阿司匹林用于心腦血管疾病防治的現狀

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　　摘要：阿司匹林是經典的非甾體解熱鎮痛藥，最初只作為解熱止痛劑使用。現今其被臨床廣泛應用為減少心腦血管疾病的發生(一級預防)和改善疾病發生后的預后和復發(二級預防)以及心腦血管疾病急性期的治療的一線藥物，本文就阿司匹林用于心腦血管疾病防治的現狀做一綜述。

　　關鍵詞：阿司匹林，心腦血管疾病，預防

　　阿司匹林，又名乙酰水楊酸，最初僅作為解熱鎮痛藥，隨著醫學的發展以及長久的臨床實踐證明，其藥理作用除了解熱鎮痛抗風濕以外，還具有明顯的抗血小板凝聚作用，且對心血管疾病的預防發揮著重要的作用。現今臨床上阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥被廣泛應用于心腦血管疾病的預防，多年來臨床試驗已提供強有力的循證醫學證據，應用阿司匹林可使心肌梗死、腦卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分別減少1/4，非致死性心肌梗死減少1/3，血管性死亡減少1/6[1，2]。本文就阿司匹林的作用機制、心腦血管疾病防治現狀做一綜述。

　　1、 作用機制

　　血栓形成是心腦血管事件的發病基礎，可引起心肌梗死、腦卒中、心絞痛等。血小板聚集是血栓形成的核心步驟，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能夠防止血小板聚集形成血栓，從而起到預防心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發生的作用。血栓素A2(TXA2)是活化血小板，促使血小板聚集產生血栓的主要物質，而阿司匹林通過與血小板中的環氧化酶結合，致使TAX2合成減少，產生抗血小板聚集作用，影響血栓的形成，有效地預防嚴重的心腦血管事件的發生[3，4]。由于阿司匹林抑制血小板的環氧化酶是不可逆的，且作用時間較長，因此只需小劑量的阿司匹林就可以預防血栓的發生。阿司匹林的推薦劑量為75mg～150mg/d。

　　2、阿司匹林的一級預防作用

　　一級預防又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因所采取的措施。心腦血管事件的一級預防是指對于從未發生過心腦血管栓塞事件的人群，采用各種措施防止首次血管事件的發生。對于是否使用阿司匹林進行一級預防作用，存在一定分歧。有報道認為雖然阿司匹林可以降低心腦血管事件的發生，但同時也增加了出血的風險，并且時對于哪些人群應該使用阿司匹林也有不同判斷。

　　對于這些分歧，國際上對阿司匹林一級預防展開大量的研究。

　　內科醫生健康研究(PHS)證實阿司匹林能顯著降低健康男性首次心肌梗死危險。該試驗結果分析顯示阿司匹林具有顯著療效：使首次心肌梗死風險降低44%，同時也證實小劑量阿司匹林胃腸道不適與安慰劑組無差異，其顱內出血發生率也與安慰劑組無差異。女性健康研究(WHS)也表明，接受阿司匹林100mg/隔日治療的健康女性，與安慰劑組相比，健康女性首次腦梗死危險顯著降低24%。，并且首次心肌梗死降低34%。同時小劑量阿司匹林是安全的，阿司匹林組與對照組胃腸道不良事件無顯著性差異，說明小劑量阿司匹林胃腸道副作用發生率較低，顱內出血發生率也較低(該試驗使用德國拜耳公司生產的拜阿司匹靈)[5]。

　　對于哪些人群應該使用阿司匹林做一級預防，一直存在爭議。由于阿司匹林主要的不良反應包括出血并發癥、胃腸道刺激癥狀等。在一級預防中，阿司匹林的療效取決于血栓危險和出血危險二者之間的評估。2005年中國規范使用阿司匹林專家共識推薦對于10年缺血性心臟病風險≥10%的人群長期使用阿司匹林小劑量(75-100mg/d)作為一級預防用藥[6，7]。2006年AHA/ASA一級預防指南推薦：對于10年冠心病風險≥6%-10%的患者應長期使用阿司匹林(75-160mg/d)作為一級預防用藥。由此可見阿司匹林作為心腦血管事件一級預防的地位和作用。

　　3、 阿司匹林的二級預防作用

　　心腦血管疾病的二級預防是指對于已經發生血栓栓塞性事件的人群，采用相關措施預防事件再次發生。

　　阿司匹林在心腦血管疾病二級預防中的作用得到了廣泛的臨床研究的支持，其療效是肯定的.。這種廉價的藥物在心腦血管病患者的二級預防中，可以有效降低嚴重心血管事件風險25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6[1]。

　　需要阿司匹林進行二級預防的心血管疾病患者包括：穩定型心絞痛患者、冠心病穩定期患者以及心血管疾病血栓高危患者等。

　　4、 對高血壓、糖尿病患者的影響

　　高血壓是最常見的心腦血管疾病，其發生腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件的概率明顯高于正常人群。由于阿司匹林和高血壓都有可能導致腦出血的危險性增加，因此，高血壓曾被認為是阿司匹林應用的禁忌。但國內有研究報道，血壓控制在正常范圍內的高血壓患者長期服用小劑量阿司匹林，可以有效地進行心腦血管事件的一級預防，而腦出血的發生率并未提高[7]。我國2005年高血壓防治指南也指出對于血壓控制滿意的高血壓患者，可長期使用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)進行心腦血管疾病的一級預防，推薦使用劑量為75mg/d，若患者血壓較高，需首先進行降壓治療，待其血壓降至上述標準以下后(<150/90mmHg)，再開始服用小劑量阿司匹林，否則降增加其出血風險。

　　糖尿病患者也屬心腦血管疾病的高危人群，糖尿病患者死于心血管疾病的危險較正常人群高2-4倍，而阿司匹林通過國外的多項研究表明，可以有效地預防糖尿病患者心腦血管事件的發生[8]。內科醫師健康研究(PHS)表明，糖尿病亞組顯示阿司匹林使首次致死性心梗發生率下降高達61%。2007年《中國2型糖尿病防治指南》建議：應用小劑量阿司匹林作為以下人群的一級預防措施：(1)心血管風險增加的2型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。(2)心血管風險增加的1型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿。心腦血管事件高危的糖尿病患者，應長期使用小劑量阿司匹林(75-162mg/d)作為一級預防用藥，推薦劑量為75mg/d。

　　為了解決小劑量阿司匹林安全性差和療效差的問題，國內外學者正在尋找比小劑量阿司匹林更安全、更有效的藥物。近年來西洛他唑受到重視。日本一項西洛他唑預防缺血性卒中復發研究對1067例患者的意向分析顯示相對危險度(RR)顯著降低，且未見明顯的臨床不良藥物反應[9]。

　　5、 阿司匹林抵抗

　　長期服用常規劑量阿司匹林后血小板未被抑制或未被充分抑制，仍再出現血管缺血事件，臨床就稱為阿司匹林抵抗(AR)。AR的概念分為兩種情況：一種是指服用治療劑量阿司匹林的患者仍然發生心血管事件，即臨床AR;另一種是指實驗室檢查發現阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。

　　目前對阿司匹林抵抗沒有明確的診斷標準，也缺乏嚴謹的科學數據的調查，甚至出現有報道懷疑其是否真實存在[10]，對于此學者將有待進一步研究。

　　6、結語

　　阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥被廣泛應用于心血管事件的預防中，為醫生提供了一個很好的治療平臺。阿司匹林是效益風險比和效益費用比最高的藥物之一，對于我國發展中國家，經濟有效的預防方法顯得更有實際意義。

　　參考文獻

　　[1] 中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會.阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用,中華專家共識[J].中華心血管病雜志,2006,3:281-284.

　　[2] 于海晴.阿司匹林對心腦血管疾病的預防研究[J].中國醫藥指南,2011,9(34):316-317.

　　[3] 王建民,張雪梅,付燕霞.阿司匹林作用機制的進展與藥學監護[J].中國醫院用藥評價與分析,2011,11(12):1150-1152.

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