淺談糖尿病的護理
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摘 要 ：本文以136例糖尿病患者為例，對糖尿病的護理進行了研究和探討。筆者對強化胰島素治療中糖尿病發生的原因進行了分析，從預防對策、應急處理、全面立體預防三個方面對防止糖尿病發生的護理對策進行了探討，總結了護士護理工作中需要注意的問題，得出了護理工作人員要多與患者溝通，注意隨時調整患者的食譜、餐量與餐數、注意患者的情緒變化的結論。
關鍵詞：糖尿病;護理;飲食;運動;胰島素
前 言
糖尿病是臨床上較為常見一種的內分泌代謝性疾病，主要是由于血中胰島素絕對或相對不足，導致血糖過高，從而引起脂肪和蛋白質代謝紊亂，臨床上出現多尿、煩渴、多飲、多食，消瘦等癥狀，嚴重的有可能發生血管、神經等系統或部位的慢性并發癥以及酮癥酸中毒等急性并發癥。近年來，我國糖尿病的發病率不斷上升，其中發病的主要是2型糖尿病患者。隨著經濟社會的飛速發展，人們的生活水平不斷提高，糖尿病人的增多使得我們不得不重視生活方式的調整。對于糖尿病人而言，患病后的護理及日常生活中的預防十分重要，為此，有必要對糖尿病的護理的有關問題進行研究和探討。
1 糖尿病的臨床資料
1.1 病人臨床資料
本研究所選的臨床病例為 醫院2011年7月1日至2012年7月31日收治的2型糖尿病患者136例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。年齡36——78歲，平均58歲，其中男性78例，女性58例，病程1—30年。空腹血糖(10.8 4-3.61)mmol/L，餐后血糖(16.6 4-2.8)mmol/L，全部病例均符合糖尿病診斷標準。患者可表現為多尿、煩渴、多飲、體重下降;善飲、多食;消瘦、疲乏;皮膚瘙癢;四肢酸痛、麻木、腰痛;性欲減退、陽痿不育、月經失調、視力模糊等。并發癥：糖尿病的慢性并發癥可遍及全身各器官，主要有：心血管病變、腎臟病變、神經病變、眼部病變、皮膚病變、感染等。
1.2 發病時用藥情況
對患者使用口服降糖藥、胰島素來控制血糖，控制不力的使用胰島素強化治療方案，主要采用動態雙C治療,主要方法為：首先對糖尿病患者進行 72 小時的動態血糖監測，將 840 個血糖測定點的資料輸入特定的計算機系統，然后在計算機的控制下由胰島素泵將病人所需的胰島素按照人的胰島素正常生理分泌模式輸入到病人體內。對于患有肝腎功能損害的，給予對癥治療;對于出現低血糖癥狀的，及時調整用藥劑量。
1.3 血糖監測
使用愛奧樂G-423型血糖儀，對患者血糖進行監測。對剛入院的患者，每天監測7次血糖，血糖值下降、平穩后，改為每天監測4次血糖。監測血糖時應當注意：①盡量在室溫下;②避免將儀器置于電磁場(如移動電話、微波爐等)附近;③采血量不能過多或過少(特別是光化學法的血糖儀)。
2 強化胰島素治療中糖尿病發生的原因
糖尿病治療方法有很多，胰島素治療是眾多方法中比較好的一種，有些糖尿病患者不僅需要胰島素治療，還需要進行胰島素強化治療。對早期2型糖尿病患者應用胰島素強化治療，可以保護胰島B細胞功能，有希望在很大程度上延緩糖尿病的進程。有研究結果顯示，以HbAIc為控制指標，HbAlc每下降1個百分點，糖尿病患者中與糖尿病相關的死亡危險性就會降低25%，各種原因的死亡降低了7%，致命和非致命性心肌梗塞減少了18%。因此，2型糖尿病的胰島素強化治療在減少并發癥的發生危險上具有重要的意義。但是，在進行胰島素強化治療的過程中，仍舊有出現血糖增高、“多飲、多尿、多食、消瘦”等代謝紊亂癥狀加重，甚至心、腦、腎等重要器官的并發癥出現或加重的情況。探究其原因，主要由以下幾個方面：
2.1 降糖藥物因素
臨床常用的強化胰島素治療的常用方案有：每日4次注射法、每日2次混合注射法和每日3次混合注射法，這幾種治療方法雖然能使血糖得到較好的控制，但不能很好模擬人體胰島生理分泌，血糖波動大，低血糖風險相對較大。 目前更好的胰島素強化治療方案是動態雙C治療,這種強化治療是通過精細動態血糖檢測和胰島素泵強化治療來替代受損的胰島模擬人生理分泌曲線精確注射胰島素，其方法為：首先對糖尿病患者進行 72 小時的動態血糖監測，將 840 個血糖測定點的資料輸入特定的計算機系統，然后在計算機的控制下由胰島素泵將病人所需的胰島素按照人的胰島素正常生理分泌模式輸入到病人體內,因此能更好地控制血糖，且有較低的低血糖風險。但是，如果長期使用，患者機體會產生一定的副作用，甚至出現胰島素抵抗現象，即：胰島素用量越來越大，控制血糖效果下降。如此一來，患者血糖反而會增高。
2.2 日常飲食因素
飲食療法是治療糖尿病的常用療法，被譽為治療糖尿病的基礎，被要求長期嚴格堅持。日常生活中，常有患者對飲食療法認識不足，運用不科學，要么就是堅持不了，控制不住飲食，要么就是控制過于嚴苛，導致低血糖，不得不進行低血糖的治療。如此反復多次，使得機體常處在一種危機調解過程中，造成了極大的損害。飲食控制不好，胰島素強化治療時，胰島素的用量控制就不恒定，也不易測量和把握，對治療十分不利。常常會降低療效，甚至會使糖尿病加重。
2.3 患者年齡因素
胰島素強化治療的效果與患者的年齡及患病時間的長短都有著密切的聯系。從臨床調查來看，老年人是糖尿病的高發人群。主要原因是，老年人隨著年齡的老化，胰島分泌功能逐漸衰退，體內胰島素不足，使得血糖持續增高。在為患者進行胰島素強化治療時，應當充分考慮到患者的年齡因素。同時，患病時間長的患者，隨著年齡的增長，胰島功能衰退，胰島素的用藥量也得逐漸加大，胰島素控制血糖的效果逐漸下降和時間縮短。加之老年人肝腎功能衰退，常年用藥更是增加了肝腎的負擔，容易造成肝腎功能的損害。
3 防止糖尿病發生的護理對策
3.1 預防對策
3.1.1指導患者控制日常飲食，飲食控制是糖尿病患者的一項治療措施。護士要指導患者掌握血糖、尿糖、體重的自我監測方法來控制飲食，教會患者對食物的認知，使之學會飲食搭配，堅持少食多餐，自覺控制飲食。注意吃飯要細嚼慢咽，不暴飲暴食,保持生活的規律性,多吃蔬菜,盡可能不在短時間內吃含葡萄糖,蔗糖量大的食品,有效防止血糖在短時間內快速上升。總的原則是低脂、低糖、低鹽、粗細糧搭配和高纖維素飲食。一定要按照制定的食譜進食，主要以蔬菜為主。不僅要控制主食，還要控制魚、肉、蛋、油等副食的攝入，患者如有饑餓感時，可吃少量南瓜子，增加蔬菜食用量，采用低鹽飲食。
3.1.2要注意指導患者適當、適時運動，運動的強度以中、輕度有氧運動為宜。活動量不宜過大，時間不宜過長，每日活動時間一般為40～60分鐘，而且持之以恒，循序漸進，以促進外周組織葡萄糖的利用。避免活動時受傷，應注意活動時的環境。活動時最好隨身攜帶甜點心及病情卡，以備急需。1型糖尿病人在活動前要注意少量補充額外食物或減少胰島素用量。
3.1.3對口服降糖藥物的患者，應當教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。觀察藥物的療效及不良反應。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效。口服磺脲類藥物應當觀察患者有沒有低血糖反應。對應用胰島素治療的患者，要注意觀察是否出現不良反應。胰島素治療的不良反應包括低血糖反應、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。胰島素過敏的表現以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導致胰島素吸收不良，應該有計劃地改換注射部位[1]。
3.1.4注意預防感染。加強口腔護理，預防口腔、泌尿系統的感染。進行皮下注射時，嚴格無菌操作，防止傷口感染。是預防皮膚損傷和感染，防止出現糖尿病足。
3.1.5向病人介紹口服血糖藥及注射胰島素的有關注意事項，并講解如何預防識別低血糖反映，高滲性昏迷和酮癥酸中毒的常識，囑其定期門診隨訪有異常立即就診。
3.2 應急處理
3.2.1酮癥酸中毒的護理：護士應準確執行醫囑，以確保液體和胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。
3.2.2低血糖護理：在使用胰島素時要密切觀察和預防胰島素的不良反應。常見有低血糖反應與胰島素使用劑量過大、飲食失調或運動過量有關，多見于Ⅰ型糖尿病病人。表現為疲乏、頭昏、心悸、出汗、饑餓，重者可引起昏迷。當病人出現強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警惕低血糖的發生。發生低血糖時，采取的措施包括：立即平臥休息，有條件應先做血糖測定，根據病情進食糖類食物如糖果、餅干、含糖飲料以緩解癥狀。昏迷者應立即抽血、查血糖，繼之靜脈推注50%葡萄糖20～30mL。根據情況調整胰島素的有效使用劑量和時間、定時定量進食及適量運動是預防低血糖反應的關鍵，若就餐時間推遲，可先進食些餅干，也可以靜脈推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素[2]。
3.2.3過敏反應的護理：注意胰島素過敏反應主要表現為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身性皮疹少見。罕見血清病、過敏性休克等嚴重過敏反應。護士應作好搶救準備。
3.3 全面立體預防
3.3.1健康教育
對患者進行積極的糖尿病防治知識宣傳教育，多進行知識宣講，鼓勵患者心理放松，積極治療，樂觀面對。對患者進行宣教認識療法是我們對患者進行宣教的理論基礎，對一些無臨床癥狀或臨床癥狀較輕、只是在體檢中發現的患者，讓他們了解慢性高血糖與糖尿病慢性并發癥的發生和發展有著密切的關系[3]。同時，讓他們看到糖尿病的可防性和可治性，以及不防不治的危害性和嚴重性，對臨床癥狀較重或出現不同器官并發癥患者，讓他們明白延遲和制止糖尿病及并發癥的發展和惡化可減少糖尿病的致殘和死亡。幫助患者調整好情緒采用支持性心理治療，如解釋、安慰、鼓勵、保證等手段，對患者因人而異地進行解釋，讓患者走出迷惘，調整患者的心理狀態。協助患者適應生活問題。糖尿病患者住院后角色改變了，生活環境也變了，同時要接受糖尿病的治療，也就意味著要求患者改變自己多年來形成的生活習慣，飲食治療是糖尿病的一項基本治療措施，不管患者的年齡和病情的輕重，也不管是否應用藥物，患者都必須嚴格執行長期堅持為其制定的飲食方案[4]。
3.3.2合理飲食運動
控制飲食是糖尿病的重要治療措施，合理調配飲食是治療糖尿病的重要環節。其目的在于減輕胰島β細胞的負擔，糾正代謝紊亂，消除癥狀。飲食應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維素，同時應定時定量。對輕型病例，可單用控制飲食療法。可以根據病人自身體重和狀態，估算一天中大致消耗的熱量一般情況下休息狀態的成人：每日25-30kcal/kg;輕體力勞動者:每日30-35kcal/kg中等體力勞動者:每日35-40kcal/kg;重體力勞動者：每日167.4kJ(40kcal)以上。生長發育期、孕婦、哺乳期婦女、營養不良及消耗性疾病者應酌情增加10%～20%，過重或肥胖者相應減少10%～20%。對于脂肪、蛋白質、碳水化合物分配。脂肪：每日0.6～1.0/kg,約占總熱量的30%。蛋白質:每日0.8～1.2/kg約總熱量的12%～15%。其余部分碳水化合物補充約占50%～60%。三餐分配按食物成分表將上述熱量折算為食譜，三餐分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐飲食內容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質，且要定時定量，少食多餐，防止血糖波動過大，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。按此食譜食用2～3周血糖應當下降，多數輕癥糖尿病病人，病情逐漸好轉，血糖、尿糖基本恢復正常，若血糖、尿糖控制不佳時則可加用藥物治療，但對使用胰島素的病人，避免低血糖，應作必要的調整，可與兩餐中或睡前加餐，但應包括在總熱量中[5]。
運動療法具有降糖、降壓、減肥、減輕高胰島素血癥、降低甘油三脂及升高高密度脂蛋白等作用，減少降糖藥物的用量，還可以避免肥胖和過度緊張。安排運動時要遵循循序漸進的原則，運動適量，避免過度勞累的原則，了解運動的禁忌證：血糖>16.8 mmol/L、酮癥酸中毒、增殖性視網膜病、腎病(肌酐176 μmol/L)、嚴重心腦血管疾病、糖尿病足、合并急性感染的病人。2型糖尿病病人運動時以中等強度為適宜，簡易的計算方法是根據年齡計算運動中的脈率：運動中脈率=170?年齡(歲);根據患者的病情、愛好去指導患者選擇合適的運動方式，如散步、保健操、太極拳、游泳、老年迪斯科、氣功及家務勞動等。一般在飯后1h左右運動最為適宜，每日2～3次，每次30～60 min。運動不可間斷，要持之以恒。為了避免低血糖發生，最好選擇在飯后血糖較高時進行，在活動時應注意周圍環境是否安全，并攜帶甜點，及寫有姓名、家庭地址、親人電話號碼和病情卡以應急需[6]。
3.3.3普及家庭護理
糖尿病患者的家庭護理很重要。患者日常應當勞逸結合，避免過度勞累。注意個人衛生，保持全身及局部清潔，尤其是口腔黏膜、皮膚、會陰部的清潔。少去公共場所，戒煙酒，注意保暖，防止上呼吸道感染。注意飲食衛生，防止消化道感染。護士應當指導患者學會尿糖定性測定，有便攜式血糖測定儀者向患者說明并演示血糖儀的使用方法，同時讓患者了解尿糖和血糖測定的結果意義。為預防足部并發癥，應當指導患者選擇合適的鞋襪，鞋型宜選擇方頭，要保證鞋較足略寬、透氣且有一定的抗擊外力的作用。不要穿高跟、尖頭、硬皮及塑料鞋，還要經常檢查并取出鞋內可能存在的異物。襪子應選擇棉質地和羊毛質地為好，既吸汗又透氣。襪子不要太大，不要穿有松緊帶的襪子。每日換洗，不要穿有補丁或破口的襪子，以防腳的壓力不均，影響血循環[7]。對于患病時間比較長的患者，指導其注意足部護理，特別注意每天對足部進行檢查，查看足底皮膚有無紅腫、皸裂、水皰、擠壓傷、腳癬、抓傷及足趾變形。其次要注意保暖，襪子要吸水性好，透氣性好，柔軟寬松，最好是純棉制品;洗腳時注意水溫不要過高，避免燙傷。關鍵的是指導患者按時用藥和監測血糖，遇有問題及時處理[8]。
4 護士護理工作中需要注意的問題
4.1 藥物治療需要注意的問題
胰島素治療的護理胰島素應置于冰箱(4℃)中冷藏，禁止冷凍，為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1 h自冰箱取出恢復至室溫。如全日胰島素總量分2次注射，則總劑量的2/3應在早餐前皮下注射;如分3次注射，早餐前劑量應最大40%，午、晚餐前各30%，注射胰島素要在餐前30 min皮下注射，注射后0.5h之內進餐，防止低血糖發生。注射部位可選擇手臂三角肌、腹部及大腿等，有計劃、按次序的更換注射部位。避免2周內在同一部位注射2次可防止注射部位萎縮或增生。指導患者在注射前用指尖輕觸每一個注射部位，如觸到硬結、腫塊或表皮凹陷、感到痛楚及顏色改變時，應在癥狀消除前暫時避免在該部位注射胰島素[9]。
口服降糖藥物有磺脲類、雙胍類。教育病人按時按量吃藥不可隨意增量或減量，觀察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和體重變化，觀察藥物療效和藥物劑量及藥物的不良反應。磺脲類藥物：主要不良反應有厭食、胃酸分泌增多，胃部燒灼感，同時服用制酸劑可減輕或防止發生。服用劑量過大或飲食不配合可發生低血糖反應。較少見藥物過敏、粒細胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹等。雙胍類藥物主要不良反應為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過敏反應。上述降糖藥物對肝、腎功能減退者不宜用。葡萄糖苷酶抑制劑：主要不良反應有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘。潰瘍病、胃炎病人應忌用。服用時應與第1口飯同時嚼服[10]。
4.2 選擇正確的采血部位和采血方法
進行血糖監測時，要注意正確的采血部位和方法，以防止影響到血糖監測的結果。注意盡量不要選擇指腹部作為針刺部位，不要強力擠壓皮膚，采血時注意從掌跟向指尖擠，切忌擠壓針尖處。
4.3 血糖的監測
應當做好血糖監測日記，包括：血糖測定時間，血糖值，進餐時間及進餐量，運動時間及運動量，用藥量及時間以及一些特殊事件的記錄[11]。如果發現血糖過高或過低，對監測結果產生懷疑時，要即時做靜脈血糖檢驗。
4.4 胰島素配置與保存
胰島素作為一種生物制劑，在使用中必須恰當的保存。對于那些不馬上使用的胰島素(沒有開封的瓶裝胰島素和胰島素筆芯)應該保存在2~8℃之間(冰箱的冷藏室中)，直到有效期前，胰島素都會保持其有效的生物效應。胰島素不能放在冰箱的冷凍室中，冷凍結冰的胰島素不能再解凍使用。瓶裝的胰島素在室溫下(大約25℃)，可以安全的存放六個星期左右。胰島素筆芯常溫下可以保存約四個星期。使用中的瓶裝胰島素可以放在冰箱的冷藏室中，保存約3個月。使用中的胰島素筆芯不要和胰島素筆一起放回冷藏室中，可隨身攜帶保存4周。所有的胰島素都不能暴露在熱和直接陽光下。沒有冰箱的情況下，沒有開封的胰島素可以保存在蔭涼干燥處，保存時間相對縮短[12]。
4.5 微量泵運用中的護理
加強巡視觀察，嚴密觀察用藥的局部反應;向患者及其家屬說明使用方法及治療目的、注意事項，防止自行調節;微量泵輸液為專用通道，盡量不與其他藥物共用一條靜脈。一般留置針在5d即要更換，避免長期輸液造成靜脈炎和穿刺局部炎癥。加強工作責任心，操作規范化，要熟悉微泵性能，正確掌握使用方法和各鍵的設置，了解注意事項，并對常見的問題有高度的認識。及時清洗泵表面污物、殘液，醫學教育網搜集整理防止腐蝕機器，用后由專人保管[13]。
4.6 預防并發癥
注意無菌操作，動作要輕柔，患者床鋪要清潔，防止出現感染等并發癥。
5 討論
糖尿病是一種目前我國的常見、多發疾病，影響其治療的因素很多。患者情緒、疾病防治知識的掌握、飲食控制、運動等行為習慣、日常用藥劑量是控制病人血糖的關鍵。因此對糖尿病人的護理要特別細心和耐心。護理工作人員要多與患者溝通，注意隨時調整患者的食譜、餐量與餐數。注意患者的情緒變化，只有這樣，才能滿足不同類型患者的不同需求。
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