工傷起訴狀范本

　　原告：_______________，住所地：_____________

　　被告：_______________，住所地：____________

　　法定代表人：____________，職務(wù)：___________

　　訴訟請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求依法判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_______元；

　　2、請(qǐng)求依法判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)________元；

　　3、請(qǐng)求依法判令被告為原告補(bǔ)繳________年_______月至______年______月的綜合社會(huì)_____；

　　4、請(qǐng)求依法判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：____________

　　________年_______月________日，原告到被告處工作。________年_______月________日，原告與被告簽訂《勞動(dòng)合同》，根據(jù)《勞動(dòng)合同》的約定，原告在被告管理的________從事________工作。________年_______月________日，原告在工作過(guò)程中_______，經(jīng)醫(yī)院診斷為_(kāi)___________，住院治療________天，________年_______月________日手術(shù)后出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認(rèn)定，并依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。?________年_______月________日，原告前往__________司法鑒定中心進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，________年_______月________日，__________司法鑒定中心出具了司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（______鑒[_____]鑒字第______號(hào)），鑒定原告?zhèn)麣埖燃?jí)為_(kāi)_____級(jí)。?被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未給原告購(gòu)買(mǎi)綜合社會(huì)_____，嚴(yán)重違反了《____市____戶籍從業(yè)人員綜合社會(huì)_____暫行辦法（_____府發(fā)[_____]____號(hào)）》的相關(guān)規(guī)定。?以上事實(shí)有《勞動(dòng)合同》、身份證、《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》、《病情證明書(shū)》及醫(yī)院住院病案等材料為證。

　　為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，特起訴至貴院，請(qǐng)貴院依法維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

　　___________人民法院

　　起訴人：_________________

　　________年________月_____日

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