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乳腺癌改良根治術后出血原因分析
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【摘要】 目的 對乳腺癌改良根治術后出血原因進行分析，為臨床防治術后出血提供借鑒。方法 對行乳腺癌改良根治術后出血的6例患者的臨床資料進行回顧性分析，尋找出血原因。結果 術后首日引流量6例中5例≥100 ml，平均引流量204 ml;1例長期口服抗精神病藥物;1例乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達維持治療。1例急診手術止血，余5例給予加壓包扎止血，均治愈。6例無一例出現(xiàn)皮瓣壞死，1例出現(xiàn)局部切口感染。結論 為防治乳腺癌改良根治術后出血，術中術后需合理控制血壓，術中需及時止血，注意圍手術期藥物的使用，正確適當?shù)募訅喊?/p>
【關鍵詞】 乳腺癌;出血;改良根治術
乳腺癌改良根治術為目前手術治療乳腺癌的常用術式之一[1]。提高手術的質(zhì)量對患者生理、心理康復以及及時的進行后續(xù)治療至關重要。改良根治術常見的手術并發(fā)癥有術后出血、皮下積液、皮瓣壞死等[2]。2013年7月～2014年8月，本科行乳腺癌改良根治術64例，發(fā)生術后出血6例。術后出血后易伴隨出現(xiàn)局部感染、皮瓣壞死，進而導致傷口處理時間較長，影響患者的后續(xù)治療。故對此6例術后出血進行原因分析，為臨床防治術后出血提供借鑒。現(xiàn)報告如下。
1、資料與方法
1. 1 一般資料 本科2013年7月～2014年8月行乳腺癌改良根治術64例，發(fā)生術后出血6例。均為女性，年齡35～73歲，平均年齡48歲。
1. 2 術后出血的判斷標準 ①引流管持續(xù)引出顏色較深血性液體;②患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、頭暈、化驗提示血色素下降等失血表現(xiàn);③術區(qū)出血腫脹伴/不伴大片瘀斑;④術區(qū)穿刺抽出明顯顏色較深血性液體;⑤拆除少許縫線后見術區(qū)明顯血凝塊。滿足上述一項或以上條件即可判斷為術后出血。
1. 3 手術方式 對臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，行前哨淋巴結活檢，若前哨淋巴結陰性，則行單純切乳+前哨淋巴結活檢，共3例;若前哨淋巴結陽性或前哨淋巴結活檢失敗或臨床腋窩淋巴結陽性，則行切乳+腋窩清掃，共3例。
2、結果
2. 1 引流量統(tǒng)計 術后首日引流量6例中5例≥100 ml，平均引流量204 ml(范圍100～300 ml);1例引流量少，首日40 ml，但按期拆線后傷口裂開，皮下見較多血凝塊。
2. 2 圍手術期可疑致出血藥物使用 1例長期口服抗精神病藥物;1例乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達維持治療，手術時希羅達停藥1周。余4例術前均無藥物使用史。
2. 3 出血后處理方式 1例術后10 h引流量300 ml，急診手術止血。余5例給予加壓包扎止血，其中1例合并貧血，予以輸血，其余4例未輸血。
2. 4 合并皮瓣壞死或感染統(tǒng)計 6例無一例出現(xiàn)皮瓣壞死，1例出現(xiàn)局部切口感染。
3、討論
3. 1 術中、術后血壓控制 此6例患者，手術完成后均有認真止血，并用溫生理鹽水沖洗反復檢查無出血后再關閉切口，返病房后均常規(guī)予以去枕平臥6 h，此時間段內(nèi)觀察引流均為10 ml，引流量增多及顏色變深均出現(xiàn)在患者完全清醒及變換體位后。回顧分析患者術中及術后6 h內(nèi)，血壓偏低，通常維持在90～100/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尤其術中基本維持在90/60 mm Hg，因而考慮術后出血與患者清醒或活動后血壓上升有關。為防治由此原因?qū)е碌男g后出血，手術過程中或完成后止血期間，要求麻醉師控制收縮壓在120～130 mm Hg，或維持在患者的基礎血壓范圍內(nèi)。術后監(jiān)測血壓，防止導致血壓升高的影響因素，積極控制血壓過高的情況。術后當日護理過程中需盡量避免導致患者體位變化過大的情況，在患者清醒起床時應給予幫助，避免其自身過度用力。
3. 2 術中及時止血 在乳腺癌手術過程中，處理腋窩時，通常會較認真處理腋窩各血管分支。在游離皮瓣切除乳房過程中容易大意。乳腺的供應血管大小較多，作者觀察，通常有三處較明顯的血管，分別為：乳腺內(nèi)側(cè)胸骨旁乳內(nèi)動脈分支，乳腺上象限腺體邊緣肋間動脈穿支，乳腺外上象限乳腺尾葉胸外側(cè)動脈。以往均使用電刀直接電凝，在此6例患者中僅1例再次手術止血，術中雖未發(fā)現(xiàn)此3處出血，但以后對此3處血管均給予結扎止血。此外游離皮瓣完成后在乳房后間隙切除乳房過程中，以往均較用力牽拉乳房以更容易分離乳房后間隙，此6例出血事件發(fā)生后，分析不排除過度牽拉，供應乳腺的穿支血管在切斷后回縮至肌肉內(nèi)，為術后出血埋下隱患。因此在此過程中，建議避免過度牽拉，遇見穿支血管需仔細鉗夾后電凝止血或結扎止血。
3. 3 圍手術期藥物使用 此6例患者中，1例患精神分裂癥，長期口服抗精神病藥物;1例乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達維持治療，手術時希羅達停藥1周。余4例術前均無藥物使用史。
分析考慮精神病患者長期使用精神藥物會引起肝功能損害，肝臟是許多凝血因子的主要合成場所，肝功能受損時，這些凝血因子合成減少，從而導致出血傾向[3]。
使用化療藥物后可能產(chǎn)生骨髓抑制，從而影響血小板的數(shù)量及活度，同時亦會導致肝功能損害，進而影響凝血因子的合成，引起出血傾向[4]。在本研究中曾使用希羅達的患者，術后10 h時出現(xiàn)引流量增多達300 ml，伴胸悶等癥狀，急診手術探查止血，術中所見均為滲血，無活動性出血。術后仍出現(xiàn)第1天引流量100 ml，第2天引流量260 ml，第3天后引流量減少至15 ml/d，無皮下積血表現(xiàn)。因此考慮該患者術后出血與凝血功能受損密切相關。所以在臨床工作中，對于術前曾使用化療藥物的患者，應適當延長停藥時間，以減少術后出血的發(fā)生。
總之，術前應充分了解患者是否使用藥物及具體的使用情況，做好及時的防治十分關鍵。
3. 4 術后包扎 在保證確切止血的情況下，術后包扎對防治術后出血的作用有限。但對于經(jīng)驗欠佳的術者，確切包扎對防止術后出血的作用不可小覷。本院均使用彈力繃帶進行加壓包扎，包扎時注意術區(qū)受力均勻，方可起到壓迫的作用，并減少受力不均勻所致的局部缺血、皮瓣壞死。在本組6例術后出血患者中，4例均通過使用止血藥物，加壓包扎的方式處理，均得到較好的效果，均未出現(xiàn)皮瓣壞死。其中1例出現(xiàn)局部感染，考慮可能與反復穿刺抽液密切相關。
以上為此6例乳腺癌患者術后出血的原因分析，總之，術后出血比例較小，但仍需重視，積極總結，防患于未然。
參考文獻：
[1] 張保寧. 乳腺癌外科100年.中華腫瘤雜志，2003，25(6)：618-621.
[2] 李世擁，于波，梁振家，等.保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術214例.中華外科雜志，2004，42(3)：155-157.
[3] 盧潔. 我院450例精神病患者凝血功能檢測結果分析.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(9)：57-58.
[4] 陳鋒. 新輔助化療前后乳腺癌患者凝血相關指標變化與化療療效的關系研究. 中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(15)：43-46.
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