2016最新的工傷仲裁申請書

　　導(dǎo)語：有時候在工作中受傷了，為了得到我們相應(yīng)的補(bǔ)償和賠償都需要運(yùn)用到了工傷仲裁申請書!下面是小編為大家準(zhǔn)備的例文，歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識，請關(guān)注文書幫的欄目!

　　精選的優(yōu)秀例文1：

　　申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。(聯(lián)系電話：1301××××623)

　　被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。

　　法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。(聯(lián)系電話：139××××9653)

　　請求事項：

　　請求裁決被申請人賠償申請人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計：×××元。

　　請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實和理由：

　　2011年5月12日上午7時許，申請人在當(dāng)班工作期間，右手不慎被機(jī)器卡傷，造成右手掌、背側(cè)皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　×××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名)：

　　年 月 日

　　張三損失清單

　　1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付

　　2、交通費(fèi)：×××元

　　3、鑒定費(fèi)：×××元

　　4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元

　　5、護(hù)理費(fèi)：×××元

　　4、再次鑒定費(fèi)：×××元

　　5、停工留薪工資：申請人工資× M個月=×××元

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×N個月=×××元

　　7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資×K個月=×××元

　　8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：X年×0.Y×當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資=×××元

　　總計：×××元

　　精選的優(yōu)秀例文2：

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。電話：。郵編:。

　　被申請人:。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。電話：。

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人七級傷殘賠償金116976元;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補(bǔ)助金32400元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元;

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)4500元;

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)8100元;

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)48600元;

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計25600元;

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)1170元;

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實與理由:

　　根據(jù)云南省人民政府令131號文件，云南省煤礦安全事故傷亡賠償暫行規(guī)定第六條：一次性傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為：以煤礦安全事故發(fā)生地所在地州(市)上年度職工年平均工資為賠償基數(shù)，七級傷殘為賠償基數(shù)的4 倍。即：(2437*12)*4=116976元。云南省《工傷保險條例》第三十五條，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資。2700*12=32400元。云南省《工傷保險條例》第三十一條：職工因工作受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

　　從受傷住院到醫(yī)療終結(jié)18個月，即：18*2700=48600元。云南省貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級20個月，即：2347*20=46940元;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計25600元。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向富源縣勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的

　　請求!

　　此致

　　富源縣勞動爭議仲裁委員會

　　(簽名): 2012年2月25日申請人