論孕婦社會心理因素對胎兒的影響

　　論文摘要：妊娠是一個自然的生理過程。妊娠期婦女機體發生很大的改變，使妊娠婦女處于一種強烈而持久的應激狀態之中，從而帶來生理及心理上的變化。隨著醫學模式的轉變以及婦產科學及心理學的發展，人們已開始關注社會心理因素對妊娠分娩及胎兒的影響。

　　論文關鍵詞： 社會心理因素;孕婦;胎兒

　　1 孕婦常見心理改變

　　1.1 焦慮 焦慮是因受到不能達到目的或不能克服障礙的威脅，使個體的自尊心和自信心受挫，或失敗感和內疚感增加，預感到不詳和擔心而形成的一種緊張不安及帶有恐懼和不愉快的情緒。適當的焦慮可提高人的喚醒和警覺水平，而過度的焦慮卻不利于人很好的適應環境。Spilberger(1983)將焦慮分為兩類，一類為狀態焦慮，出現在一種特別的時候;另一類為特質焦慮，屬于一種長期的習慣性焦慮。焦慮不能直接觀察到，能夠觀察到的是焦慮的直接影響即焦慮轉化為生理反應和行為反應，它們可以作為焦慮反應的提示。焦慮是伴隨妊娠發生的最重要的心理反應。孕婦因生理的一系列改變導致心理失衡，產生焦慮。焦慮的生理反應包括血壓上升、心率加快等。這種狀態接近孕晚期越來越嚴重。主要是對分娩方式、疼痛及胎兒健康的擔心。目前我國實行計劃生育，獨生子女的普及使得有的孕婦因為害怕胎兒性別不符合家里期望而產生焦慮情緒。由于絕大部分產婦是初產婦，缺乏對分娩的直接體驗，對懷孕沒有科學的認識，易產生既高興又擔心的矛盾心理。Jonathan等對一個社區大樣本(8323例)的前瞻性縱向研究顯示，孕18周的焦慮發生率為14.6%，孕32周焦慮發生率為15.6%。

　　1.2 抑郁 抑郁是一種持久的心境低落狀態，多伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，通常有較強的隱蔽性。其核心征象是心境低落，愉快感喪失，從而導致活動效能受損。抑郁常在應激性生活事件后出現。而妊娠及分娩作為婦女生活的一部分，是一個強大而持久的應激事件。妊娠期抑郁是指在妊娠期間出現的以郁悶、膽怯、空虛感、煩惱、憤怒、焦慮、自卑、沮喪、悲哀、絕望等一系列癥狀為特征的心理障礙。主要表現為食欲不佳、失眠或嗜睡、動作緩慢、對日常生活不感興趣、精力不足、疲乏、自責，甚至有自殺企圖，伴有憂傷悲痛的情緒。目前社會環境使得婦女每天要應付繁重的工作，有很多婦女懷孕不是在自己的計劃之中，所以產生矛盾心理，既想要孩子又害怕耽誤自己的工作和發展，還有的婦女因為家里的期望與自己的愿望相悖逆，卻又無法宣泄，因此產生抑郁情緒。不同時期妊娠婦女抑郁的發生率不同。Tesse等報道妊娠16～28周抑郁癥狀的發生率為27%。Lin lomwongse等用EPDS篩查妊娠36～40周的孕婦，高于分界值(10分)的孕婦達20.5%。而國內的仇劍崟等報道妊娠中后期的抑郁發生率為20%左右;Bowen等報道產前抑郁的發生率也為20%。產前抑郁情緒不但會影響孕婦和胎兒的身心健康，同時有相當一部分人會將抑郁狀態持續至產后。引起產褥期抑郁。Andersson等報道產前抑郁焦慮發生率為29.2%，而產后發生率為16.5%，并提示孕婦發生抑郁焦慮情緒的要多于產后者。產后由于體內激素的變化以及對分娩后身體恢復程度的擔心，也會使產婦產生抑郁情緒。

　　1.3 恐懼 由于孕婦對妊娠的認知缺陷，擔心妊娠期間會出現不良反應，過分注重自己的身體變化，稍有不適即產生恐懼不安。有的孕婦在沒有準備好的情況下懷孕，害怕孩子有缺陷，也會產生恐懼心理。有的孕婦經歷過不良孕產史，則更加擔心不能順利分娩或不能生一個健康的嬰兒，擔心胎兒有畸形，甚至擔心在分娩時發生意外而死亡，使得心理壓力增強和產生恐懼感。而接近分娩期，因為害怕疼痛的孕婦也會產生恐懼心理。

　　1.4 依賴 心理分析家認為，婦女在懷孕期有暫時性的心理“退化”現象，即她們的行為變得更原始或具孩子氣。因為聽別人說懷孕之后要注意很多問題，好多不許、不能做的事。有的家庭對懷孕的婦女百般寵愛，使得妊娠婦女覺得自己是這個家庭的功臣一樣。因此產生依賴的心境，過分的嬌氣，甚至飯來張口，衣來伸手，希望丈夫能隨時陪在身邊，像孩子一樣。

　　2 孕婦心理因素對母兒的影響

　　2.1 妊娠并發癥 有證據表明孕期的并發癥如習慣性流產、妊高征、早產等都與孕期的情感因素有關。Philip研究表示孕婦心理問題是妊娠劇吐的原因之一。同時也有研究表明，心理治療對于妊娠劇吐的緩解有一定效果。而心理因素也可導致孕婦體內前列腺素增高，引起子宮收縮，導致流產、早產的發生。戰燕等[11]對自然流產的患者進行心理調查發現，自然流產的婦女有較多的心理問題，特別是焦慮、抑郁、人際關系敏感、強迫和恐怖較突出。而Dole等[12]研究表明與妊娠相關的焦慮可引起臨產及胎膜早破，使早產的發病風險率顯著增加(相對危險度3.3)。同時，妊娠期心理因素還可引起中樞神經系統失調，導致全身小動脈痙攣，引起妊娠高血壓綜合征。相關性研究發現，焦慮、抑郁等在妊娠期高血壓疾病患者中普遍存在，且對妊娠婦女有負面影響[13]。妊娠期高血壓疾病患病率隨著焦慮抑郁分值增高而增加[14]。妊娠并發癥的出現也預示著妊娠結局的改變。

　　2.2 妊娠及分娩結局 由于心理原因造成的社會因素為指征的剖宮產越來越多，呈全球化上升趨勢。由于害怕分娩帶來的疼痛;或者不了解分娩，認為寶寶經陰道分娩不安全;還有一部分人因為害怕自然分娩會造成體型恢復不好，所以選擇剖宮產的方式結束妊娠。而其中有抑郁焦慮狀態的孕婦占很大的比例[15]。抑郁和焦慮情緒還會使機體產生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻、產程延長，甚至停滯。同時也增加了有指征剖宮產率。剖宮產率的增高相對的導致了產婦及新生兒并發癥的增多[16]。JC Raybum WF[17]研究表明孕期情緒改變可導致產程延長和產后出血的危險。Mei等[18]發現有焦慮癥狀的產婦產后出血發生率及胎兒窘迫發生率均較對照組明顯增高。

　　孕期的情緒改變不但會影響妊娠及分娩方式，而且會導致產后抑郁癥的發生。有資料顯示孕期抑郁焦慮對產后抑郁的發生有預測意義[19]。Lee等[20]研究表明孕期有抑郁癥狀的患者與產后抑郁的發生率呈正相關，提示孕期的抑郁情緒是產后抑郁的預測因子。抑郁癥的發生不但影響母體本身，而且會造成母乳分泌減少，導致母乳喂養率降低[21]。

　　2.3 對胎兒的影響 胎兒生長發育所需要的氧氣和營養，是由母親血液通過胎盤供給的，母親的情緒變化會影響內分泌和血液成分。孕早期孕婦情緒的過度不安，容易致胚胎發育不良，導致流產。孕婦經常處于緊張狀態，腎上腺皮質激素就會分泌過多，可能阻礙胎兒上頜的發育而形成唇裂及腭裂等畸形[22]。而過度的焦慮恐懼等，也會使胎兒血管收縮，減少腦的供血量，從而影響腦的發育，甚至造成胎兒大腦發育畸形。在妊娠中、晚期會引起胎兒心率增快或減慢，胎動增加，導致胎兒出生后體重低，心臟有缺陷，身體功能失調;還可造成難產及胎盤早剝、

　　出血，甚至導致胎兒死亡。調查顯示，長期性抑郁的孕婦，血中營養成分不足，容易產下低體重兒和早產兒[23]。Rondo等[24]也發現妊娠期間的不良情緒與早產及新生兒低體重有關。

　　當母親情緒不安時，胎動次數較平常多幾倍，最高可達10倍[25]。而胎動過頻會造成胎兒臍帶纏繞。其中以臍帶繞頸居多。國內最近研究結果顯示，妊娠期出現精神刺激者，胎兒發生臍帶繞頸危險性增加1.3倍[26]，臍帶繞頸病例組的SAS總分、SDS總分、焦慮發生率和抑郁發生率均高于對照組[27]。提示抑郁焦慮情緒可能是導致胎兒臍帶纏繞的危險因素。臍帶越長，纏繞周數越多，羊水糞染的發生率越高，胎兒宮內窘迫及死胎、死產率越高，臍帶纏繞尤其是過緊者由于臍血管受壓，導致血液循環受阻或胎兒靜脈受壓，使胎兒腦組織缺血、缺氧，造成胎兒宮內窘迫、死胎、死產或新生兒窒息，如同時伴有臍帶過短、扭轉、打結等臍帶異常，往往危及胎兒生命。胎兒在母體內長期缺氧，可造成胎兒宮內生長受限(FGR)。新生兒生存率低，死亡率增高。有報道說約22%的新生兒窒息，25%的重度新生兒窒息，20%的新生兒死亡是由臍帶因素引起[28]。而臍帶繞頸也會造成產程延長及手術產幾率的增加，同時加重孕產婦的心理負擔。國外報道臍帶繞頸是胎兒宮內死亡第一位的原因[17]，但是對于心理因素與胎兒臍帶纏繞之間關系的研究，國內只見很少文獻報道，而國外尚無類似文獻。

　　3 孕婦心理因素對胎兒影響的可能機制

　　妊娠婦女受下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸的調節進行機體正常的代謝。此外，從妊娠8～10周起，胎盤逐漸開始分泌促腎上腺皮質激素釋放激素(placental corticotrophin releasing hormone，pCRH)，通過血液循環分別作用于孕婦和胎兒，并在產前6～8周達到分泌高峰[29]，這一過程同時還受糖皮質激素(glucocorticoid ，GC)中皮質醇的正反饋作用。妊娠婦女血中pCRH很大程度上通過與CRH結合蛋白(CRH binding protein，CRH-BP)結合而被轉運降解，但在產前2～4周這一作用會減弱，使這階段母體內游離CRH水平上升很快。但人類胎盤和胎兒的一些組織中，存在一種叫做11β-羥基類固醇脫氫酶(11 beta hydroxystero dehydrogenase，11β-HSD)的生物酶，正常情況下可將體內有活性的GC快速降解為無活性的l1-酮類產物，其中以2型11β-HSD(11β-HSD2)作用為主。

　　HPA軸是應激反應中重要的中介系統，被認為是目前研究妊娠應激與胎兒關系最密切的影響機制[30]。應激狀態時，應激源激活應激系統，使下丘腦合成、釋放促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotrophin releasing hormone，CRH)增多。進而刺激垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，增加GC的分泌[31]，并通過臍靜脈進入胎兒體內。另一方面，來自胎盤分泌的pCRH也通過臍靜脈進入胎兒體內，此時胎兒尚無CRH-BP，無法結合降解CRH，故CRH對其HPA軸施加相同的作用，促進胎兒GC的分泌，而后者又可再次進入胎盤引起CRH的進一步分泌，正反饋持續進行，最終使胎兒暴露于高濃度GC。Welberg等[32]研究表明，血漿GC(皮質醇和皮質酮)水平過高會造成胎兒缺氧，發育延遲，產后行為抑制。而且一系列動物實驗發現，在妊娠大鼠的孕晚期給予不被胎盤11β-HSD2代謝的地塞米松，子代海馬糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor，GR)和鹽皮質激素受體(minera-locorticoid receptor，MR)的mRNA表達均降低。產前應激還可使子代海馬處神經突觸密度和五羥色胺(5-HT)水平下降。此外，正常情況下不影響能量代謝的GC，缺氧和低糖時卻能消耗神經元內的ATP，抑制葡萄糖轉運，同時再通過GR或MR介導，影響神經細胞中不同神經營養因子及其受體表達等，損害神經元的生長[33]。海馬作為大腦內重要結構，具有學習、記憶、行為、協調自主神經活動、調節內分泌等復雜的功能;同時，海馬有神經纖維投射至下丘腦，部分參與HPA軸的調節。上述研究提示高水平的GC改變了胎兒海馬外神經遞質的水平和神經受體的表達，干擾與海馬之間存在纖維投射和物質聯系的結構和系統的正常功能，因此影響胎兒正常的生長發育，甚至生后的運動、智力異常。而作為保護屏障的11β-HSD，在應激狀態下不能發揮功能的原因，推測可能與應激導致母體GC水平過高，11β-HSD活性降低或胎盤功能不全有關。

　　另外，應激狀態時，內外環境刺激通過中樞神經、周圍神經及自主神經系統傳遞到下丘腦，作用于HPA使得下丘腦后部出現的譯碼激活全身交感神經系統，促使腎上腺髓質分泌增加，兒茶酚胺類物質在血液中濃度增高。皮質類固醇和兒茶酚胺對外周血管具有強大的調節作用，作為應激反應的產物，協同增強的交感神經系統活性，都可以導致胎盤供血的減少，從而造成胎兒宮內缺氧，導致胎動頻繁。嚴重的造成胎兒宮內生長受限(FGR)，甚至胎死宮內。對妊娠32周的婦女超聲檢查已發現，焦慮水平高的孕婦，通過子宮動脈的血流明顯減少[34]。同時，交感神經系統被激活后;其心臟交感節后纖維末梢釋放的遞質去甲腎上腺素與心肌細胞上的β1受體結合，導致心輸出量增加、心肌收縮力增強、心率加快。同時腎交感神經活動性增加，導致腎血管收縮、腎臟血流量減少、腎素活性增高，鈉水潴留，血壓升高。此外，交感縮血管神經末梢釋放的去甲腎上腺素主要與血管平滑肌的α受體結合，引起小動脈痙攣或收縮，外周阻力增大，血壓升高。Texeira等[35]研究子宮胎盤循環后認為焦慮等情緒變化可導致子宮小動脈痙攣、子宮動脈阻力增加。另有報道指出交感神經興奮釋放去甲腎上腺素，腦內通過五羥色胺(5-HT)、過氧化物(MAO)從而使血小板激活，使血小板釋放血小板第四因子(PF-4)、血栓素(GT)和ADP，從而使微循環阻滯。這些均可導致胎兒宮內缺氧、FGR。

　　4 展望

　　目前，妊娠期產生的情緒改變以及對母親和胎兒的不利影響，尚未引起產科醫務工作者的足夠重視。醫院及婦幼保健站的工作多局限于對孕婦身體狀況和胎兒生長發育情況的檢查，缺乏對孕婦心理衛生知識的指導。而入院待分娩的產婦所產生的心理變化也未引起足夠重視，如引起產婦不必要的恐慌，導致分娩方式的人為改變，造成不必要的后果。因此在產前保健中，將孕期心理測試作為孕期保健的一部分，針對各種情況對產婦進行心理健康教育，做好孕期心理咨詢工作，將有助于減少妊娠并發癥發生，保障母體和胎兒健康，降低圍生兒死亡率、新生兒窒息率。而住院期間的心理護理的增加，也會減少母兒各種并發癥的發生率及剖宮產的發生率。

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