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內鏡聯合中藥治療膽總管結石的效果
內鏡聯合中藥治療膽總管結石的效果
【摘要】 目的探討內鏡聯合中藥治療膽總管結石的效果。
方法回顧性分析85例膽總管結石病人的臨床資料，其中采用內鏡聯合中藥治療42例(內鏡組)，采用手術治療43例(手術組)，對兩組療效進行比較。
結果內鏡組治療效果滿意，結石取排凈率為97.62%，病人相關生理、生化指標較手術組恢復快，無嚴重并發癥。
結論內鏡聯合中藥是治療膽總管結石的重要手段。
【關鍵詞】 內窺鏡檢查;中草藥;外科手術;治療結果
[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the effect of endoscohttps://p.9136.com/1xbined with Chinese herbal medicine for choledocholithiasis.MethodsA retrospective analysis of 85 patients with choledocholithiasis, of whom, 42 treated with endoscohttps://p.9136.com/1xbined with herbal medicine, and 43 treated by open surgery. The outcome was compared between the two groups.
ResultsThe result was satisfied by employing endoscopic therapy, with calculus emptying rate being 97.62%. The related physiological and biochemical indicators recovered rapidly without severe complications.ConclusionCo-therapy with endoscope combined with Chinese medicine is an important therapeutic tool for choledocholithiasis.
[KEY WORDS]endoscopy; Chinese herbal medicine; surgical procedures, operactive; treatment outcome
膽總管結石是臨床的常見病、多發病，目前膽總管結石的治療主要有兩種方法。
一是傳統的治療方法，即開腹膽總管切開取石、“T”形管引流，這種方法需要全身麻醉，創傷大、并發癥多，高危病人不能耐受。
二是內鏡下取石術，該手術簡單、創傷小，成功率高，病人痛苦輕、恢復快、住院時間短，尤其適用于老年和高危病人[1]。
本文旨在探討內鏡聯合中藥治療膽總管結石的效果。
1資料與方法
1.1一般資料
2006年9月—2009年11月，選取在我院治療的膽總管結石病人85例。
病人均出現反復右上腹疼痛，白細胞(WBC)高于正常值，肝功能不同程度損害，發熱50例。
所有病例在術前均經超聲或CT等證實有膽總管結石。
開腹行膽總管切開術者43例(手術組)，男21例，女22例，年齡38~77歲，中位年齡55.0歲;其中膽囊切除術后繼發膽總管結石6例，膽囊結石并膽總管結石16例，單純膽總管結石21例。
內鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)聯合中藥治療者42例(內鏡組)，男23例，女19例，年齡45~89歲，中位年齡60.4歲;其中膽囊切除術后繼發膽總管結石13例，膽囊結石并膽總管結石4例，單純膽總管結石25例。
1.2治療方法
兩組術前、術后均行血常規、肝腎功能、血C反應蛋白測定，監測生命體征，給予抗感染治療。
1.2.1內鏡組病人術前禁食6 h。
術前咽部以利多卡因局麻，肌肉注射地西泮、哌替啶、山莨菪堿，術中監測心率、血壓、血氧飽和度。
先行內鏡(JF-160電子十二指腸鏡，日本Olmypus公司生產)逆行膽管造影(ERC)檢查，定位、定性診斷，然后行內鏡下EST，再用網藍及氣囊結合取出結石，如結石過大，則用機械網藍碎石后取出，取出結石后再行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)證實膽總管結石是否取凈，術后均放置鼻膽引流管(ENBD)。
術后禁食1 d，動態檢查血常規、血淀粉酶，在內鏡充分引流炎性膽汁、降低膽管壓力基礎上，結合中藥辨證施治。
濕熱型:畏寒發熱，右上腹疼痛、放射右肩部，惡心、嘔吐、黃疸或便秘，右上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，莫菲征(+)，舌紅苔黃膩，脈弦滑或弦數，體溫38～40 ℃，WBC(10～20)×109/L。
膿毒型:有濕熱型表現且更重，或伴中毒性休克表現，舌紅絳、苔黃燥，脈細數，體溫≥39 ℃，WBC≥20×109/L(參照衛生部1992年頒發的病種質量控制標準)。
治則清熱解毒利濕，方劑用大柴胡湯加減:柴胡10 g，枳殼10 g，白芍30 g，虎杖30 g，郁金10 g，川楝子10 g，黃芩10 g，紅花20 g，蒲公英30 g，金錢草40 g，雞內金15 g，茵陳20 g，生甘草10 g，大黃15 g(后下)。
1.2.2手術組在全身麻醉下行膽總管切開取石及“T”形管引流術，如果是膽囊結石并膽總管結石，在術中同時進行膽囊切除術。
術后14 d行“T”形管造影，無殘留結石拔除“T”形管，如有殘留結石，術后6周行“T”形管竇道膽管鏡取石。
2結果
2.1治療效果
內鏡組42例中一次取凈結石37例(88.09%)，2例多發大結石二次行內鏡取凈結石，1例合并膽總管末端狹窄過長中轉手術，2例內鏡取石后殘留細小結石術后口服中藥經鼻膽引流管造影顯示排凈，本組總取排凈率為97.62%。
手術組43例中41例(95.34%)手術中取凈結石，2例術后2周行“T”形管造影發現有殘留結石。
內鏡組平均住院時間、腹痛明顯緩解或消失時間、體溫降至正常時間均明顯短于手術組(t=2.13~2.60，P<0.05)。見表1。
表1兩組各指標的比較
2.2并發癥
內鏡組31例EST術后血淀粉酶不同程度升高，均不高于正常值3倍，均無腹痛加重、發熱等胰腺炎癥狀，預防性應用抑酸藥和生長抑素等3~5 d內血淀粉酶降至正常，1例乳頭因活檢創面少量出血經用止血藥治愈，無肺炎、肺栓塞等并發癥出現。
手術組1例并發膽心綜合征轉科治療，1例切口因脂肪液化延遲愈合，2例肺部感染經抗感染治療治愈，并發癥發生率為9.30%。
3討論
3.1內鏡在治療膽總管結石中的作用
1974年，已有文獻報道采用EST治療膽總管結石[2]。
近年來，隨著內鏡技術的發展，國內外已廣泛將其應用于臨床，已部分取代了傳統的開腹手術。
本文結果顯示，采用內鏡聯合中藥方法取得了滿意療效，住院結石總取排凈率達97.62%，相關生理生化指標恢復較手術組明顯加快，住院周期大為縮短，且無嚴重并發癥出現。
我們體會內鏡治療應嚴格掌握適應證，操作準確、快速，盡量減少重復操作，不追求一次性取凈，尤其是細小結石。
術后ENBD減少了膽管繼發感染、胰腺炎等并發癥的發生。
目前普遍接受的ERCP后胰腺炎診斷標準是: ERCP后病人持續24 h以上腹痛，伴血淀粉酶超過正常值3倍以上[2]。
有研究表明，ERCP插管次數少于5次，胰腺炎的發生率是3.3%;當多于20次時胰腺炎發生率可增加到14.0%[3]。
張澍田等[1]認為, ERCP不會加重胰腺炎，ERCP能有效地診斷膽總管結石,并行EST取出結石,解除急性膽源性胰腺炎的根本病因。
NEOFOPTOLEMOS等[4]進行前瞻性研究顯示，對膽囊未切除的膽總管結石病人行EST較開腹手術危險性大。
馮秋實等[5]認為，對膽囊結石并膽總管結石的病人,可先行EST 取出膽總管結石再行腹腔鏡膽囊切除。
作者認為EST解決了膽管末端出口狹窄梗阻的問題，使得各種膽石癥手術出現殘留結石并發癥的概率大為降低，從而也減少了二次開腹手術的創傷。
開腹手術需全身麻醉，創傷較大，手術本身的創傷和術中的出血，使機體處于一種缺血低氧的狀態，造成炎細胞的大量激活、炎癥遞質的釋放和氧自由基的產生等一系列應激反應，在臨床上表現為體溫升高、血常規異常等情況。
病人術后恢復較慢，延長了住院時間，發生并發癥的概率大大增加。
本文手術組并發癥發生率為9.30%，我們認為對年齡較大或并發嚴重心臟病、糖尿病、肝腎衰竭等病人，即使合并膽囊結石，EST仍然是一種較為安全的治療選擇。
3.2中藥在內鏡術后的作用
內鏡術后在充分引流炎性膽汁、降低膽管壓力基礎上，結合中藥辨證施治，可促進膽汁分泌、加快黃疸消退、改善肝功能。
該病臨床上一般以濕熱型和膿毒型多見，起病急驟，黃疸迅速加深，壯熱煩渴，嘔吐頻繁，尿少便結，脘腹脹滿，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏譫語，繼之嗜睡昏迷，舌質紅絳，苔黃燥，脈洪大或弦數。
治以清熱解毒利濕，方以大柴胡湯加減。
內鏡術后禁食1 d后給藥，對各項指標恢復有重要促進作用。
中藥在治療膽總管結石過程中也可起到直接抑制、殺滅細菌的作用。
鐘勇等[6]對44例病人“T”形管中膽汁作細菌培養，陽性率為100%，這些細菌對多種抗生素有耐藥性，但對大黃等中藥較為敏感;體外抑菌試驗顯示，由生大黃、金錢草、菌陳組成的復方對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有明顯的抑制作用。
大黃、茵陳具有明顯的利膽作用，可使膽汁大量分泌，其中大黃顯效早，而茵陳顯效晚，兩者配伍可使利膽作用加強。
幾乎所有治療膽管感染的中藥復方都有促進膽汁分泌的作用，使膽流量增加，起到利膽排石功效。
本文內鏡組術后常規應用中藥，可使大多細小、碎結石排除，從而減少內鏡操作次數，減輕病人痛苦，縮短恢復時間。
【參考文獻】
[1\]張澍田,王擁軍. 膽總管結石的內鏡治療\[J\]. 中國實用內科雜志, 2007,27(11):836-838.
[2\]FREEMA M L, DISARIO T A, NELSON D B, et al. Risk factors for post ERCP panereatitis:a prospeetive multicenter study\[J\]. Gastroinest Endosc, 2001,54:425-433.
[3\]KAWAIK, AKASAKA Y, MURAKAMIK, et al. Endosco-
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[4\]NEOFOPTOLEMOS J P, CARR-LOCKE D L, FRASER L, et al. The management of common bile duct calculi by endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladders in situ\[J\]. Br J Surg, 1984,71:69-71.
[5\]馮秋實,張寶善,魏九久. 經內鏡乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床應用價值\[J\]. 中國內鏡雜志, 2001,7(2):12-13.
[6\]鐘勇,李功奇,莫開琪,等. 膽汁細菌培養及中西藥藥敏試驗在重度膽道感染治療中的應用\[J\]. 中西醫結合實用臨床急救, 1997,4(4):161.
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