之一，衛生主管部門應把慢性病管理工作納入到衛生系統的十二五發展規劃，加大對此項工作的領導和考核力度，突出慢性病管理工作在預防保健工作中的重要地位。加大經費投入，強化督察和指導，增加考核的比重，加強科研和交流，提高慢性病防治隊伍的業務能力，真正使慢性病管理工作成為今后疾病預防控制工作的重點。
2、充分發揮健康教育在慢性病管理工作中的突出地位和作用。
由于農村經濟基礎相對薄弱，群眾的自我保健意識和能力較差，落后的生活方式和保健觀念上的誤區導致各種慢性疾病的發生。因此，引導群眾樹立良好的自我保健意識，提高對疾病的早期發現和防范能力，基層醫療機構開展必要的健康教育就顯的尤為重要。
要積極推動健康生活方式進社區、進鄉村、進單位、進學校、進場所、進家庭，努力形成人人參與的局面，有效改善健康的社會決定因素，促進健康社會的建設。提倡戒煙、限酒、合理膳食和積極的體力活動，培養科學、健康的生活行為與習慣，學習和掌握健康知識和健康技能，提高抵御慢性病的能力。
政府、醫療機構、疾病控制機構等都要高度重視健康健康教育工作，把健康教育作為新時期防控慢性病的一個主要途徑，開展科學規范的健康教育工作。充分發揮健康教育在疾病預防、治療、康復過程中的突出地位和作用，把健康教育與醫療預防保健工作全過程中有機結合起來。
加大健康教育經費投入，配備專業的健教工作人員，添置必要的設施設備，并結合當地實際，開拓創新，不斷探索貼近群眾、喜聞樂見的健康教育模式，要加強對健康教育工作人員的.培訓，讓健康教育工作人員不僅熟悉慢性病防治知識，也要熟練掌握健康教育方面的溝通和宣傳技能，從而有效把住慢性病早預防、早發現、早治療、科學康復等環節，引導群眾自覺參與到慢性病防治當中來，實現醫患共同參與、協調配合的新型醫患關系。
3、發揮基層醫療機構防控主力軍的作用，疾控部門與其他專業防治機構密切配合形成防制合力。
隨著社會的不斷發展，社區將會面臨著更大的慢性病防治工作壓力，加強基層慢性病防治體系建設迫在眉睫，提升基層醫療衛生人員專業技術水平是今后一個階段慢性病防治工作的重點。結合目前慢性病防治的形勢，衛生主管部門應在基層醫療機構盡快開設專門的慢性病門診，配備專業慢性病醫生和慢性病管理網絡信息平臺，實行治管相結合，制定轄區的慢性病防治規劃和策略，充分發揮鄉村醫生這個基層保健網底的作用，多措并舉，全力打造鎮村兩級慢性病防治的工作平臺。
組織慢性病防治醫生參加規范化的診療管理培訓班，對高血壓、糖尿病、重性精神病等常見慢性病的診斷治療和管理常識熟練掌握，通過為基層群眾提供規范的診療服務和先進的康復保健設施設備，把慢性病人留在社區，同時教會病人自我健康管理技能。
在發揮基層醫療機構主力軍作用的同時，還應積極整合臨床醫學和公共衛生的力量，構建專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構各司其職、密切配合、上下聯動的工作格局。大力開展慢性病防治科研項目和學術交流，及時總結慢性病防治工作的經驗，加強人員培訓，逐步提高慢性病防治隊伍的業務能力。
4、拓展慢性病服務項目和服務模式為防控慢性病提供有利條件。
隨著群眾生活水平和慢性病患者醫療服務需求的提高，基層醫療機構應積極主動適應形勢發展的需要，及時增添更新各類康復保健設施。也可以充分發揮中醫藥在治療慢性病方面的優勢，舉辦慢性病自我健康管理培訓班，慢性病人聯誼會，慢性病康復學校等嘗試，吸引社區內的慢性病人主動參與到康復保健活動中來。
積極推行家庭醫生簽約制度，為慢性病患者開展上門服務。積極推動社區開展慢性病的預防、健康教育、預防性篩查、早診早治、常見慢性病管理和康復等工作，降低醫療衛生費用成本。通過采取多種形式的健康教育和健康促進行動，為慢病患者提供全方位的醫療保健活動，讓慢性病防治工作在形成一種政府重視、群眾廣泛參與的良好氛圍。
5、把居民健康檔案管理和慢性病管理有機結合是防控慢病的有效途徑。
慢性病檔案管理是居民健康檔案管理的主要內容，慢性病防制工作者要把這二者在實際工作中有機結合起來，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式逐步建立和完善慢性病居民健康檔案，增強信息的及時性和共享性。對慢性病患者的健康檔案管理及時進行更新，實施規范化管理，通過實施居民健康檔案管理可以有效提升慢性病管理的質量，充分借助網絡信息平臺實現慢性病管理的科學化、規范化。
結語：慢性病嚴重損害人民健康，增加疾病負擔，已成為關乎國計民生的重大問題。如果全社會都能高度重視，政府主導、部門合作、全民參與，慢性病管理一定會突破“慢”的瓶頸，真正實現可防可控的局面。
慢性病防控方案14
1、轉變觀念開展“零級預防”，實現慢性病防控策略前移。
對于吸煙、缺乏運動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養成良好的生活習慣，遠離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫治未病理念強調未病先防，順四時、調情志、節飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復健康，具有豐富的內涵。零級預防理念與中醫治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學的興起，健康醫學與臨床醫學并重發展，預防疾病、健康管理與健康促進更加被重視。健康管理在慢性病防控中具有獨特的、不可替代的重要地位和作用，是實現預防為主，推動醫學服務模式由疾病治療為主向預防干預為主轉變的重要舉措。相信在貫徹“零級預防”理念，實現慢性病防控戰略前移的過程中健康管理將發揮更大作用。
2、加強健康管理學科建設。
健康管理學科建設已成為目前制約健康管理發展的最主要瓶頸與亟需解決的關鍵問題，是當前我國健康管理面臨的'最重大挑戰。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關政策研究滯后，學科與專業未納入國家學科目錄；正規的健康管理醫學教育培訓體系尚未建立，相關人力資源匱乏；健康管理服務機構數量多、發展快，但普遍對學科建設重視不夠，內涵建設薄弱。隨著健康管理學科建設的不斷完善，不斷加強學科建設，適應當今世界醫學發展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨特優勢。
3、綜合性醫院應啟動慢性病管理服務。
在現行的醫療模式下，大多數慢性病患者首選到綜合性醫院接受后續治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續治療調查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫院接受后續治療和管理。但各級綜合性醫院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務，其雖能提供規范性診療服務，但因門診服務條件受限，患者多，服務多停留在臨床診治，無法真正確保服務的長期性、連續性。因此，各級綜合醫院要盡快適應我國慢性病服務新需求，充分利用醫療技術資源優勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉診機制，建立信息檔案，利用信息網絡，開展雙向轉診，與各社區醫院信息共享，進一探索豐富慢性病管理手段。
3.1、開設慢性病管理專科門診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫學專家進行專科會診，制訂系統規范的診療方案，進行規范化治療。
3.2、收集個人健康信息進行健康調查。詳細記錄病史、生活習慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環境、社會環境等。建立個人健康檔案，利用信息網絡，開展雙向轉診，與各社區醫院信息共享，指導患者就診，定期復查，采取深入性的生活方式干預，長期有效監控等措施，切實改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務。
3.3、大力開展健康宣教。通過開展面對面健康咨詢，個體化健康指導，定期舉辦健康講座，開設醫院健康網站、教育處方、專欄等形式，重點圍繞慢性病管理相關知識開展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。幫助個人和群體掌握衛生保健知識，樹立健康觀念，促使人們自愿采取有益健康的行為和生活方式，減少影響健康的危險因素。針對新患者可能出現的失望、恐懼、焦慮或緊張的情緒，可實施個體化干預措施。通過心理評估與指導，可以幫助慢性病患者消除緊張、焦慮的心理，正確看待疾病，樹立控制好病情、戰勝疾病的信心。
慢性病防控方案15
一、背景
我市于年開始對慢病進行監測，20xx年被確定為部級死因監測縣及省級腫瘤監測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮（街區）、19個村建立了防治組織機構和專業隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預性研究探討。
二、目標任務
建立有利于主要慢病防治的社會環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活習慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內容
建立統一、規范的居民健康檔案，使用網絡版管理軟件進行統一錄入，實行信息化動態管理。依據居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭“五進”活動，把健康教育與健康促進落到實處。
四、工作步驟
（一）為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進行規范化管理。
（二）各級醫療衛生機構實行35歲以上居民首診測血壓制度。
（三）到年底，我市人群高血壓病人規范管理率達到35%以上，新發病人管理率達到50%以上；糖尿病病人規范管理率達到30%以上，新發病人管理率達到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區人群慢病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3、慢病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進
充分發揮大眾傳媒在慢病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。
1、全市社區的示范點要定期設置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮（街區）衛生院每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發放慢病防治相關宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學校要為學生開設慢病相關健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關部門、單位也要在全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關于慢病的專題片進行播放，充分發揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校要建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
（2）推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
（3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。
（4）創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監測工作
（一）死因監測
開展居民死因統計工作，按要求進行入戶調查，規范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網絡直報系統上報。完成居民死亡原因年度統計分析，分析我市監測人群的疾病模式，查找主要的公共衛生問題，為上級領導的決策提供科學依據。
（二）腫瘤監測
建立常住人口新發腫瘤病例常規報告制度，全市各級各類醫療衛生機構接診的惡性腫瘤病例，必須按規定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網絡直報系統按時上報。
（三）慢病及危險因素監測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血壓、糖尿病）監測調查。每三年完成一次轄區全人群抽樣調查，并對資料進行分析利用。
六、社區慢病診斷
在開展社區防治工作之前，先摸清本社區慢病的基本情況，找出主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。本社區主要慢病的現患和發病情況、人口學特征及發展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環境支持系統現狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態度、行為現狀等。
（二）方法。對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；對15歲以上人群進行慢病入戶調查；進行現有的政策、機構、資源及其作用的科學研究；社區診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區居民健康檔案。
七、開展“五進”健康教育與健康促進
（一）進社區：在社區內設置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內容每季度進行更新；在社區主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
（二）進學校：利用學校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學校師生舉辦健康教育講座；開展爭創無煙辦公室、無煙學校、健康食堂活動；在學生中開展“小手牽大手”活動，讓學生從小樹立健康理念，當好父母的監督員。
（三）進機關、企事業單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控煙宣傳畫，開展爭創無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預。
（四）進公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控煙宣傳畫；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發放宣傳資料；定期播放防治知識。開展爭創無煙公共場所活動。
（五）進家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達80%以上；開展家庭血壓自測和動態記錄活動；高血壓患者管理率達到30%、糖尿病患者管理率達到50%以上；開展創建健康家庭活動。
八、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。
干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
九、階段目標
（一）20xx年
在我市部分鎮（街區）開展慢病綜合防治示范點，篩查社區內慢病發病的現狀，對現患病人和高危人群進行初步調查。為試點社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進行初步管理，建立管理卡片，實行電子檔案管理。每季度召開一次管理、培訓大會，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪，并錄入電子管理檔案。加大對社區居民、學校（幼兒園）、工廠和其它一些公共場所宣傳防治知識，通過發放宣傳單、張貼標語、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達到行為干預的目的。
（二）20xx年
完成示范點社區的診斷工作，找出主要公共衛生問題，完善防治規劃，將篩選出的社區高發病種作為防治重點。對社區15歲以上人群開展社區高發病人調查，為社區高發病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區高發病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區高發病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動。社區防治工作啟動后，每3個月開展一次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識。
（三）20xx年
社區內高發慢病病人的防治知識知曉率達80％，高血壓管理率達30％；糖尿病管理率達50%以上。社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到60％。條件成熟后，逐步開展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。
十、組織機構及其職責
（一）領導機構
成立由市政府分管領導任組長，由市委宣傳部、市發改、計生、財政、衛生、科技、廣電、教育、體育、婦聯、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領導小組。負責制定有關政策，審定慢病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，協調搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮（街區）也要成立相應的領導組織來負責轄區的慢病防治工作。由衛生行政部門要協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。
（二）職責分工
1、鎮（街區）。成立慢病防治領導小組及辦公室，領導協調轄區內的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監測和管理，支持配合有關部門做好轄區內各村常住人口的監測及防治工作，做好防治知識進農村、進社區、進家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協調有關媒體的新聞報道工作。
3、市發改局。根據上級有關預防和控制方針、政策和總體要求，會同衛生等有關部門組織制定全市防治規劃，并將其納入國民經濟和社會發展計劃，加強監督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機構所需基本建設投資按照分級管理的`原則列入基本建設計劃。會同科技部門將調查監測研究項目列入全市每年的科研計劃優先支持項目。
4、市財政局。根據防治工作的需要，負責安排應由市級財政承擔的防治專項經費，為上級安排的防治項目提供配套經費，并和有關部門一起做好經費使用的監督和效益評估工作。會同市發改、衛生等有關部門制定全市防治規劃和實施方案。
5、市衛生局。會同市發改、科技、財政、計生等有關部門共同制定全市慢病防治規劃和實施方案，并認真組織實施；配合、會同有關部門起草有關慢病防治的規范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負責組織監測與管理，制訂有關技術標準，組織防治工作的監督、檢查、評價，加強技術指導。負責專業機構、隊伍的建設和管理；組織醫療衛生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓工作，組織開展有關科學研究和衛生宣傳教育工作；會同有關部門加強防治知識宣傳教育，實現防治知識進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭的“五進”目標。承擔政府有關部門、社會有關組織和團體開展預防活動的協調聯絡任務，組織防治工作信息的交流，提供技術服務。負責防治合作項目管理，提高防治水平。發揮中醫藥優勢，開展中醫藥防治的研究。保證病人管理的連續性、規范性。負責做好防治知識“五進”活動中“進重點場所”的組織實施工作。
6、市科技局。負責把重點調查監測、預防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優先支持項目，加強防治技術的科技攻關。會同市衛生、發改、計生等有關部門制定全市防治規劃。為防治工作提供科普宣傳和有關的技術服務。
7、市廣電中心。將預防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預防知識，報道有關防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質量。報刊將預防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場所的管理，健全各項規章制度，會同有關部門采取干預措施，積極進行控煙。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導健康生活理念的形成。組織各文藝團體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關規定，將慢病防治知識作為學校健康教育內容，落實教學課時，開展防治知識的健康教育，實現慢病防治知識“進學校”目標。配合衛生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學生從小樹立起健康觀念。在學校新生入學體檢時，向每位新生發放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛生部門提供上年全市分年齡組人口數及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現象的發生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機關、經批準的醫療機構或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫學證明書》或《法醫鑒定通知單》辦理火化手續，并于每月的6日前向衛生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現象的發生。
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