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仲裁申請書

勞動爭議仲裁申請書

時間:2024-08-19 18:01:47 仲裁申請書 我要投稿

勞動爭議仲裁申請書(匯編15篇)

  在人們物質精神需求不斷增長的今天,申請書與我們的關系越來越密切,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢?以下是小編幫大家整理的勞動爭議仲裁申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。

勞動爭議仲裁申請書(匯編15篇)

勞動爭議仲裁申請書1

  申請人:xx,男,漢族,19xx年x月18日生,住址:xx,電話:xx

  被申請人:xx公司,地址:xx,電話:xx。

  法定代表人:xx,xx公司

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元

  2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元

  3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

  事實與理由:

  申請人于20xx年6月正式到被申請人李xx在xx公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到此刻的七十余輛車。今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的'凈利仍能到達10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人xxx  申請人:xx

  xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書2

  申訴人:_________,女,_____0年10月2日出生,住武漢市漢陽區_________號。

  第一被訴人:武漢_________股份有限公司

  住所:武漢市經濟技術開XX_________

  法定代表人:_________

  第二被訴人:武漢_________有限責任公司

  住所:武漢市經濟技術開XX_________街

  法定代表人:_________

  請求事項:

  1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

  2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

  3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

  4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

  5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;

  6、_____費用由被訴人連帶承擔。

  事實與理由:

  申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同,_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同,合同于_________年3月19日到期。

  _________年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責任公司工作,仍于第一被訴人保持勞動合同關系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

  在合同履行期間,被申訴人違反合同關于工作時間的規定,經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的`規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作,被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷_____,醫療_____;申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育_____,繳納_____費;合同期間,被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。

  _________年3月,在沒有辦理任何手續的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。

此致

  武漢市勞動爭議_____委員會

  申訴人:

  x年x月x日

勞動爭議仲裁申請書3

  申請人:_________________

  電話:_________________

  被申請人:_________________有限公司

  住址:________________

  電話:_________________

  法定代表人:_________________

  仲裁請求:_________________

  1、裁定解除雙方勞動關系。

  2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。

  3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元,并支付經濟補償金人民幣__________元。

  4、裁定被申請人為申請人補交__________年_______月起的“三金”。

  5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。

  事實與理由:_________________

勞動爭議仲裁申請書4

  申請人:王某,男,某年某月某日生,原系某公司職員,住廣州市海珠區,電話:

  被申請人:某有限公司,地址:廣州市越秀區

  法定代表人:電話:020-

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付失業保險待遇損失860x80%x5=3440元;

  2、被申請人向申請人補交兩個月的基本養老保險和醫療保險;

  3、支付經濟補償金860元(3440x0.25=860元);

  4、合計人民幣4300元。

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

  事實與理由:

  申請人于20xx年4月應聘到某有限公司,20xx年3月聘用合同到期,雙方不再續約。由于公司管理人員管理水平極其有限,解聘時沒有為申請人提供解除勞動關系證明,沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊,沒有提醒或為申請人辦理失業待遇核定手續,沒有提醒或為申請人辦理失業證,等等。總之,幾乎沒有任何手續或提醒。

  以至申請人在此后的.求職和生活中屢屢碰壁,也失去幾次工作機會和按時享受失業保險待遇的機會,給申請人造成了一定的經濟損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機構打交道的過程中,才明白這些手續的重要性,積極督促被申請人提供一些便利,辦理了勞動手冊和失業證。

  此外,被申請人在申請人兩個月的試用期間,沒有交納任何社會保險費用。

  基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》和《失業保險條例》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

  廣州市越秀區勞動局勞動仲裁委員會

  申請人:

  二Oxxx年三月十四日

勞動爭議仲裁申請書5

  申請人:______________

  工作單位:_________________

  住址:_________________

  電話:_________________

  被申請人:_________________

  地址:_________________

  法定代表人:_________________

  電話:_________________

  業務人員:_________________

  仲裁請求:_________________

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

  二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關費用,合計_______________元具體如下:_________________

此致

  ________________委員會

  申訴人:_________________

  _________年____月____日

勞動爭議仲裁申請書6

  申請人:

  法定代表人:

  住所地:

  郵政編碼:

  電話號碼

  被申請人:

  身份證號:

  住所地:

  郵政編碼:

  電話號碼:

  申請事項:

  1、判決撤銷____________號仲裁裁決書。

  2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

  事實與理由:

  1、仲裁所依據的事實不清。

  申請人于______年___月___日開始承接_____________項目。承接該項目后,申請人即于當日和第三人________簽訂了《勞務分包合同》,將該項目中的勞務工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務人員。__________仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下,認定申請人與被申請人之間是勞動關系是錯誤的。

  2、仲裁裁決的法律適用錯誤。

  被申請人于______年___月___日到第三人處應聘保潔員崗位,因故于______年___月___日與第三人解除勞務關系。被申請人于______年___月份向__________勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁,根據相關法律的規定,其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效,應當依法予以駁回。但是##仲裁委員會在沒有任何法律依據的.情況下,認定被申請人的請求沒有超期,并予以支持,是不符合法律規定的。

  3、仲裁程序違法。

  在仲裁開庭前,申請人向__________勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》,仲裁委表示同意追加,第三人也依法參加了庭審、辯論,并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人,沒有關于第三人裁決,也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關于仲裁程序規定的。

  綜上所述,__________勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序,所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定,向貴院提起訴訟,愿貴院判如所請。

  此致

  ___________中級人民法院

  申請人:____________

  ______年___月___日

勞動爭議仲裁申請書7

x市勞動爭議仲裁委員會:

  申訴人:xxx,女,1980年10月2日出生,住x市漢陽區xxx號。

  第一被訴人:xxxx股份有限公司

  住所:x市經濟技術開發區xxx

  法定代表人:xxx

  第二被訴人:xxxx有限責任公司

  住所:x市經濟技術開發區xxx街

  法定代表人:xxx

  請求事項:

  1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

  2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

  3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

  4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

  5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

  6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

  事實與理由:

  申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同,20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同,合同于2xx0年3月19日到期。20xx年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司xxxx有限責任公司工作,仍于第一被訴人保持勞動合同關系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

  在合同履行期間,被申訴人違反合同關于工作時間的規定,經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作,被申訴人從沒按照合同的.約定定期對申訴人進行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷保險,醫療保險;申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育保險,繳納保險費;合同期間,被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月,在沒有辦理任何手續的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。

  為維護申訴人合法權益,申訴人特依法提出上述仲裁請求,請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

敬禮

申訴人:

  20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書8

  申請人:xx,女,漢族,1967年3月4日出生,住xx省xx縣xx鎮xx村xx號。電話:123456789101。

  被申請人:xxx集團股份有限公司,地址:xx省xx市經濟技術開發區xx路xx號;法定代表人:xx;電話:1234567。

  請求事項:

  1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;

  2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金14175.6元;

  3、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年4月至20xx年8月期間的社會保險;

  4、請求裁決支付申請人20xx年至20xx年期間的'年休假工資10077.46元;

  5、請求裁決被申請人支付申請人20xx年7月1日至20xx年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307.84元。

  事實與理由:

  申請人于20xx年4月進入被申請人處工作至今,20xx年曾簽訂一份書面勞動合同,20xx年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同,該勞動合同到期后,于20xx年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同,該合同書在被申請人處一直沒有發給申請人,20xx年7月2日后雙方沒有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數額,申請人20xx年月均工資約1900元,20xx年月均工資為1856元,20xx年月均工資為2651.41元,20xx年月均工資為2754.75元,離職前12個月的平均工資為2835。12元每月。被申請人從20xx年9月才開始為申請人購買社會保險,之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間,申請人經常加班,休息較少,工作十分辛苦,而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假,且沒有支付申請人相應的年休假工資報酬。

  申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規定,特提出上述請求,請求貴委依法作出裁決。

  申請人:xx

  日期:20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書9

  申請人:______,女,漢族,1967年3月4日出生,住____省____縣____鎮____村____號。電話:12345678________。

  被申請人:________集團股份有限公司,地址:____省____市經濟技術開發區____路____號;法定代表人:______;電話:1234567。

  請求事項:

  1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;

  2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金14175.6元;

  3、請求裁決被申請人為申請人補繳_____________年4月至_____________年8月期間的社會保險;

  4、請求裁決支付申請人_____________年至_____________年期間的年休假工資10077.46元;

  5、請求裁決被申請人支付申請人_____________年7月1日至_____________年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307.84元。

  事實與理由:

  申請人于_____________年4月進入被申請人處工作至今,_____________年曾簽訂一份書面勞動合同,_____________年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同,該勞動合同到期后,于_____________年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的'勞動合同,該合同書在被申請人處一直沒有發給申請人,_____________年7月2日后雙方沒有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數額,申請人_____________年月均工資約1900元,_____________年月均工資為1856元,_____________年月均工資為2651.41元,_____________年月均工資為2754.75元,離職前12個月的平均工資為2835.12元每月。被申請人從_____________年9月才開始為申請人購買社會保險,之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間,申請人經常加班,休息較少,工作十分辛苦,而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假,且沒有支付申請人相應的年休假工資報酬。

  申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規定,特提出上述請求,請求貴委依法作出裁決。

此致

敬禮!

  經開區人事勞動爭議仲裁委

  申請人:______

勞動爭議仲裁申請書10

  申請人:_________________張__________,女,漢族,1971年5月11日出生,住址:______________。電話:______________。

  被申請人:_________________廣州運動用品有限公司,住所地:_________________廣州市白云區。郵編:_________________510440

  法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

  仲裁請求:_________________

  1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的.勞動合同關系;

  2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

  3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.

  事實與理由:_________________

  年月,申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。年月,白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中年月,因被申請人扣克申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。年月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產設備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。

此致

  廣州市勞動仲裁委員會

  申請人:_________________

  年 月 日

勞動爭議仲裁申請書11

  申請人:(姓名)________,性別:________,民族:________,出生:________年____月____日,原籍:________________________;現住址:________________________;聯系電話:________________;通訊地址:________________________。

  委托代理人:(姓名)________,性別:________,民族:________,出生:________年____月____日,原籍:________________________,工作單位:________________,職務:________,現住址:________,聯系電話:________________。

  被申請人:________________公司,法定代表人:(姓名)________,職務: ________,住所:_______________________。

  風險提示:

  勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

  仲裁請求:

  ________________公司未按國家和________________的有關法律法規繳納________(申請人)的社會基本養老保險費,侵犯了________(申請人)的社會保險權益。現提出以下要求:

  1、要求________________公司(被申請人)補繳________(申請人)在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會基本養老保險費。

  2、按照有關法律法規規定要求________________公司繳納因未辦理________(申請人)的社會基本養老保險而產生的________和________應繳的滯納金,罰款等一切費用。

  3、________(申請人)在________________公司的工資收入主要包括聘用工資,課時費,獎金。要求________________公司按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

  事實和理由:

  ________________公司(被申請人)與________(申請人)在________年____月____日簽訂了________事業單位聘用合同,_____________(申請人)在________年____月申請解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。________________公司(被申請人)從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________(申請人)期間________未履行社會基本養老保險費征繳義務。

  《中華人民共和國勞動法》第七十二條規定,社會保險基金按照保險類型確定資金來源,逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險,繳納社會保險費。

  《中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例》第十二條規定,繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費,由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

  《中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例》第十三條規定,繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的,由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

  《________事業單位聘用合同書》第六條規定甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的.社會保險費;同時,按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

  證據清單及有關證據材料

  1、《________事業單位聘用合同書》

  2、_____________(申請人)工作日志

  3、_____________(申請人)工資明細

  4、_____________(申請人)社保扣繳明細

  申請人:_____________

  ________年____月____日

  風險提示:

  遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時,向勞動仲裁委員會遞交下列材料:

  1、申請人為勞動者的,應提交身份證復印件。

  2、勞動關系相關證明,其它證明材料。

  3、申請人系用人單位的,交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

  4、有委托代理人的,提交授權委托書。

勞動爭議仲裁申請書12

  反訴人(本案被申訴人):

  被反訴人(本案申訴人):

  反請求事項:

  1、裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣xx元;

  2、裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用xx元;

  事實與理由:

  20xx年3月11日,被反訴人與反訴人口頭約定:由反訴人提供培訓費用xx元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業培訓,為了方便被反訴人學習,反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。

  20xx年3月17日至20xx年3月30日,被反訴人參加職業技能培訓。20xx年4月7日。被反訴人參加資格考試,在等待頒發資格證書期間,反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關系。未知何故,被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。

  因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作,浪費公司的`培訓費用及培訓指標。

  綜上所述,被反訴人違反雙方約定,依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。

此致

敬禮!

  申請人:

  20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書13

  申請人:__________

  法定代表人:__________

  住所地:__________

  XX編碼:__________

  電話號碼__________

  被申請人:__________

  身份證號:__________

  住所地:__________

  XX編碼:__________

  電話號碼:__________

  申請事項:__________

  1、判決撤銷____________號_____裁決書。

  2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

  事實與理由:

  1、_____所依據的事實不清。

  2、_____裁決的法律適用錯誤。

  被申請人于______年___月___日到第三人處應聘保潔員崗位,因故于______年___月___日與第三人解除勞務關系。被申請人于______年___月份向__________勞動爭議_____委員會申請勞動_____,根據相關法律的規定,其_____請求已明顯超過了_____時效,應當依法予以駁回。但是##_____委員會在沒有任何法律依據的.情況下,認定被申請人的請求沒有超期,并予以支持,是不符合法律規定的。

  3、_____程序違法。

  在_____開庭前,申請人向__________勞動爭議_____委員會遞交了《追加第三人申請書》,_____委表示同意追加,第三人也依法參加了庭審、辯論,并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人,沒有關于第三人裁決,也沒有說明理由。_____委的這種行為是嚴重違反法律關于_____程序規定的。

此致

  ___________中級人民法院

  申請人:____________

  ______年___月___日

勞動爭議仲裁申請書14

  申請人姓名:______________性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________住址:_________________郵編:______________電話:_____________工作單位:______________郵編:______________電話:_____________

  被申請人名稱:_________________住所地:_________________郵編:______________法定代表人:_________________職務:_________________電話:_________________

  請求事項:_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致

  __________勞動爭議仲裁委員會

申請人:_________________

  ___年___月___日

勞動爭議仲裁申請書15

  案由:工傷待遇爭議

  申請人:吉xx,男,xxx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省和順縣隆華公司。用工性質:聘任制。

  住址:xx省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

  被申請人: xx省和順縣隆華公司

  地址:xx省和順縣

  勞動仲裁請求事項:

  1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

  2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。

  具體如下:

  1、一次性醫療補助金3000元×18月;

  2、一次性就業補助金3000元×9月;

  3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

  事實與理由:

  xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于xxxx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

  由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

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