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全胃切除術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺的護(hù)理
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摘要：目的 探討全胃切除術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺患者的護(hù)理。方法 6例因全胃切除術(shù)并發(fā)十二指腸殘端瘺患者， 對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、引流護(hù)理及心理護(hù)理等， 觀察護(hù)理效果。結(jié)果 6例十二指腸殘端瘺患者死亡1例， 治愈5例， 治愈率83.3%， 平均愈合時(shí)間30.9 d。結(jié)論 做好圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理可以降低十二指腸殘端瘺的死亡率， 縮短愈合時(shí)間， 改善預(yù)后。
關(guān)鍵詞：全胃切除術(shù);護(hù)理;十二指腸殘端瘺
消化道漏是胃腸道手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥， 多發(fā)生在術(shù)后1周左右， 如未能及時(shí)正確處理， 致死率高達(dá)30%～45%[1]， 一旦發(fā)生， 護(hù)理困難， 發(fā)生在十二指腸者尤甚。因此， 做好圍手術(shù)期護(hù)理， 對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。本研究對(duì)本科2012年7月～2014年7月收治的6例因胃癌行全胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 效果滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。
一、資料與方法
1. 1 一般資料 回顧性分析本院2012年7月～2014年7月收治的6例胃癌全胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺患者的病例， 其中男4例， 女2例， 年齡63～76歲， 平均年齡69歲。臨床診斷均為胃癌， 手術(shù)方式為全胃切除術(shù)。十二指腸殘端瘺發(fā)生時(shí)間5～11 d。所有患者根據(jù)臨床癥狀、體征及消化道造影檢查確診為十二指腸殘端瘺。
1. 2 護(hù)理方法
1. 2. 1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 術(shù)前根據(jù)患者的一般情況， 特別是營(yíng)養(yǎng)狀況， 加強(qiáng)飲食管理， 注意水及電解質(zhì)平衡。當(dāng)患者伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥時(shí)， 及時(shí)予以糾正。另外老年患者、糖尿病患者及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者， 由于機(jī)體處于高分解低合成的負(fù)氮平衡狀態(tài)， 因而也最容易發(fā)生吻合口瘺。因此在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的全身狀況及手術(shù)耐受情況。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持， 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)， 促進(jìn)吻合口的愈合。
1. 2. 2 術(shù)后觀察 術(shù)后1周注意觀察患者全身癥狀及局部體征包括發(fā)熱、呼吸急促、脈搏頻數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等， 當(dāng)出現(xiàn)體溫持續(xù)升高或回升到39℃以上， 脈搏細(xì)速， 呼吸急促、胸悶等表現(xiàn)時(shí)可考慮瘺的發(fā)生。注意胸透是否可見(jiàn)胸腔積液， 觀察引流液的顏色， 必要時(shí)可行穿刺明確積液性質(zhì)， 是否有黃色或棕褐色渾濁液體。為進(jìn)一步確定是否發(fā)生吻合口瘺可以在充分引流的基礎(chǔ)上行消化道造影檢查。
1. 2. 3 胃腸減壓的護(hù)理 術(shù)后保持胃腸減壓的順利進(jìn)行對(duì)預(yù)防吻合口瘺發(fā)生十分重要。術(shù)后要注意保持胃腸減壓管的暢通， 以防止腸道內(nèi)積液積氣致張力過(guò)大對(duì)吻合口造成牽扯， 同時(shí)減輕消化液對(duì)吻合口的腐蝕。所以， 術(shù)后胃腸減壓管不應(yīng)過(guò)早拔除， 鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)， 減輕粘連， 必要時(shí)灌腸促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。
1. 2. 4 雙腔負(fù)壓引流管的護(hù)理 雙套管沖洗負(fù)壓引流裝置的使用， 可以減輕消化液的滲透腐蝕作用 ， 有利于吻合口創(chuàng)面愈合。其護(hù)理要點(diǎn)：①根據(jù)瘺口情況， 選擇合適的引流管， 放置位置合適， 做好標(biāo)識(shí)。②調(diào)節(jié)好負(fù)壓：在持續(xù)負(fù)壓引流過(guò)程中， 應(yīng)根據(jù)腸液流出量、粘稠度進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)整。一般負(fù)壓為4 kPa或更低些， 腸液稠時(shí)可高達(dá)6 kPa， 同時(shí)加大滴入生理鹽水的用量[2]。③調(diào)節(jié)沖洗液的速度：腸瘺患者應(yīng)用生理鹽水沖洗， 目的是保持吸引管內(nèi)濕潤(rùn)防止分泌物干燥、干涸成痂， 妨礙吸引的效果。因此腸液稠厚時(shí)， 沖洗液量要多些， 速度可快些。具體量應(yīng)根據(jù)瘺口的情況經(jīng)觀察后調(diào)整， 一般每日的沖洗液量為3000～5000 ml。④及時(shí)清除內(nèi)管的堵塞及溢出的腸液：護(hù)理中要經(jīng)常巡視、檢查， 使導(dǎo)管保持清潔通暢。
1. 2. 5 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 對(duì)于十二指腸殘端瘺的患者采取腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方法， 具體如下。
1. 2. 5. 1 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 腸外營(yíng)養(yǎng)液選用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(華瑞公司產(chǎn)品， 每1440 ml：氨基酸34 g， 脂肪51 g， 碳水化合物97 g， 總能量1000 kcal)， 不足部分由5%～10%葡萄糖注射液、凡命注射液、脂肪乳劑補(bǔ)足。十二指腸殘端瘺發(fā)生的早期， 腸外營(yíng)養(yǎng)是主要的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。因此護(hù)理中應(yīng)做好中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理， 避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生;合理配置營(yíng)養(yǎng)液和嚴(yán)格無(wú)菌操作;合理安排輸液順序和輸液速度， 準(zhǔn)確記錄出入量， 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。
1. 2. 5. 2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管不僅有利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 而且一旦發(fā)生消化道瘺可以長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 維持小腸生理功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選用華瑞公司產(chǎn)品瑞素(每500 ml：蛋白質(zhì)19 g， 脂肪17 g， 碳水化合物69 g， 總能量500 kcal)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常在十二指腸殘端瘺被控制時(shí)選擇應(yīng)用[3]， 以彌補(bǔ)腸外營(yíng)養(yǎng)的不足。應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)做好鼻腸管的護(hù)理， 妥善固定， 保持導(dǎo)管通暢;采用連續(xù)滴注的方法， 在18～24 h內(nèi)持續(xù)滴注， 以利于營(yíng)養(yǎng)液的吸收;做好灌注時(shí)的護(hù)理和監(jiān)測(cè)， 注意營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度和避免感染。
1. 2. 6 心理護(hù)理 十二指腸殘端瘺患者病情復(fù)雜， 檢查治療的措施多及臥床時(shí)間長(zhǎng)， 患者及家屬容易對(duì)治療產(chǎn)生顧慮， 缺乏信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)滿(mǎn)足患者的感情寄托及心理需求， 幫助患者樹(shù)立康復(fù)的信念， 取得合作;滿(mǎn)足患者了解自身疾病及有關(guān)知識(shí)的需要， 尤其是此類(lèi)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后;同時(shí)穩(wěn)定患者家屬的心理狀況也是患者心理護(hù)理工作的一個(gè)組成部分。
二、結(jié)果
經(jīng)過(guò)積極治療和合理的護(hù)理措施， 6例全胃切除術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺的患者中， 死亡1例， 治愈5例， 治愈率83.3%， 漏口愈合最長(zhǎng)時(shí)間40 d， 最短20 d， 平均愈合時(shí)間30.9 d。
三、小結(jié)
目前全胃切除手術(shù)技術(shù)趨于成熟， 但是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生仍無(wú)法完全避免， 十二指腸殘端瘺是全胃切除術(shù)后十分棘手的并發(fā)癥。其發(fā)生原因涉及到多方面， 通常認(rèn)為與術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)中所使用的手術(shù)方式等有關(guān)。通常發(fā)生在術(shù)后7 d左右， 主要臨床癥狀表現(xiàn)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腹膜刺激征、發(fā)熱、上腹部疼痛以及患者精神狀態(tài)、生命體征變化。術(shù)前術(shù)后宣教、密切觀察病情變化、管道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)等， 對(duì)于預(yù)防十二指腸殘端瘺發(fā)生以及促進(jìn)瘺口愈合作用顯著。
參考文獻(xiàn)：
[1] 張超， 余佩武， 劉偉， 等. 十二指腸殘端瘺的診斷與治療. 重慶醫(yī)學(xué)， 2006， 35(12)：1097-1098.
[2] 倪元紅， 任建安， 黎介壽. 腸外瘺患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2003， 10(2)：119-121.
[3] 倪元紅. 組合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持， 生長(zhǎng)抑素， 生長(zhǎng)激素治療腸外瘺的護(hù)理. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2001， 8(1)：32-33.
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