仲裁賠償申請書

時間：2022-10-01 01:05:19 仲裁申請書我要投稿

仲裁賠償申請書范例

　　仲裁申請書就是當(dāng)事人向仲裁機構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書面文件。關(guān)于仲裁賠償申請書你了解多少?仲裁賠償申請書是怎樣的?下面是小編整理的仲裁賠償申請書范例，僅供參考。

仲裁賠償申請書范例

　　仲裁賠償申請書范例【1】

　　年齡：37歲身份證號碼：4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　民族：漢

　　家庭住址：xx市XX縣

　　通信地址：xx市XX縣

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　被申請人：xx市XX機械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：xx市XX319號

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理電話：xxxxxxxxxxx

　　鄧國富經(jīng)理電話：xxxxxxxxxxx

　　辦公地點：xx市XX路32號

　　證明人：唐XX 電話：xxxxxxxxxxx

　　住址：xx市XX鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25xxx.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。

　　住本市XX村。

　　于xxx3年4月受聘于xx市XX設(shè)備有限公司工作。

　　由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。

　　日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　xxx3年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。

　　于當(dāng)日進(jìn)駐xx市中醫(yī)院骨科治療。

　　在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。

　　對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。

　　于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。

　　于xxx3年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

　　期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費用。

　　但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。

　　故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　xx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復(fù)印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

　　申請人：

　　xxx4年 6 月25日

　　仲裁賠償申請書范例【2】

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：xx縣xx鎮(zhèn)xxx煤礦xx煤礦

　　住址：xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會

　　電話：

　　被申請人：xx縣XX鎮(zhèn)XX煤礦XX煤

　　地址：xx縣XX鎮(zhèn)XX村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　xxx1年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往xx縣中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會保障局于xxx1年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【xxx0】第30440號)。

　　xxx2年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔xxx2〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　xxx年月日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;