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全胃切除術后并發十二指腸殘端瘺的護理
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摘要：目的 探討全胃切除術后并發十二指腸殘端瘺患者的護理。方法 6例因全胃切除術并發十二指腸殘端瘺患者， 對其進行營養護理、引流護理及心理護理等， 觀察護理效果。結果 6例十二指腸殘端瘺患者死亡1例， 治愈5例， 治愈率83.3%， 平均愈合時間30.9 d。結論 做好圍手術期相關護理可以降低十二指腸殘端瘺的死亡率， 縮短愈合時間， 改善預后。
關鍵詞：全胃切除術;護理;十二指腸殘端瘺
消化道漏是胃腸道手術較常見的并發癥， 多發生在術后1周左右， 如未能及時正確處理， 致死率高達30%～45%[1]， 一旦發生， 護理困難， 發生在十二指腸者尤甚。因此， 做好圍手術期護理， 對改善患者預后非常重要。本研究對本科2012年7月～2014年7月收治的6例因胃癌行全胃切除術術后并發十二指腸殘端瘺患者進行優質護理， 效果滿意， 現報告如下。
一、資料與方法
1. 1 一般資料 回顧性分析本院2012年7月～2014年7月收治的6例胃癌全胃切除術術后并發十二指腸殘端瘺患者的病例， 其中男4例， 女2例， 年齡63～76歲， 平均年齡69歲。臨床診斷均為胃癌， 手術方式為全胃切除術。十二指腸殘端瘺發生時間5～11 d。所有患者根據臨床癥狀、體征及消化道造影檢查確診為十二指腸殘端瘺。
1. 2 護理方法
1. 2. 1 術前風險因素評估 術前根據患者的一般情況， 特別是營養狀況， 加強飲食管理， 注意水及電解質平衡。當患者伴有貧血、營養不良、低蛋白血癥時， 及時予以糾正。另外老年患者、糖尿病患者及長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑的患者， 由于機體處于高分解低合成的負氮平衡狀態， 因而也最容易發生吻合口瘺。因此在術前應仔細評估患者的全身狀況及手術耐受情況。術前營養支持， 術后早期營養干預， 促進吻合口的愈合。
1. 2. 2 術后觀察 術后1周注意觀察患者全身癥狀及局部體征包括發熱、呼吸急促、脈搏頻數、白細胞計數增加等， 當出現體溫持續升高或回升到39℃以上， 脈搏細速， 呼吸急促、胸悶等表現時可考慮瘺的發生。注意胸透是否可見胸腔積液， 觀察引流液的顏色， 必要時可行穿刺明確積液性質， 是否有黃色或棕褐色渾濁液體。為進一步確定是否發生吻合口瘺可以在充分引流的基礎上行消化道造影檢查。
1. 2. 3 胃腸減壓的護理 術后保持胃腸減壓的順利進行對預防吻合口瘺發生十分重要。術后要注意保持胃腸減壓管的暢通， 以防止腸道內積液積氣致張力過大對吻合口造成牽扯， 同時減輕消化液對吻合口的腐蝕。所以， 術后胃腸減壓管不應過早拔除， 鼓勵患者及早下床活動， 減輕粘連， 必要時灌腸促進腸道功能恢復。
1. 2. 4 雙腔負壓引流管的護理 雙套管沖洗負壓引流裝置的使用， 可以減輕消化液的滲透腐蝕作用 ， 有利于吻合口創面愈合。其護理要點：①根據瘺口情況， 選擇合適的引流管， 放置位置合適， 做好標識。②調節好負壓：在持續負壓引流過程中， 應根據腸液流出量、粘稠度進行負壓的調整。一般負壓為4 kPa或更低些， 腸液稠時可高達6 kPa， 同時加大滴入生理鹽水的用量[2]。③調節沖洗液的速度：腸瘺患者應用生理鹽水沖洗， 目的是保持吸引管內濕潤防止分泌物干燥、干涸成痂， 妨礙吸引的效果。因此腸液稠厚時， 沖洗液量要多些， 速度可快些。具體量應根據瘺口的情況經觀察后調整， 一般每日的沖洗液量為3000～5000 ml。④及時清除內管的堵塞及溢出的腸液：護理中要經常巡視、檢查， 使導管保持清潔通暢。
1. 2. 5 營養支持的護理 對于十二指腸殘端瘺的患者采取腸內與腸外營養相結合的營養支持方法， 具體如下。
1. 2. 5. 1 腸外營養的護理 腸外營養液選用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(華瑞公司產品， 每1440 ml：氨基酸34 g， 脂肪51 g， 碳水化合物97 g， 總能量1000 kcal)， 不足部分由5%～10%葡萄糖注射液、凡命注射液、脂肪乳劑補足。十二指腸殘端瘺發生的早期， 腸外營養是主要的營養供應途徑。因此護理中應做好中心靜脈導管的護理， 避免導管相關并發癥的發生;合理配置營養液和嚴格無菌操作;合理安排輸液順序和輸液速度， 準確記錄出入量， 維持水、電解質、酸堿平衡。
1. 2. 5. 2 腸內營養的護理 術中放置空腸營養管不僅有利于早期腸內營養支持， 而且一旦發生消化道瘺可以長期腸內營養支持， 維持小腸生理功能。腸內營養液選用華瑞公司產品瑞素(每500 ml：蛋白質19 g， 脂肪17 g， 碳水化合物69 g， 總能量500 kcal)。腸內營養常在十二指腸殘端瘺被控制時選擇應用[3]， 以彌補腸外營養的不足。應用過程中應做好鼻腸管的護理， 妥善固定， 保持導管通暢;采用連續滴注的方法， 在18～24 h內持續滴注， 以利于營養液的吸收;做好灌注時的護理和監測， 注意營養液濃度、溫度和避免感染。
1. 2. 6 心理護理 十二指腸殘端瘺患者病情復雜， 檢查治療的措施多及臥床時間長， 患者及家屬容易對治療產生顧慮， 缺乏信心。醫護人員應滿足患者的感情寄托及心理需求， 幫助患者樹立康復的信念， 取得合作;滿足患者了解自身疾病及有關知識的需要， 尤其是此類疾病的轉歸和預后;同時穩定患者家屬的心理狀況也是患者心理護理工作的一個組成部分。
二、結果
經過積極治療和合理的護理措施， 6例全胃切除術后并發十二指腸殘端瘺的患者中， 死亡1例， 治愈5例， 治愈率83.3%， 漏口愈合最長時間40 d， 最短20 d， 平均愈合時間30.9 d。
三、小結
目前全胃切除手術技術趨于成熟， 但是相關并發癥的發生仍無法完全避免， 十二指腸殘端瘺是全胃切除術后十分棘手的并發癥。其發生原因涉及到多方面， 通常認為與術前患者營養狀態、術中所使用的手術方式等有關。通常發生在術后7 d左右， 主要臨床癥狀表現有白細胞計數升高、腹膜刺激征、發熱、上腹部疼痛以及患者精神狀態、生命體征變化。術前術后宣教、密切觀察病情變化、管道護理、營養支持和心理干預等， 對于預防十二指腸殘端瘺發生以及促進瘺口愈合作用顯著。
參考文獻：
[1] 張超， 余佩武， 劉偉， 等. 十二指腸殘端瘺的診斷與治療. 重慶醫學， 2006， 35(12)：1097-1098.
[2] 倪元紅， 任建安， 黎介壽. 腸外瘺患者腸內營養的護理. 腸外與腸內營養， 2003， 10(2)：119-121.
[3] 倪元紅. 組合應用營養支持， 生長抑素， 生長激素治療腸外瘺的護理. 腸外與腸內營養， 2001， 8(1)：32-33.
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