淺談醫療糾紛中的知情權

　　畢業論文是教學科研過程的一個環節，也是學業成績考核和評定的一種重要方式。畢業論文的目的在于總結學生在校期間的學習成果，培養學生具有綜合地創造性地運用所學的全部專業知識和技能解決較為復雜問題的能力并使他們受到科學研究的基本訓練。

　　[摘要]我國在近些年來的司法實踐中發現，醫療損害案件在不斷遞增，其中，因患者知情權引發的糾紛占有較大比例。不過在審理此類案件時，人民法院卻面臨著我國立法、制度和實踐層面的諸多難點。以至于引起法學界和醫學界的共同關注，并成為焦點問題——醫療法律問題。本文分析了當前我國患者知情權制度在理論、實務等方面存在的問題及成因，并提出了完善對患者知情權法律保護的具體建議。

　　[關鍵詞]知情權 醫療糾紛 法律保護

　　患者的知情權與隱私權是醫患關系中的兩項重要的基本權利。不過，在醫療過程中，患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上，權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題，同時，它也是學術界關注的焦點。

　　1、知情權概說

　　(1)知情權是什么

　　知情權(right to know)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言，是指尋求、接受和傳遞信息的自由，是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據是憲法，也就是說，知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規定這1權利的則是1949年實施的聯邦德國基本法，該法第5條中規定，人人享有以語言、文字和圖畫自由發表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。1般情況下，患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫療風險知情權、醫療費用知曉權等，確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫療關系中的體現，是患者“有效承諾”的前提，有利于患者主體地位的確立，也有利于規范醫患雙方的關系。

　　(2)患者享有哪些知情權

　　那么，患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點：1，基本信息了解權;我國相關法律規定：患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2，醫療風險知情權;患者有權知道醫師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥、療效、危險性、可能發生的其它情況;3，治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫師擬定的檢查、治療方案，在有多種治療器械或多個治療方案時，有選擇權。 4，其他權利：醫療費用知曉權;患者有權知道醫院診療秩序和規章制度;知道看病時應尊重醫護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續;知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現行的《醫療事故條例》中明文規定了“病人有知情權” ，病人有權要求充分了解病情與1切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解，未予重視。這也是現時醫療糾紛發生的重要原因之1。

　　(3)知情權所鏈接的義務

　　關于患者的知情權，《執業醫師法》第22條明確規定：關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務。由此可知，患者由對自己的病情和治療措施享有知情權，相應的鏈接上了醫師對患者的告知義務。即醫師有依據相關法律、法規履行向患者進行告知的義務;有經患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規定的關系人進行告知的義務。

　　但是，醫師在對患者履行告知義務的時候，也要適度，要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規范(試行)》第10條中明確規定，對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時，根據法律規定，為避免因手術簽字而給患者造成不良影響，上述規范還規定，因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下，醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意。醫療事故處理條例規定：“在醫療過程中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答咨詢;但是，應當避免對患者產生不利后果。”執業醫師法也有此規定。這包含兩層含義：首先，醫院必須確保患者的知情權;其次，醫院確保患者知情權應當注意方式，避免不利后果發生。在某些特殊情況下，醫護人員可選擇適當的時機或方式，以避免對患者的疾病治療和康復產生不良的影響，或向其近親屬介紹病情，視為對患者知情權保護的延伸。

　　2、醫療糾紛

　　(1)對醫療糾紛的法律界定

　　醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這1領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定，醫療糾紛可以分成兩類：1類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件;另1類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關，但發生的原因不同，前者致害的原因是以發生醫療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。

　　(2)醫療糾紛產生的原因

　　隨著醫療損害案件的日益增多，醫療糾紛已成為社會的熱門話題。而從國內醫療事業的發展中究其原因，筆者認為主要有以下幾點：

　　第1，我國人口基數大，而伴隨著生活水平的提高，群眾健康意識的增強，就醫人數的大量增加，從而產生了大量的醫患糾紛;

　　第2，由于法制觀念的普及，人民維權意識的不斷提高，使得更多的人懂得利用法律這1神圣的武器來維護自身的合法權益;

　　第3，在近些年的醫療體制改革過程中，某些醫療機構過度追求經濟利益、加之管理制度的松散及追求形式，亦是導致醫患糾紛增加的原因。

　　(3)醫療糾紛的司法處理

　　1、醫療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則

　　所謂舉證責任倒置，指基于法律規定，將通常情形下本應由提出主張的1方當事人(1般是原告)就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人(1般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立的1種舉證責任分配制度。在1般證據規則中，“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的1般原則，而舉證責任的倒置則是這1原則的例外。2002年4月，最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下稱《規定》)9月份正式實施，其中第4條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，即醫療糾紛舉證責任倒置。回顧《規定》實施以前，由于醫療過程技術性強，信息不對稱，患者絕大多數情況下是處于不利地位的，在醫療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫患沖突在近年愈演愈烈。《規定》實施以來，取得了良好的社會效果，患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護，醫院、醫生的傳統心理定式被打破，醫院的服務質量、技術水平、操作規范程度都有了質的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認可。

　　2、對醫療糾紛的司法處理機制的意見

　　不過，也有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任，導致醫生趨利避害，影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性。這在現實生活中確實容易存在，醫生們由于對責任的畏懼，防止異常情況的出現，于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫生不輕易確診，凡事都打太極，這個說“可能”，那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是1頭霧水，其利益并沒有受到真正的維護。這樣，最終的受害者還是病患者。總而言之，給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為1個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德，還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范，同時醫務人員還要尊重患者的知情權。而現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因，某些醫學上的未知難題，就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會的原因，又有科學技術的原因，使得審判人員在審理此類醫療案件時遇到很多困難。為改進醫療糾紛處理機制，公平解決醫療糾紛，筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫療糾紛案件的司法認知能力上進行改進：

　　(1)統1醫療案件的審理法官，即在醫療糾紛案件中統1由具備醫學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;

　　(2)若統1醫療案件中的審理法官難以實施，則可以統1醫療案件中的人民陪審員，即在醫療糾紛案件中統1由具備醫學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。

　　3、患者知情權的法律保護

　　患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這1問題也越來越受到政府相關部門，以及社會各界的關注。那么，患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?

　　(1)為何患者的知情權會被侵犯?

　　患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第1，由于缺乏足夠的醫學知識，患者通常處于弱勢地位，需要做哪些檢查以及用什么藥，都由醫生決定，而患者多半是無條件服從的。與此同時，人們有病都喜歡往大醫院擠，造成大醫院人滿為患。而這些大醫院的醫生們1天接診患者至少幾10名，根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊，最后卻被醫生3言兩語給打發了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交錢。第2，患者的知情權被剝奪，專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上，醫生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系，使醫生的隱瞞變得輕而易舉。同時，在目前醫療管理的有關法規中，對這種隱瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫療糾紛，病人即使是花費極大代價換來病愈，也會因為病情的緩解而缺少追究的意識，無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次，從心理學角度而言，1個人在患病的狀態下，其主觀判斷力會相應地下降，心理和精神上的壓力也會加重，既有強烈的恐懼，也會對醫生有著強烈的依賴性。在這種心理優勢下，醫生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現了。有的醫生把患者當作門外漢，認為即使告訴他們也不能理解，“說了等于白說。” 有時甚至于連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某3甲醫院有1案例：患者是在手術的前1天，才從主刀醫生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節，包括檢查、治療、藥品等項目，患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用，需要治療多長時間，患者更是“1問3不知”。由于存在著信息不對稱的問題，醫生與患者缺乏有效的溝通，患者治療時總覺得自己很被動，該做什么不該做什么茫然無頭緒，只能任由醫生“擺布”。還有1些醫生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外，也有醫生提出“讓病人知道得太多，也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。

　　(2)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向

　　1、應進1步完善各種制度規范;?

　　如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是1般性、原則性的規定，而沒有上升為具體化的制度，那么它仍然是1種抽象性的權利，在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現。要真正使其得到保障就必須使其具體化，制定醫療公開的制度，確立公開化的原則，明確知情權的對象，公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。

　　醫方制度不夠完善，管理不夠規范。醫療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料，其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規范以及涂改、補記、漏記等現象較多，這些病案資料在診療過程中又實行由醫院方單方保管，患者1旦發現涂改等現象，就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌，就會對醫院辯稱的理由產生懷疑。在醫療器材方面，鋼釘斷裂等問題多年持續發生，是質量不好、安裝不當還是患者未按醫囑休息?這是爭論已久和亟待解決的1個問題。1些鋼釘斷在患者骨內，甚至是椎體內，確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂，醫院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上1些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行，我國醫方都做得不夠，醫方沒有下功夫去琢磨。目前，“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?

　　這樣基本的問題，有很多醫院管理者還搞不清楚，從而導致了5花8門的知情同意書簽訂方式的產生。這1點就足以說明，我國醫療機構面臨著如何進1步完善各種制度規范，保證醫療質量得到提高的問題。如何保護患者的權益，這需要整體在觀念上調整。醫患溝通的有效性不是單靠1個知情同意書來體現的，這是個過程。現在有的地方在搞醫患溝通制度，就是為了重建醫患雙方的信任。有了信任，所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!

　　2，應明確規定侵犯患者知情權所應承擔的民事責任。

　　據有關資料顯示，約有75%以上的醫療傷害事故來自醫院運作系統錯誤或制度設計的缺失，而另25%則是來自醫療人員疏忽或訓練不足所致。因此, 除從醫療系統和機構的運行機制缺陷中提高病人安全外, 醫務人員還必須本著謹慎的態度, 遵照醫療法律法規和各項診療常規開展醫療活動, 才能創建出1個較低風險的醫療環境, 從預防差錯、暴露差錯和減少差錯的后果等全方位地提高病人的安全。倘若醫務人員未能依照醫療法律法規以及各項診療常規而開展醫療活動，則必須承擔相應的民事責任。醫方侵犯了患者知情權究竟應否承擔法律責任，承擔多大的賠償責任，在當前沒有法律明確規定的情形下，應根據具體情況區別對待。

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