藥學論文范文大全8000

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　　藥學論文范文大全8000(一)

　　[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2015)08(a)-0055-04

　　Building of new model of comprehensive pharmaceutical talents cultivation

　　MA Ning ZHANG Qingsong LENG Yiping HE Jinkai WANG Jianfen

　　College of Pharmacy， Changsha Medical University， Hu'nan Province， Changsha 410219， China

　　[Abstract] With the development of society， people's living standards continue to improve， more and more people pay attention to their own health and the rational use of drugs and other issues，

　　so talents both understanding drug and medical pharmaceutical are shortage. Then， traditional pharmaceutical talents cultivation model is difficult to adapt to the demand of modern society，

　　and a new education model should be build. This article advances a new pattern that the modern elements of pharmaceutical service are merged into the traditional model. So， by revising the talent training scheme

　　and setting a new course system， the cultivating goal is changed from the "manufacturing" to "patient service". It broadens the students knowledge and employment， and cultivates both biological， medical，

　　integrated social humanities and complete knowledge of the pharmaceutical talents， and serve the broad masses of the people better.

　　[Key words] Pharmaceutical service; Clinical pharmacy; Comprehensive talents; Talents cultivation model

　　隨著我國經濟的高速發展，人民生活水平不斷提高，對自身健康狀況越來越重視，藥學服務(pharmaceutical care，PC)的概念也日益受到關注，社會需求人數占藥學專業技術人員的80%以上[1-2]，但是因為傳統因素的影響，我國高等藥學教育模式一直是以培養制劑生產和處方調配人員為主，忽視了對藥學服務人才的培養，導致今天需求遠大與供給的狀況。

　　社會需求是教育發展的原動，所以我國傳統藥學教育面臨新的挑戰，必須深化改革創新培育模式，向培養有藥學服務意識的人才方向努力。

　　藥學服務是20世紀80年代由美國衛生系統藥劑師協會提出，是一種高度專業化的服務過程[3]。

　　美國藥學教育的核心是培養為臨床醫院和社區服務的藥學專業人員[4]，藥師應用藥學專業知識向公眾(包括醫護人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善和提高人類生命質量的理想目標。

　　顯然，狹義藥學服務的專業性催生了臨床藥學專業的發展。

　　然而對于藥學教育而言，只有臨床藥學專業學生懂得藥學服務是不夠的，必須有更多的藥學人才為廣大人民群眾實現全程化藥學服務[5]，才能夠滿足社會需要。

　　因此，本文提出構建教育新模式，培養綜合型藥學人才的新型理念，它不同于傳統意義上的藥學，也不同于臨床藥學專業，而應是兩者相結合的產物，以此來適應當前社會對藥學從業人員的需求。

　　我國傳統藥學教育模式是以化學學科為主，學生不懂醫不懂與人溝通，即使是藥學博士也不一定懂合理安全用藥，存在較明顯的知識缺陷。

　　縱觀藥學教育模式的變遷[6]，國外已經歷了三個階段，第一階段“以藥品供應為目的”的簡單教育模式，第二階段“以藥品制造為目的”的化學教育模式，第三階段“以合理用藥為目的”的臨床藥學教育模式，強調為各類人群開展藥學服務。

　　而我國目前的藥學教育模式仍停留在“以藥品制造為目的”，顯然已落后于時代。

　　因此，本文通過借鑒國外藥學教育的成功經驗，結合我國具體國情，探討構建包含藥學服務內涵的藥學教育新思維，培養既保留傳統藥學的優勢同時又兼具藥學服務能力的綜合型藥學人才，要求培養的學生具有扎實的藥學基本理論和技能的同時，又有豐富的醫學基本知識及臨床用藥等知識，具有重要的現實意義。

　　1 傳統藥學教育模式難以適應現代需求

　　國外藥學教育體系早已從傳統的“化學模式”，轉向現代藥學的“化學+生物學+醫學模式”，藥學不再屬于單一的自然科學范疇。

　　而我國多數醫藥高等院校仍沿襲舊有的模式，以培養創造藥學科研成果并促進轉化、推動制藥工業和醫療衛生事業的發展為主的高級藥學人才為目標，在課設程置上偏重于化學，對于生物學、醫學等內容涉及很少，培養出來的人才存在明顯的知識結構缺陷[7]。

　　表現為：第一，由于沒有基本醫學知識，學生看不懂病歷，以致沒有評價藥物治療方案的能力，不能發現藥物治療中存在的問題，甚至連日常普通用藥指導也難以勝任。

　　第二，因為忽視了對學生人文精神的培養，藥學人員只是藥品的制備和提供者，不懂得與患者做有效溝通和情感關懷[8]。

　　第三，我國多數高校培養的藥學人才面向新藥研發與生產等環節，導致供大于求引起就業困難;另一方面隨著生活水平的不斷提高，人們對醫藥保健及用藥安全等方面的期望值越來越高，而具備相關知識的藥學服務型人才成為社會的緊缺人才。

　　說明我國傳統的藥學-化學模式必須做出改革以適應社會需求，國外的先進經驗值得我們學習，改革傳統的藥學培養目標和課程體系，對藥學專業學生增加醫學等知識背景值得重視[9]。

　　另外，當前醫患關系緊張的局面，也希望能有懂醫懂藥的專業臨床藥師來緩解[10]。

　　2 臨床藥學是藥學服務重要組成部分

　　臨床藥學是以提高臨床用藥質量為目的，以藥物與機體相互作用為核心，研究藥物臨床合理應用方法的綜合性應用技術學科，與傳統的藥學專業培養目標有著本質上的區別。

　　狹義藥學服務的發展基礎是臨床的藥學工作，要求藥師具有完備的藥學專業知識，才能參與臨床治療與藥物評價，協助臨床醫師選藥和合理用藥，使患者不受或減少與用藥有關的損失，提高臨床藥物治療水平。

　　在用藥實踐中做到與臨床醫生專業互補“專業監督”[11]，還必須懂得臨床醫學知識，這樣才能與醫師相輔相佐，使藥學服務更加具有專業化和針對性。

　　我國自20世紀80年代起開設臨床藥學專業，以“藥學+生物學+醫學+管理學”為培養模式，為患者培養臨床藥師提供藥學服務。

　　目前，我國有24所高校開設臨床藥學專業，該專業屬于國控專業，每年培養出一定數量的臨床藥學專門人才為醫院提供人才需求[12-15]，也為藥學服務打開了一扇窗，但是按照最新統計數據，截至2014年4月，我國至少需要臨床藥師2.93萬名[16]，顯然這個缺口是很大的。

　　然而，廣義的藥學服務宗旨是以患者為中心(包括非臨床患者)，推進合理用藥，提高人們健康水平，降低衛生資源消耗的全方位服務。

　　這一理念已得到了我國藥學界的普遍認同，是我國的藥學教育改革的熱點。

　　它所提倡的不僅是局限于臨床藥學專業學生所具備的藥學服務能力，而是要更多的藥學從業者都具有藥學服務的精神和知識，貫徹“以病人為本”的藥學服務理念，通過設置合理的課程體系，使藥學生既懂藥又懂醫，

　　打破專業間的隔離，以提供良好的藥學服務為目標培養綜合型藥學人才，走現代化藥學發展的必然之路。

　　3 構建新型教育模式，培養綜合型藥學人才

　　傳統藥學教育模式主要培養“藥品研發和制備”的專業人才，而臨床藥學則主要是為“臨床患者”提供專業的藥學服務，兩種模式培養的人才各適合于特定領域，適用面有限。

　　筆者提出培養綜合型藥學人才，構建一種以“化學+生物學+醫學+藥學+人文+管理學”為特色的教育新模式，要求藥學生除了具備扎實的化學基礎，掌握藥品的藥理作用、劑型特點及藥效強度等生物學知識外，

　　還要略懂醫學常識，掌握與患者的溝通技巧并具有能解決實際問題的能力。

　　筆者認為這樣的人才更能適應當前社會的需求，可以幫助廣大的非臨床患者正確使用藥物，避免一些常見藥物不良事件的發生，提高人們用藥的安全性，由“藥物為中心”轉變為“患者為中心”，實現一種廣義概念的藥學服務。

　　藥學服務要求藥學人員利用自己的專業知識和技術，來盡量保證對患者的藥物治療能獲得滿意的結果，并且盡量降低總的醫療費用。

　　不僅要求有合適的工作場所和工具以及信息技術的支持，還要求藥學人員具有良好的教育背景、廣泛的知識、高超的交流能力以及豐富的實踐經驗。

　　在培養上，除了有藥學專業的知識外，還應增加更多更全面的醫學專業知識。

　　具有藥學服務能力的學生，在我國制藥型人才趨于飽和共處的狀態下，擁有更寬的就業領域：各種類型醫院(城市大醫院、社區醫院、機關醫院，)藥劑科、藥房、臨床藥學科室;各種商業藥房，醫藥企業藥學服務，鄉鎮衛生院，康復中心，基層醫療機構等[17]。

　　傳統模式、臨床藥學模式與新型模式關系見圖1。

　　由圖1可見，新型模式結合了傳統模式與臨床藥學模式的優點，具有更強大的藥學服務功能。

　　圖1 三種不同的人才培養模式關系圖

　　4 新型藥學教育模式構想的實現

　　4.1 藥學教育培養目標的改革

　　藥學人才培養目標定位應該滿足社會對不同層次藥學人才的需求。

　　我國藥學教育的目標長期以培養“新藥研究及制備”的技術型人才為主，導致藥學生知識面、就業面窄，制約了藥學教育的發展。

　　因此，必須進行改革，筆者認為應針對我國當前藥學院校的不同分類，其中，醫科大學或醫學院校開設的藥學專業應充分利用自身豐富的醫學資源，將目標定位在培養具有藥學服務能力的綜合型人才，既保持傳統藥學的特點，

　　同時兼有生物，醫學，社會人文等完整醫藥知識體系的藥學從業人員;而化工、理工、工業科技大學等可利用自身優勢仍然以培養傳統藥學專業人才為目標，為我國新藥研發和制備提供力量。

　　4.2 課程與學制設置的創新

　　人才培養目標決定了對課程體系的總體要求，課程體系是實現培養目標的基本保證。

　　我國目前藥學院校的課程設置，主要以化學為主，缺少藥學服務型人才所需的相關課程。

　　在醫學類院校藥學專業在課程設置上，實行化學與生命科學知識體系并重，通過減少或整合化學類課程的門類和時數，適當增加分子生物學、臨床醫學概論、藥物治療學、行為學、社會學、管理學以及高級藥學實踐等與藥學服務相關的課程構建新型課程體系。

　　見圖2。

　　理論課程體系的設計：將藥學教學設置的課程按學科性質分成4大類，包括“化學基礎”、“生物醫學”、“藥學專業”、“人文與管理”，優化組合醫學類課程和化學類模塊，在不增加教師授課和學生自主學習困難的前提下，

　　科學合理的刪減和整合教學內容，使重心由“藥物”轉向“患者”。

　　實踐教學體系的設計：構建以藥學服務為導向的藥學綜合實踐平臺，區別于傳統的藥學實驗及實習安排，課程設計實踐方式多樣化，除了安排學生去實驗室、藥廠、研究所等機構外，

　　更多地安排學生去醫院、藥店、門診、戒毒中心、慢性病護理中心、藥物信息咨詢中心、家庭護理機構、社區藥房等機構見習或實習，為培養藥學服務打下基礎，有利于學生實踐能力和創新能力的培養。

　　圖2 主要課程框架構建

　　新型課程體系涵蓋了化學、生物醫學、藥學及人文與管理等內容;為體現改革特點增設基因工程藥學、藥物經濟學、臨床藥物治療學及人文學科知識，如社會醫學、藥學倫理學、醫用寫作、臨床溝通技巧等科目;使得生物學、醫學及人文管理知識在藥學人才知識結構中比重加大，建立一套系統性的藥學服務教育方案。

　　因為科目較多可以以選修或考查課的形式開設，大大豐富學生的知識面，保證學生就業或繼續深造的選擇面變寬，有利于滿足人才發展和社會需求的多層次。

　　綜上所述，在藥學本科四年制的前提下，以社會需求為導向探索有助于服務型人才培養的教學改革方案。

　　通過修訂藥學本科專業培養方案和課程群，實現從“藥物”向“患者”提供藥學服務的新模式轉化。

　　5 結語

　　藥學高等教育的發展，必須適應醫藥行業發展對人才需求、人才知識背景、人才就業走向的要求，隨著我國進入經濟新常態，人們對生活質量要求越來越高，患者要求藥學從業人員提供更加個性化、多元化的用藥服務，而不是僅提供藥品。

　　因此，藥學教育機構在遵循高等教育發展基本規律的前提下，結合自身的特點與優勢，自覺調整藥學高等教育人才培養目標、教育模式、課程體系，逐步形成各具特色的教育與教學模式是必然的。

　　由此，培養大量具有能夠靈活運用綜合知識分析解決實際問題、具有溝通技巧和解決合理用藥等藥學服務能力的藥學專業人才是藥學教育發展的趨勢。

　　藥學論文范文大全8000(二)

　　[中圖分類號] R378 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2015)06(b)-0105-05

　　Analysis of the medicine consultation oninfection case during urology perioperative

　　LI Lixia1 TANG Lian2 LI Ping1 WANG Xiaoyun1 WANG Bin1 ZHANG Jian1

　　1.Department of Pharmacy， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China; 2.Department of Pharmacy， Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 215002， China

　　[Abstract] To summarize the practice experience of clinical pharmacist participating inpharmacy consultation， 4 typical cases of urological perioperative infection were chosen，

　　and consulted with clinical pharmacists for optimizing anti-infective drug treatment to observe the curative effects. 4 patients with urological perioperative infection had attained good curative effect after the

　　anti-infection drugs treatments were optimized by clinical pharmacists. In the course of treating urological perioperative infection， clinical pharmacists put forward reasonable individualized medication scheme，

　　obtained good effect. Clinical pharmacists play an important role in the treatment of urological perioperative infection.

　　[Key words] Urological; Perioperative infection; Medicine consultation; Clinical pharmacists

　　泌尿外科圍術期并發的感染包括尿路感染、膿毒血癥、腎周膿腫、肺部感染等。

　　尿路感染是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱。

　　復雜性尿路感染發生在泌尿系損傷時，常常由器械操作或梗阻，如置管、結石、解剖異常、神經源性功能不全等引起。

　　臨床研究顯示，泌尿外科圍術期感染的發生率為3.52%左右[1]，患者圍術期一旦出現感染，如果不及時治療有導致膿毒血癥的可能，嚴重者可能影響術后恢復，甚至有生命安全的可能，因此圍術期感染的治療至關重要。

　　有報道稱，泌尿外科圍術期感染病原菌革蘭陰性菌占64.58%，以大腸埃希菌為主;革蘭陽性菌僅占29.17%，以腸球菌為主;真菌占6.25%，均為白色念珠菌，病原菌對氟喹諾酮類藥物均有很高的耐藥率[2]。

　　隨著抗菌藥物的濫用的增多，細菌多重耐藥現象越來越嚴重。

　　泌尿系統感染產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactaases，ESBL)菌株的耐藥性較非產ESBL菌株高，且呈多藥耐藥性[3]。

　　盲目使用抗菌藥物不但不能達到治療效果，還可能延誤治療。

　　臨床藥師通過藥學會診，分析患者治療過程和效果，總結圍術期感染病原菌分布特點、有效的抗菌藥物治療方案及藥學監護要點，為泌尿外科圍術期感染的合理用藥提供參考。

　　1 術后腎周感染患者的藥學會診分析

　　1.1 臨床資料

　　患者女，68歲，因“右輸尿管結石置雙J管術后半月余伴發熱6 d”入院，入院診斷為右輸尿管結石術后，右腎血腫，泌尿系統感染。

　　使用亞胺培南-西司他丁治療1周后，在局部麻醉后行膀胱鏡下J管拔除術。

　　術后予莫西沙星治療3 d，體溫38.5℃，血液化驗：C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)120 mg/L，白細胞(WBC)14.70×109/L，中性粒細胞(N)79.9%，尿培養細菌(-)，尿常規白細胞酯酶500/μL，紅細胞(RBC)40～60 /HP，WBC 12～15/HP，肌酐(Cr)100 μmol/L，遂請臨床藥師會診。

　　1.2 會診過程

　�、傩g后3 d第1次會診：建議停用莫西沙星，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。

　　術后6 d，血液化驗：CRP 41 mg/L，WBC 8.2×109/L，N 78.1%，低熱<38℃。

　　術后9 d CT提示：右腎囊樣病變伴腎周滲出，腹盆腔積液。

　　右腎小結石可能，左腎結石及腎周筋膜增厚。

　　在超聲引導下行右腎周圍穿刺引流出少量暗紅色液體，引流液涂片和培養細菌和真菌(-)。

　　穿刺5 d(術后14 d)后臨床醫師見患者病情好轉，將哌拉西林-他唑巴坦停用，改用呋喃妥因口服治療。

　�、谛g后18 d第2次會診：患者體溫高熱達39℃，血液化驗：CRP 32 mg/L，WBC 14.7×109/L，N 84.3%，Cr 118 μmol/L。

　　CT顯示右腎包膜下血腫可能，右腎周積液，引流管無移位，左腎結石。

　　臨床藥師建議給予頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h，靜脈滴注，聯用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。

　　調整方案應用4 d后，患者體溫37℃左右，分泌物培養大腸埃希菌(ESBL+)，Cr 103 μmol/L。

　�、坌g后28 d第3次會診：患者體溫偶有波動，血液化驗：WBC 9.0×109/L，N 68.8%，腎功能正常，B超顯示右側腎周可見無回聲區(53 mm×23 mm)，內可見引流管回聲。

　　建議停頭孢哌酮-舒巴坦和磷霉素，改哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。

　　方案調整10 d后見患者病情穩定，拔引流管，停用抗菌藥物，患者病情痊愈出院。

　　1.3 藥學分析

　　國外報道泌尿系統結石產大腸埃希菌的菌株中，100%菌株產生物膜，均對多種抗菌藥物耐藥，25%菌株產ESBL[4]。

　　可見泌尿系統結石引起的復雜性尿路感染，病原菌耐藥率高，治療難度大，并發癥多，療程長。

　　該患者腎周感染治療要點：①宜在有效引流的前提下，選擇敏感的抗菌藥物治療。

　　當患者尿路感染引起高熱難退時需要注意腎周積液感染的可能，大量積液會延遲腎實質愈合，易并發細菌感染，需要及時將積液引流至體外[5]。

　　患者引流液培養大腸埃希菌(ESBL+)，中度感染，根據《產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識》[6]，可選用β-內酰胺類酶抑制劑復合制劑。

　　有研究證實，應用哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦治療泌尿系感染的臨床有效率分別是87.18%和87.04%，細菌清除率分別為86.55%和86.84%，兩種治療方法相比差異無統計學意義[7]。

　　哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦對多種革蘭陰性、陽性菌以及厭氧菌均有較強的抗菌作用，哌拉西林-他唑巴坦對產ESBL的革蘭陰性菌如大腸埃希菌，具有較強的殺滅作用;頭孢哌酮，經肝腎雙途徑代謝，輕度腎功能異常選用時劑量可不作調整。

　�、诒ＷC有效的腎臟藥物濃度，選擇主要經過腎臟排泄的藥物，如果感染較重，推薦增大藥物劑量或增加給藥頻次，以提高抗感染效果。

　　磷霉素主要在腎臟排泄，在泌尿系統的藥物濃度很高;哌拉西林-他唑巴坦主要經腎臟排泄，屬于時間依賴性藥物，每6～8小時給藥1次，在泌尿系統的藥物濃度也很高。

　�、郾ＷC足夠的療程。

　　腎周感染的療程一般較長，結合患者的基礎疾病、泌尿系統結石的復雜情況、感染的控制情況來判斷抗菌藥物的療程。

　　該患者抗感染治療近6周，病情穩定后10 d停用，病情最后才痊愈。

　�、芩帉W監護。

　　監測腎功能變化，及時調整用藥方案及用藥劑量。

　　磷霉素含鈉較高，宜監測血鈉水平，該患治療期間血鈉基本正常。

　　頭孢哌酮長期大量使用會引起腸道維生素K吸收障礙，可導致凝血功能異常，該患治療期間凝血功能指標正常。

　　2 圍術期尿亞硝酸鹽試驗陽性患者的藥學會診分析

　　2.1 臨床資料

　　患者女，65歲，“雙側經尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(URS)術后1個月”入院。

　　入院腹部CT平掃：左側輸尿管上段結石，伴左側腎盂及右側輸尿管上段擴張積水;兩腎小結石。

　　Cr 261.7 μmol/L，CRP 80 mg/L，WBC 8.18×109/L，N 92.3%，尿常規檢驗尿亞硝酸鹽陽性。

　　入院后行左輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術+右URS術+雙側置雙J管術，患者術后當天體溫40.4℃，臨床醫師予頭孢甲肟2 g，q12h，靜脈滴注，術后第1天見病情無緩解，遂請臨床藥師會診。

　　2.2 會診過程

　　①術后1 d第1次會診：建議停用頭孢甲肟，復查相關炎癥指標如無明顯異常，建議改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注;如體溫控制不佳，可考慮使用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注。

　　患者夜間體溫40℃，CRP>160 mg/L，WBC 15.36×109/L，N 92.3%，B超顯示雙腎結石(左側多發)，右腎輕度積水。

　　尿培養大腸埃希菌(ESBL+)。

　　治療方案調整為亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注。

　�、谛g后3 d第2次會診：夜間體溫38℃，神萎，血培養大腸埃希菌(ESBL+)。

　　建議加用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。

　　磷霉素和亞胺培南-西司他丁治療3 d，患者體溫恢復正常，Cr 203 μmol/L，留置導尿管，尿培養細菌(-)。

　　③術后6 d第3次會診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注。

　　1周后拔除導尿管，排尿暢，體溫正常，CRP 33 mg/L，WBC 8.90×109/L，N 75.6%，停用抗菌藥物，停藥3 d后痊愈出院。

　　2.3 藥學分析

　　有研究報道[8]尿亞硝酸鹽對于診斷尿路感染的敏感度為32.3%、特異性為97.1%，尿培養陽性率高達96.5%，檢測尿亞硝酸鹽試驗陽性對輔助診斷尿路感染有很高的價值[9]。

　　革蘭陰性桿菌中如大腸桿菌、克雷伯菌、檸檬酸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，和革蘭陽性球菌如葡萄球菌可將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，亞硝酸鹽試驗陽性相關細菌中革蘭陰性桿菌占82.9%，革蘭陽性球菌占14.6%，其它占2.5%[8]。

　　該患術前尿常規亞硝酸鹽試驗陽性，提示存在尿路感染，應及時查尿培養并給予積極抗感染治療，亞硝酸鹽試驗轉陰后手術，可減少術后尿路感染及其他并發癥的發生率。

　　該患者膿毒血癥，中度腎功能損害，重度泌尿系統感染，病原菌大腸埃希菌(ESBL+)，首選碳青霉烯類藥物，故選用亞胺培南-西司他丁治療6 d，病情穩定后結合藥敏結果降階梯治療，選擇β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，根據肌酐清除率及時調整用藥劑量。

　　膿毒血癥患者抗感染治療通常使用抗菌藥物至血培養轉陰、體溫平穩及癥狀穩定后7～10 d。

　　該患者抗感染治療2周余，病情平穩1周后停藥，痊愈后出院。

　　3 術前尿路感染患者的藥學會診分析

　　3.1 臨床資料

　　患者男，66歲。

　　因“尿頻、尿急、尿痛10 d伴寒站發熱”入院。

　　B超示右側輸尿管上段結石并右腎右側輸尿管積水，左腎左側輸尿管積水。

　　3 d前在外院留置三腔導尿管，引流出尿液含絮狀混濁物。

　　中段尿培養發現念珠菌屬。

　　入院第1天，患者體溫39.7℃，血液化驗：CRP 137 mg/L，WBC 9.96×109/L，N 88.8%，給予亞胺培南-西司他丁1 g，q8h，靜脈滴注。

　　入院第2天，患者體溫37.2℃，尿管引流不暢，引流管內見暗紅色絮狀物。

　　血液化驗：Cr 161 μmol/L，尿常規白細胞酯酶500/μL，WBC 9～12/HP;WBC 12.20×109/L，N 91.9%，CRP 160 mg/L。

　　患者感染控制不佳，請臨床藥師會診。

　　3.2 會診過程

　　①入院第2天第1次會診：建議調整泰能劑量為0.5 g，q6h，靜脈滴注，聯用氟康唑200 mg，qd，靜脈滴注。

　　入院第3天患者無不適主訴，體溫正常，尿管引流通暢，尿色清亮。

　　入院第5天血常規較前明顯好轉，CRP 70 mg/L，WBC 5.80×109/L，N 63.6%，尿培養奇異變形桿菌(ESBL+)。

　�、谌朐旱�5天第2次會診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。

　　繼續使用氟康唑或改用氟康唑200 mg，qd，口服。

　　治療1周尿常規無異常和尿培養細菌陰性，患者感染控制，建議維持原方案鞏固治療1周后行泌尿系統手術。

　　3.3 藥學分析

　　有報道發現尿路結石患者中，感染性結石占31.6%，中段尿、術中尿細菌培養陽性比例分別為44.7%和68.4%，臨床尿路染發生率為18.4%[10]。

　　感染性結石是由于感染的尿素酶細菌，分解尿素使尿液呈堿性，導致磷酸銨鎂沉積形成結石。

　　可產尿素酶的細菌主要為變形桿菌，普羅威登斯菌、摩根菌和棒狀桿菌等。

　　結石內部存在活的細菌，因此在手術治療前應該使用抗菌藥物來控制尿路感染。

　　術后感染性結石的粉碎可將大量細菌釋放到血液中，引起全身性感染。

　　手術前嚴格控制尿路感染，使尿中膿細胞和細菌轉陰，能減少術后感染的發生率。

　　尿路感染主要病原菌是革蘭陰性菌，且真菌感染比率也有逐漸上升的趨勢。

　　會診時考慮本患者可能為混合病原菌引起的尿路感染，根據臨床表現及炎癥指標判斷，患者感染較重，且伴腎功能異常，經驗性給予聯合治療方案。

　　根據《念珠菌病診斷與治療：專家共識(2011年)》[11]，氟康唑推薦為各部位念珠菌(非光滑、克柔)感染預防、治療的首選藥物。

　　氟康唑主要以原形經尿液排泄，并且在尿液中的濃度超過大部分念珠菌的最小抑菌濃度(MIC)。

　　其他三*類藥物以及棘白菌素類因為很少以原形經尿液排泄，一般不推薦用于念珠菌尿路感染的治療。

　　4 術后混合部位感染藥學會診分析

　　4.1 臨床資料

　　患者男，82歲。

　　因“間歇性無痛性全程肉眼血尿1周余”入院，既往有頭孢菌素過敏史。

　　CT提示膀胱占位，入院后行全膀胱切除+全尿道切除術。

　　術后2 d患者腹脹，血液檢查：CRP 75 mg/L，WBC 15.50×109/L，N 88.5%，Cr 213 μmol/L，血培養(-)，使用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q12h，靜脈滴注，術后10 d，患者體溫38.6℃，CRP 15 mg/L，WBC 11.90×109/L，N 84.9%，Cr 150.6 μmol/L;胸片兩肺紋理增多，兩下肺感染可能，左側胸腔積液可能，請臨床藥師會診。

　　4.2 會診過程

　　術后11 d第1次會診：建議繼續使用哌拉西林-他唑巴坦，增加劑量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。

　　當日體溫升高持續38℃左右，夜間體溫39℃，物理降溫后體溫下降，主訴腹脹、腹痛。

　　血液化驗：WBC 9.10×109/L，N 78.3%，CRP 49 mg/L，Cr 126.8 μmol/L。

　　尿細菌培養陰性。

　�、谛g后13 d第2次會診：建議完善病原菌檢查，停用哌拉西林-他唑巴坦，改用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q6h，靜脈滴注。

　　用藥1周后體溫正常，血常規和CRP正常，血和胸水培養(-)，尿常規正常，痰培養為泛耐藥肺炎克雷伯菌(ESBL+)，真菌(-)，CT示右腎周感染并右腎積水，雙側胸腔積液。

　　肝腎功能正常。

　　③術后22 d第3次會診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q6h，靜脈滴注，聯用磷霉素6 g，q12h，靜脈滴注(250 mL溶媒緩慢靜脈滴注>2 h，用藥結束后1 h靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦)。

　　監測肝腎功能、血鈉變化，復查尿常規和尿培養，定期行泌尿系統CT檢查，評估腎周感染控制情況。

　　術后25 d患者一般情況好，體溫正常。

　　WBC 5.60×109/L，N 54.1%，CRP<8 mg/L，Cr 61 μmol/L;尿常規正常。

　�、苄g后26 d第4次會診：建議磷霉素減量為4 g，q12h，靜脈滴注，哌拉西林-他唑巴坦減量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。

　　3 d后停用磷霉素，繼續哌拉西林-他唑巴坦治療，4 d后患者痊愈出院。

　　4.3 藥學分析

　　患者術后繼發感染部位為腎周和肺部，在選擇治療方案時需要考慮這兩個部位常見的病原菌、感染部位的藥物濃度以及對腎功能的影響，結合病原菌培養結果使用哌拉西林-他唑巴坦鈉和磷霉素聯合治療方案，抗感染治療效果理想。

　　院內尿路感染的病原菌約70%為革蘭陰性桿菌，其中以腸桿菌科細菌和假單胞菌屬為主，長期留置導尿管的患者，尿中常有多種細菌，常見的有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等[12]。

　　醫院獲得性肺部感染常見致病菌為革蘭陰性桿菌，本患者痰培養藥敏結果為泛耐藥肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類藥物耐藥，抗感染治療難度非常大，通常需要聯合用藥。

　　結合患者感染程度和病情變化，臨床藥師為患者采用個體化治療方案，結果證明效果良好。

　　哌拉西林-他唑巴坦對產 ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均有較好的抗菌活性，這可能與聯合制劑中所含的基礎抗菌藥物的抗菌活性強度及β-內酰胺酶抑制劑的種類和含量有關。

　　他唑巴坦為半合成酶抑制劑，抑酶作用廣泛，效果優于克拉維酸和舒巴坦[13-15]。

　　磷霉素對多種革蘭陽性菌和陰性菌敏感，與β-內酰胺類藥物有協同抗菌作用。

　　有研究報道，磷霉素對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感[16-17]，體外實驗對95.5%的產ESBL的大腸埃希菌和57.6%的產ESBL的肺炎克雷伯菌敏感[18]。

　　在治療過程中利用磷霉素時間差攻擊效應，磷霉素靜脈滴注結束后使用哌拉西林-他唑巴坦，能增強治療效果，因為磷霉素具有穿透細菌生物膜的作用，能提高聯用抗生素向細菌的滲透能力。

　　考慮患者高齡，監測血鈉和血鉀的同時，控制補液速度，減少心臟負荷，最后患者病情痊愈出院。

　　5 小結

　　泌尿外科圍術期感染患者及時、準確選用抗菌藥物是治療成功的關鍵。

　　在不同感染部位和不同階段使用的抗菌方案是不同的，對于泌尿系感染宜選擇原型經腎臟排泄的藥物以維持感染灶較高的藥物濃度。

　　泌尿系感染嚴重時會引起膿毒血癥，需要臨床藥師及時、準確地判斷，進行藥學監護和評價，調整治療方案，從而有效地控制感染，救治生命，縮短住院時間，還能降低細菌耐藥，減少藥物不良反應的發生和降低治療費用。

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