慢性心力衰竭的臨床表現與治療

時間：2022-10-05 23:56:08 臨床醫學畢業論文我要投稿

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慢性心力衰竭的臨床表現與治療

　　慢性心力衰竭的臨床表現與治療【1】

　　【摘要】心力衰竭指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和舒張功能障礙、心排血量不足維持組織代謝需要的一種病理狀態。

　　臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注不足，以及肺循環和體循環淤血為特征。

　　慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段，其發病率高，5年生存率與惡性腫瘤相仿。

　　【關鍵詞】慢性;心力衰竭;治療

　　1 臨床表現

　　主要為左心衰竭，表現為肺部淤血和肺水腫、胸悶或呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，這時兩肺布滿干濕性噦音，咯白色或粉紅色泡沫樣痰。

　　同時也表現心、腦、腎臟器缺血和(或)淤血的表現，如頭暈或意識淡漠、極度疲乏、腎功能不全少尿等。

　　若在慢性左心衰竭的基礎上發生右心衰竭，即為全心衰竭，則表現靜脈系統淤血和全身液體潴留的表現，如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸水、全身低垂部位水腫。

　　2治療常規

　　治療原則為首先控制液體潴留，然后病因治療、逆轉心室重構和拮抗神經內分泌治療并用。

　　2.1一般治療

　　①.去除誘發因素控制感染，治療心律失常特別是控制心房顫動并發快速心室率，糾正貧血、電解質紊亂。

　　②.改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重。

　　控制高血壓、高血脂、糖尿病。

　　飲食低脂和低鹽，重度心力衰竭患者應限制入水量，應每日稱體重以早期發現液體潴留，應鼓勵心力衰竭患者做動態運動，以避免去適應狀態;重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分鐘;心力衰竭穩定，心功能尚可者，可在專業人員監護下進行癥狀限制性運動，如步行每周3-5次，每次20-30分鐘;在呼吸道疾病流行或冬春季節，可給予流感、肺炎球菌疫苗等，以預防感染。

　　2.2用藥常規

　　⑴.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI全部心力衰竭患者，包括NYHAI級、無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受，均需應用ACE抑制劑，而且需終身應用;治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量為：依那普利5-10mg，每日2次，口服;或用培哚普利4mg，每日1次，口服;或用卡托普利25-50mg，每日3次，口服。

　　不良反應有咳嗽、高血鉀、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神經性水腫、血細胞減少等，注意兒童、孕婦、哺乳婦女及對本品過敏者禁止使用;用藥前及使用過程中應監測腎功能，腎功能不全和手術麻醉間患者慎用。

　　⑵.利尿劑適用于所有有癥狀的心力衰竭患者。

　　NYHAI級、無癥狀心力衰竭患者不必應用，以免血容量降低致心輸出量減少，通常從小劑量開始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服;或用氫x噻嗪25mg，每日1次，口服，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1kg;僅有輕度液體潴留，而腎功能正常的心力衰竭患者，可選用噻嗪類尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者;有明顯液體潴留，特別當伴有腎功能損害時宜選用袢利尿劑，如呋塞米。

　　呋塞米的劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。

　　注意利尿劑可引起低血鉀、低血鎂而誘發心律失常的不良反應。

　　⑶.β-受體阻滯劑除非有禁忌證，所有NYHAIⅡ級、Ⅲ級病情穩定者均必須應用β受體阻滯劑。

　　臨床上需從極小劑量開始，如美托洛爾每日12.5mg，口服;或用比索洛爾每日1.25mg，口服;或用卡維地洛3.125mg，每日2次，口服。

　　每2-4周劑量加倍，達最大耐用量或目標劑量后則可長期維持。

　　β受體阻滯劑應用的禁忌證有：支氣管痙攣性疾病;心動過緩(心率<60次/min); Ⅱ度及以上虜室傳導阻滯(除非已安裝搏器);有明顯液體潴留，需大量利尿者。

　　⑷.洋地黃地高辛被推薦應用于發作心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯合應用;對于已開始ACE抑制劑或B受體阻滯劑治療，但癥狀改善欠佳者，應及早使用地高辛，地高辛目前多采用自開始即用固定維持量的給藥方法，即以每日0. 125-0.25mg為維持量;對于70歲以上或腎功能損害者，宜用小劑量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服;為了控制心房顫動的心室率，可應用較大劑量地高辛，每日0.375-0.50mg，口服，但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時應用β受體阻滯劑的情況下一般并不需要;地高辛不能用于竇房阻滯、II度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。

　　地高辛的不良反應主要包括：①心律失常(期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯);②胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐);③神經精神癥狀(視覺異常、定向力障礙、昏睡及精經錯亂)。

　　目前，臨床上不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙(NYHAI級)的治療，因為治療這類患者的惟一理由預防心力衰竭發展，然而尚無證據表明地高辛對這類患者有益。

　　⑸.醛圃酮受體拮抗劑對近期或目前為NYHAⅣ級心力衰竭患者，可考慮應用小劑量的螺內酯，每日20mg，口服，有關醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。

　　⑹.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 以ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應用ARB替代;但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。

　　常用藥物：氯沙坦50mg，每日1次，口服;或纈沙坦80mg，每日1次，口服。

　　⑺.環磷苷酸(cAMP)依賴性正性肌力藥包括β-腎上腺素能激動劑(如多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制劑(如米力農)，由于缺乏cAMP依賴性正性肌力藥有效的證據，以及考慮到藥物本身毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇地靜脈滴注此類正性肌力藥，對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3.5日，推薦劑量：多巴酚丁胺每分鐘2-5μg/kg;或用米力農，50μg/kg負荷量，繼以每分鐘0.375-0.75μg/kg。

　　綜上所述，慢性心力衰竭在常規治療的基礎上，再改變一下現有的生活方式，這樣能降低心臟損害的危險性，另外，再控制住高血壓和高血脂，在飲食上要注意低脂，低鹽，限制入水量，這樣就會慢慢達到治愈的效果，從而恢復健康。

　　參考文獻

　　[1]李靜怡心力衰竭的臨床診斷健康大視野 2010，7(8)：98

　　[2]王曉琪心臟病的檢查現代臨床醫學 2011，9(6)：654

　　[3]孟繁榮心力衰竭的臨床治療醫藥前沿 2012，2(9)：65

　　慢性心力衰竭綜合治療的臨床觀察【2】

　　摘要：目的:觀察綜合療法治療慢性心力衰竭的療效。

　　方法:將100例慢性心力衰竭患者隨機分為傳統治療組和綜合治療組各50例。

　　傳統治療組以強心、利尿、擴張血管治療為主;綜合治療組在應用利尿藥、洋地黃制劑病情穩定后,逐漸加用卡托普利、倍他樂克及螺內酯,比較兩組療效。

　　結果：傳統治療組總有效率為94%，綜合治療組總有效率為84%，兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

　　結論：綜合治療組療效明顯優于傳統治療組,具有良好的應用前景。

　　關鍵詞：慢性心力衰竭綜合治療療效

　　自2001年9月甘肅省蘭州市的“全國世紀之交心力衰竭學術研討會”召開以來,慢性心力衰竭的治療已從傳統的“強心、利尿、擴血管”針對血流動力學異常的治療轉向直擊心力衰竭發展機制的神經內分泌、細胞因子系統的綜合療法。

　　2007年1月至2010年6月我們對50例慢性心力衰竭(CHF)患者進行綜合治療,取得滿意療效,現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料。

　　100例慢性心力衰竭患者全部按照11版《實用內科學》規范的診斷標準,并經全胸片、心電圖、冠狀動脈造影及超聲心動圖證實。

　　其中男65例,女35例;年齡39歲～86歲，平均60.5歲;病程1~3年10例,3~6年35例,6~10年30例,10~20年20例,20年以上5例。

　　其中冠心病心力衰竭69例,擴張型心肌病10例,高血壓病心力衰竭21例。

　　均排除瓣膜病、先心病。

　　按紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準分級：心功能Ⅱ級15例,Ⅲ級45例,Ⅳ級40例。

　　1.2 方法。

　　將100例隨機分為傳統治療組和綜合治療組各50例,兩組在性別、年齡、病程和病情上均無差異，具有可比性(P>0.05)。

　　添加順序根據病情而定,逐漸增加劑量至最大耐受量,達到目標量者極少;降脂、降壓、降糖等藥物添加根據患者病情而定。

　　各類藥物具體使用情況如下：①利尿劑:輕度心力衰竭選用雙氫克尿塞25mg每日1次,注意高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥慎用,注意監測。

　　中度以上心力衰竭用呋塞米20mg,每日2次,螺內酯20mg,每日2次,或呋塞米20mg靜脈推注,每日1次,聯合螺內酯20mg,每日2次。

　　注意防止過度利尿,密切觀察出入量、血壓、監測電解質。

　　②血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):卡托普利12.5mg,每日2次開始,漸增至最大耐受量。

　　或依那普利2.5mg每日2次開始,漸增至最大耐受量。

　　③血管擴張劑:輕度心力衰竭,尤其是冠心病,消心痛10mg,每日3次,或中度以上心力衰竭,硝酸甘油10mg,靜脈滴注維持,若頭痛劇烈不能耐受則停用。

　　④變力性藥物:洋地黃,對于急重癥,予西地蘭0.3mg稀釋后緩慢推注,待氣急改善后予地高辛0.25mg,每日1次,并逐漸減量至停藥,注意有些情況不宜應用。

　　⑤腎上腺素能受體阻滯劑,用于心功能Ⅲ級以上,在ACEI、利尿劑藥物治療保駕下,必須從最小劑量開始,逐漸緩慢加量,達到最大耐受量或靶劑量。

　　予倍他樂克6.25mg,每日2次開始,逐漸加量,注意血壓、心率變化。

　　1.3 療效判定標準。

　　心功能改善2級以上為顯效,改善1級為有效,不足1級或心力衰竭加重或死亡者為無效。

　　1.4 統計學處理。

　　組間計數資料比較采用X2檢驗。

　　2 結果

　　見表1。

　　3 討論

　　心力衰竭是由于初始心肌受損,如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等,引起心肌結構和功能的變化,最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下[1]。

　　主要表現為呼吸困難、乏力和液體潴留。

　　心力衰竭是一種進行性病變,一旦起始,即使沒有新的心肌損害,仍可通過心肌重構不斷發展,故其發病機制主要是心肌重構。

　　心肌重構是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化[2]。

　　其特征:①伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大,導致心肌細胞收縮力降低,壽命縮短;②心肌細胞凋亡,是心力衰竭從代償走向失代償的轉折點;③心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加。

　　因此,治療心力衰竭的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活,以及阻斷心肌重構。

　　心力衰竭是一組復雜的臨床癥候群,發病率及病死率均高。

　　我國部分地區1980、1990、2000年3個年段慢性心力衰竭住院病例回顧性調查,2000年段應用ACEI和β受體阻滯劑治療心力衰竭的病例明顯增加,心力衰竭住院病死率也在下降(由1980年的15.4%,1990年的12.3%,再下降到2000年的6.2%),說明心衰治療的進展還有很大的空間[3],本文通過治療觀察,慢性心力衰竭治療有協同作用,利尿劑能緩解心衰淤血癥狀,其中螺內酯有抗醛固酮作用,抑制心室重塑,改善遠期預后。

　　血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)有血流動力學效應,擴張動脈血管、減輕心臟后負荷,抑制醛固酮,減少水鈉潴留,同時有神經內分泌抑制作用,抑制腎素血管緊張素及醛固酮分泌,從而延緩心室重塑,防止心衰發生發展,降低心衰死亡率;血管擴張劑降低心臟前或后負荷,減少心臟能量消耗,改善淤血癥狀;洋地黃有血流動力學效應,增強心肌收縮力,增加射血分數,神經內分泌作用,降低交感神經活性,降低腎素血管緊張素系統活性,增加迷走神經張力;腎上腺素能受體阻滯劑可對抗交感神經的長期激活,防止對心肌產生有害影響。

　　綜合治療慢性心力衰竭,療效確切。

　　參考文獻

　　[1] 黃震華.腎上腺素β受體阻斷劑在心力衰竭治療中的應用[J].中國新藥與臨床雜志,2006,10(25):775

　　[2] 陳修,陳維洲,曾貴云.血管藥理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1996:364

　　[3] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國部分地區1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查.中華心血管病雜志,2002,30(7):450-454

　　慢性心力衰竭的臨床治療及療效觀察【3】

　　【關鍵詞】卡維地洛慢性心力衰竭療效

　　慢性心力衰竭(CHF)在全世界是一個嚴重的大眾健康問題。

　　我國心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率卻占40%，提示預后嚴重。

　　過去經循證醫學證實，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑可以改善CHF的預后。

　　β受體阻滯劑被稱為"治療心力衰竭的新紀元"。

　　β受體阻滯劑治療心衰的大規模應用是在循證醫學發展的基礎上實現的。

　　從開始臨床應用至今，β受體阻滯劑已出現很多種類，其中卡維地洛成為獲準FDA批準用于治療心力衰竭的第一個β受體阻斷劑，它兼有α和β受體阻斷作用，能夠抑制SNS系統和RAAS系統的活性,削弱心臟腎上腺素能受體張力的增高所引起的心臟損害,延緩心肌重構的進展及心功能的惡化,進而逆轉心室重構,改善心肌收縮功能，降低心力衰竭患者死亡率和住院率，被認為是治療心力衰竭的一種非常有前途的藥物。

　　本研究主要以臨床對照為手段，以慢性心衰患者為研究對象，隨機分為兩組，分別給予常規治療及卡維地洛治療，評價卡維地洛對慢性心衰的療效和安全性。

　　1臨床資料

　　1.1資料來源

　　1.1.1病例選擇研究對象為2009年3月~2011年3月我院收治的慢性心力衰竭患者68例，其中缺血性心臟病49例，擴張型心肌病9例，高血壓心臟病10例。

　　隨機分為兩大組：卡維地洛組和常規治療組，常規治療組34人，男19例，女15例，平均年齡60.5歲。

　　卡維地洛組34人，男18例，女16例，平均年齡58.2歲。

　　1.1.2入選標準 ①心功能NYHA分級Ⅱ~Ⅲ級;②二維超聲心動圖證實LVEF≤40%;③經常規利尿、洋地黃治療1周以上，劑量穩定。

　　1.1.3排除標準①心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、急性心肌炎、不穩定型心絞痛和2個月內有心梗病史;②收縮壓<85mmHg，或心率持續低于55次/分;③Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯;④慢性肺部疾病，如哮喘或喘息型慢性支氣管炎;⑤應用其他β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

　　1.2 給藥方法常規治療組給予強心、利尿藥物(氫x噻嗪、螺內酯、地高辛)治療。

　　卡維地洛組病人經1周以上常規治療，病情平穩后加用卡維地洛，3.125毫克，2次/日，維持一周，如不能耐受卡維地洛則被排除;如無明顯心衰加重等情況即可逐漸加量至25毫克，2次/日。

　　觀察時間共六個月。

　　六個月后復查血生化、心電圖、超聲心動圖。

　　1.3 監測指標

　　1.3.1 超聲心動圖于胸骨旁軸切面測量：左室舒張末期內徑(LVDd)、左室射血分數(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)、每搏量(SV)、心臟指數(CO)等。

　　1.3.2記錄治療前后的血壓、心率以及NYHA心功能分級的變化。

　　1.3.3安全性評價安全性參數包括患者退出試驗、不良事件發生率及實驗室檢查等。

　　實驗室檢查包括血、尿常規、肝、腎功能、電解質及血糖。

　　心電圖及實驗室檢查時間同超聲心動圖。

　　1.4 統計學處理計量參數以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數參數采用卡方檢驗。

　　P<0.05有顯著統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 超聲心動圖指標(表1)三組治療前超聲心動圖指標差異無顯著性。

　　常規組治療前后除SV外其余指標改變均無顯著性;卡維地洛組治療前后各項指標均有改變，左室舒張末期內徑(LVDd)減小(P0.01)，左室射血分數(LVEF)增加(P0.01)，左室短軸縮短率(LVFS)、每搏量(SV)、心臟指數(CO)均增加(P0.05);絡德組與達利全組治療后各指標無顯著性差異。

　　2.4不良反應及死亡卡維地洛組共發生了29例次不良反應，主要為頭暈(13例次)、疲乏(8例次)和惡心(6次)，還有腹瀉1例、皮疹1例，癥狀輕且能耐受。

　　常規治療組無上述不良反應。

　　治療前后血、尿常規、肝、腎功能、電解質及血糖無顯著變化。

　　常規組和卡維地洛組共有3例死亡。

　　死亡原因為心臟性猝死，因樣本量較小、觀察時間較短，未作統計學分析。

　　3討論

　　近十幾年來，國際上很多前瞻性終點事件臨床試驗已經證明，β受體阻滯劑能有效治療心力衰竭，降低患者死亡率，其中以卡維地洛最具優勢。

　　本研究著重于獲得我國人群的用藥經驗和劑量,評價卡維地洛改善心臟功能療效及安全性。

　　針對本研究，現討論如下：

　　3.1改善心功能本研究顯示：卡維地洛與常規治療比較，能顯著改善NYHA心功能分級，顯著增加LVEF、LVFS，減小LVDd，提示卡維地洛能有效改善左室重塑。

　　3.2對血壓和心率的影響本研究中，卡維地洛組的血壓和心率均有明顯下降,與國內很多相關報道相似。

　　我們把卡維地洛引起心率、血壓下降而停藥的標準定在收縮壓<85mmHg或心率<55次/分，與我國治療心衰指南的停藥標準相符，是比較安全的。