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如何從醫案中學習經驗
如何從醫案中學習經驗談
最近把自己的醫案拿出來翻了一下，發現醫案體現的是醫生專業性水平，而會看醫案，則是靠醫者眼光來鑒別，用來完善、提升自己水平。具體如何做，我就從古人的一個醫案開始說起。
清代范在文在《衛生要訣》中記載了這要一個醫案：
湖南糧道查四兄夫人，患肺癰，口吐紅血，每嗽便至氣喘急目，色青紫，右關虛而無力，右寸洪數。土虛不能生金，故肺為之病，兼之喜飲酒，留毒不散，釀為癰癥。先以葛花解其酒毒，繼以涼膈以寬其胸，后乃彌封其肺之上竅，使膿血不由口出，則食咽無臭味，谷乃進，急以山甲佐下墜之物通肺之下竅，污物乃從大便而出，膿盡養肺，肺安而后補脾，脾和而后安神，神足而后疏肝。此又前賢補過救偏、循序漸進之法，非上工治未病之大案也！
我個人的觀點，學習一個醫案，要從中有所得，要從中取長補短，要能兼容并蓄！那醫案應該怎么去看？
1、要看其是否具有專業性，“患肺癰，口吐紅血，每嗽便至氣喘急目，色青紫，右關虛而無力，右寸洪數”，這一句就能體現出專業性，因為這些癥狀之間具有非常強的邏輯關系，具有準確的定位定性，也代表了疾病的發生發展趨勢。他先是寫出診斷（肺癰），得出這個診斷的理由是口吐紅血，每嗽便至氣喘急目，色青紫。疾病到了什么程度，右關虛而無力，右寸洪數。
2、在很多中醫、古籍醫案記錄中，多數有類似的寫法。如某月經延后2年、頭疼、腰疼、腹涼，某某湯主之，五付而愈。這種醫案，只能看出這個方子效果不錯，至于專業性，不知道。這個時候就需要學習別人的專業性，從而發現自身的不足。
3、發現醫案具有專業性以后，需要進行診斷還原。設想一下，當這位病人去找范醫生看病的時候，先會說什么？會先說：“范醫生，我口吐紅血，你能幫我看看么？”，但是做為沒有學過中醫的人來說，連嘔與吐都是不容易分清楚的，此中就有一個問診技巧。另外“氣喘急目”這四個字在病人口中會如何表達出來？很多病人連哮與喘也分不清，具體問的時候應該怎么操作？這個就是前面說到的逆推思維。換個角度說，醫生的醫案都是對癥狀進行篩選后讓我們看到的美好形象，而逆推思維會讓你看得更加清晰，包括對自己的認識。通俗來說，療效不好，絕大多數都是診斷辯證不對路。
4、當我們學會了如何才能顯得更加專業的方法后，就需要進一步的學習別人的思維方式，學會用別人的眼光看待別人眼中的世界。在這個醫案中，范醫生對此病的認識是“土虛不能生金，故肺為之病，兼之喜飲酒，留毒不散，釀為癰癥”。土虛不能生金，這個是辯證，是通過號脈辯出來。兼之喜飲酒，這個是問出來的，屬于生活習慣。在當今有多少中醫會注意你的生活習慣問題？問一問的都很少吧！
下面我們繼續揣摩范醫生的思維方式。
“患肺癰，口吐紅血，每嗽便至氣喘急目，色青紫”，這個是病人當下急需要解決的問題。但脈顯示土多不能生金，理論上應該補土生金，那這范醫生是如何決策，在兩者之間取得平衡？《黃帝內經》講：“熟于陰陽，無與眾謀”，后面的治療中就暗含謀略的思想，讓兩者之間取得平衡。
何謂謀略？就是把一切不好的變成好的，把敵人變成朋友的方法。從范醫生的后文中，先看看他是怎么做的，即“先以葛花解其酒毒，繼以涼膈以寬其胸，后乃彌封其肺之上竅，使膿血不由口出，則食咽無臭味，谷乃進，急以山甲佐下墜之物通肺之下竅，污物乃從大便而出，膿盡養肺，肺安而后補脾，脾和而后安神，神足而后疏肝。”
分析如下：
a、先以葛花解其酒毒，生活習慣日積月累產生酒毒，也是他認為疾病所產生的病因。
b、繼以涼膈以寬其胸，后乃彌封其肺之上竅，使膿血不由口出，此急則治其標。但膿血是什么樣的，如何判斷的？這個是范醫生沒有告訴你的。
c、則食咽無臭味，谷乃進，這個說明患者以前食咽是有臭味的，而且吃東西可能吃不下，但范醫生的醫案中也沒寫。
e、急以山甲佐下墜之物通肺之下竅，污物乃從大便而出，他是怎么思考的？
f、膿盡養肺，肺安而后補脾，脾和而后安神，神足而后疏肝，肺安有什么表現？脾和有什么表現？神足有什么表現？
終上所述：當我們開始按照這個醫案進行還原的時候，才可能真正的看明白了這個醫案�？疵靼走@個病案中他怎么布局，怎么思考、怎么用藥、為什么這么用，先走哪一步，后走哪一步，整個把握全局的過程就是整體觀念。在下一期的醫案解讀中，我盡可能還原這個醫案現場，用故事的形式將望聞問切表達出來，希望讓大家有所收獲！
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