護理計劃書寫樣本格式參考

　　護理專業護理計劃書寫格式

　　科別：呼吸內科 病室：6 床號：3床 病案號： 130149 入院時間：2010.2.18 一.一般資料

　　姓名： 李成軍 性別：男 年齡：82歲 民族：漢 籍貫：甘肅.武威

　　婚姻：已婚 職業：農民 信仰：無 文化程度：大專

　　資料來源：患者本人 入院方式：步入病室 可靠程度：可靠 病歷記錄日期：2010年2月18日8時30分 入院診斷：慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康狀況和問題 （一）入院原因和經過

　　1．主訴：‘反復咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再發加重十余年。’

　　2．現病史：病人于10余年前受涼感冒后出現咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.無咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治療后好轉，后病人又多次反復發作上述癥狀。以冬春季多發，每年持續三個月以上。曾住院診斷為‘慢性支氣管炎.慢性阻塞性肺疾病.支氣管擴張’。予抗感染平喘治療后好轉出院。4天前病人受涼后再次出現咳嗽，咳白色泡沫痰，量約每天20-50毫升，伴喘息，活動后加重。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。

　　（二）現在身體狀況 1．飲食、飲水情況：尚可 2．大小便情況：不良 3．睡眠情況：差 4．自理程度：部分自理 （三）既往身體狀況

　　1．既往病史：有吸煙史30余年，約一日一包。

　　2．家族史：否認家族中有類似疾病史，否認特殊遺傳性疾病史。 3．過敏史：無過敏史 4．月經生育史: 無

　　5．嗜好：吸煙 （四）心理社會狀況

　　1．人格類型：（請在相應的選項上劃“√”）

　　獨立/依賴 √ 緊張√/松弛 主動√/被動 內向√/外向 2．精神情緒狀態：緊張

　　3．對疾病和健康的認識：部分了解 4．醫療費用支付形式：自費

　　5．適應能力（病人角色）：基本適應 6．住院顧慮：疾病的恢復情況

　　7．主要藥物治療（原則與藥物名稱）：遵醫囑用藥，茶堿類.β腎上腺素能受體激動劑，如沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑.抗膽堿能藥。

　　三、體格檢查（主要陽性體征）

　　T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端輕度發紺。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音粗糙。右下肺可聞及濕啰音，雙肺布滿哮鳴音。

　　四、與目前疾病密切相關的異常化驗及輔助檢查

　　輔助檢查：胸片提示：慢支肺氣腫并右下肺部感染；右下肺野纖維性病灶，右下肺囊狀為除外支氣管擴張；右側少量胸腔積液并雙側胸膜增厚.粘連;肺動脈高壓；主動脈硬化，血液檢查表示白細胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩爾每升，血氣分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。動脈血氣分析，痰液培養。

　　五、目前主要治療及護理

　　1.控制感染。 2.支氣管擴張藥。 3.祛痰藥。 4.糖皮質激素。 5.長期家庭氧療的護理。 6.注意休息及活動安排。 7.給予高熱量.高蛋白飲食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的護理。 9.呼吸機功能鍛煉。

　　護理計劃評分標準

　　學校名稱 班級 學號 姓名

　　指導教師簽名: 總分: 日期：

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