申請工傷報告

　　在學習、工作生活中，報告的使用頻率呈上升趨勢，報告包含標題、正文、結尾等。相信許多人會覺得報告很難寫吧，下面是小編精心整理的申請工傷報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

申請工傷報告1

　　申請人：王*，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份證號碼411422*************;聯系電話：137**********。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX區**路**號，法定代表人***，職務經理。

　　申請請求：

　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

　　10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位后至20xx年9月6日的社會保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實和理由：

　　20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往XX市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定后出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的`部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：

申請工傷報告2

　　名稱

　　法定代表人(負責人)

　　單位地址

　　聯系電話

　　事故當事人 性別 出生年月

　　事故發生時間

　　工作崗位

　　家庭地址

　　聯系電話

　　事故發生經過：

　　簽名(蓋章)：

　　年 月 日

　　其它材料：

　　1、事故當事人身份證復印件;

　　2、醫療診斷證明書或職業病診斷證明書;

　　3、雙方存在勞動關系的證明材料;

　　4、用人單位出具的事故發生經過證明材料或現場目擊證人2人以上證明;

　　5、用人單位營業執照副本復印件或用人單位工商登記資料。

申請工傷報告3

　　單位名稱(蓋章)：

　　認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會

　　個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

　　事故發生經過(簡述)：

　　特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的.30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　申請日期：20xx年xx月xx日

　　經辦人：

　　聯系電話：

申請工傷報告4

_____________單位：

　　__________勞動和社會保障局：_________________

　　我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

　　我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

申請工傷報告5

_____市人力資源和社會保障局：

　　申請人：_____，女，漢族，出生于____年2月1日；新建縣人，文盲。現住口村，聯系電話：_________。被申請人：_____限公司

　　法定代表人：_____，聯系電話：__________。營業地址：_____號。

　　申請事項：要求認定我于_____年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。事實和理由：我于_____年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責是將機器洗好的衣被進行整理且進行衛生清洗。

　　_____年5月30日上午9時許，我在廠里的.洗衣車間進行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機進行清洗工作，當時我還特意叮囑管理員注意不要開動機器，否則打到了人就不得了的但當我爬上洗衣機工作時，一會兒該機器突然啟動致使我的右手整個被機器轉筒卷入，我當時就嚴重受傷，流血不止，廠方法定代表人_____見此當即報“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫_____急救車將我送入江西華仁手足外科醫院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經損傷。右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經司法機構鑒定，我構成七級傷殘。

　　出院后我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經濟損失，但廠方總是敷衍塞責，無奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動仲裁以維護自己合法權益，據此，根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

申請人：_____

　　_____年_____月_____日

申請工傷報告6

　　事由：

　　20xx年4月10日（星期二）下午四點前后，為學校送財務自查報告到學區，因為天下大雨，騎車時，無意撞到柏油路面上的紅磚（路面上有五六口紅磚，可能系貨車散落），重重的摔了一跤。右腦側撞地，腫了。左手大拇指撞開一個大口子，已經在醫院清洗上藥。右側胸背撞傷，右手雖可勉強用力，但活動極為不便。穿衣穿褲子很難。坐下及起身都感到很吃力。

　　4月11日上午去瀏陽檢查，診斷表現為：身體右側2—4肋骨處骨皮質斷裂，可見明顯錯位。診斷意見為：身體右側2—4肋骨骨折。診斷結果出來，便已向學區迅速報告病情。

　　第一次檢查，已經花去醫療費用一千多元。醫生意見，我將多次去瀏陽（十天之內必須去一次）復查，上藥、服藥。多次治療，可能費用較大。

　　肋骨骨折，雖算不上重大傷害，但我暫時還不能順利穿衣褲。洗面漱口洗腳還比較困難。睡覺暫時還不能臥躺，只能坐著睡。目前右肺呼吸還比較困難。背部重創，康復治療期間，影響到用手，我暫時還不能上班上課，用手做事。

　　為妥善解決醫療費用及治療期間病假問題，特根據工傷申請有關條文，提出工傷申請，望領導幫助，找有關部門協商處理，解決是盼。

　　報告呈送單位：

　　學校（略）：

　　學區（略）：

　　XX縣教育局

　　申請人：

　　報告呈送時間：

申請工傷報告7

　　本人XXXXXXX工作，從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資XX元。在XXX工地上，于XX年X月XX日早晨8點左右在XXXXXX高處墜落腰部摔傷。

　　由公司項目部經理XX指派XXX，木工班長XXX指派XXX、架工XXX三人將本人送往指定醫院(開發區醫院)治療，且墊付第一次醫療費用。

　　經醫院確診為XXX、XXX。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數月。以下是由此產生的各項費用：

　　1、停工留薪工資：XXX元

　　2、生活護理費XXX元

　　3、醫療費：XXX元

　　4、交通費：XX元

　　5、營養費：XX元

　　6、工傷補償金：XX元

　　以上個項目合計：XXXX元。

　　工傷申請人：

　　XXX年XX月XX日

申請工傷報告8

尊敬的領導：

　　您們好！

　　××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天（星期一）早上繼續在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。×點×分左右，當時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經幾個多月的治療和調養，現有所好轉，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規定時間之內把該×人的.相關病情狀況及原因帶來該單位報到，現特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該×人的病假申請。因此，望領導批準×人為工傷，并歡迎有關領導到我單位進行考察后再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。

　　此致

敬禮！

　　單位：××××

　　時間：××××

申請工傷報告9

尊敬的金寨鎮政府領導：

　　我叫郭明照，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，1970年元月至1980年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，1976年因公受傷，現就當時具體情況做以說明：

　　1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。1976年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于1980年9月回家。 回家后經常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現年齡以大，家庭經濟無保，特向政府部門申請給予政策優惠，在此我請領導幫我解決現在的.困難。

　　此致

敬禮

申請工傷報告10

尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領導：

　　您們好！

　　我叫師家方，現年59歲，我自1974年參加工作至XX年10月退休，期間一直在鶴壁煤業股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個月，長期接觸礦塵，XX年10月到齡退休，并于XX年10月14日參加離崗前的'身體檢查，XX年11月18日經鶴壁煤業有限公司總醫院診斷為塵肺壹期后經河南省勞動能力鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷保險賠償條例對我給予經濟賠償，然而從XX年11月至今我多次找礦上有關科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。

　　今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。

　　申請人：師家方懇盼

　　20xx年X月X日

申請工傷報告11

　　申請人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村x組，身份證號碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯系電話：x

　　被申請人：xxxx建設股份有限公司。住所地：xx市xx區xx大道xx號科技工業園xx號。聯系電話：xxxxxxxxxx

　　法定代表人：孫xx。職務：董事長。

　　請求事項：

　　確認申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關系。

　　事實與理由：

　　20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達關段橋梁災后水毀工程項目部負責人高xx，招用申請人之子xx到該工程項目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業務的.組成部分，受被申請人工程項目部的勞動管理，同時被申請人已按月支付了工資勞動報酬(見證據：被申請人工程項目部負責高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險。20xx年2月10日9時30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項目部負責人高xx指派，乘其項目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮)購買工程施工作業工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時溺水死亡。特申請人依法請求確認身前與被申請人之間存在勞動關系。

　　申請人認為：根據我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關于確立勞動關系有關事項的通知》、(勞社部發【xxx5】12號)、《勞動爭議調解仲裁法》的規定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實勞動關系。據此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認。

此致

xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：李xx

　　20xx年xx月xx日

　　附：1、仲裁申請書份;

　　2、證據份。

申請工傷報告12

　　申請人：陳道應、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮葉山村

　　請求勞動部門依法認定申請人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實及理由。

　　申請人是杭州通達集團有限公司，xx年4月被招入木工班組，擔任紹興濱江金色家園二標木工班木工工作。

　　在xx年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院文理學院附屬第一醫院。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　此致

　　紹興市社保部門

　　申請人(簽字)

申請工傷報告13

　　申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯系電話：_________________。

　　被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺

　　區___________________

　　法定代表人：______________，聯系電話：________________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

　　______________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　______年______月______日

申請工傷報告14

　　單位名稱（蓋章）：_______認定申請人與工傷人員關系：_______ □用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：_______

　　工傷人員姓名：_______

　　事故發生（或職業病確診）時間：_______年_______月_______日_______時_______分

　　事故發生經過（簡述）：______________特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的'材料日期為準），逾期不予受理。

　　申請日期：_______年_______月_______日

　　經辦人：______________

　　聯系電話：______________

申請工傷報告15

　　一、辦理依據

　　《上海市工傷保險實施辦法》（上海市人民政府第29號令）。

　　二、辦理條件

　　1、工傷人員須經過勞動行政部門工傷認定、勞動能力鑒定。

　　2、單位按時繳納工傷保險費。

　　3、工傷人員事故發生月已參加本市城鎮（或小城鎮）社會保險，并按規定繳納了社會保險費。

　　三、辦理憑證

　　1、工傷認定結論書；

　　2、工傷醫療費用憑證：

　　（1）門、急診治療工傷的須攜帶醫療費原始收據、門急診病歷原件及復印件；

　　（2）急診住院治療工傷的須攜帶醫療費原始收據、住院醫療費用明細清單、出院小結和相關的病史資料原件及復印件；

　　（3）現金就醫的還須提供由本市醫療保險事務中心出具的《醫療費零星報銷結算單》或《醫療費用核定憑證》。

　　3、勞動能力鑒定費支付憑證；

　　4、工傷人員需配置輔助器具的`，提供勞動能力鑒定機構出具的輔助器具配置確認意見書和配置輔助器具的費用付款憑證；

　　5、非全日制從業人員（小時工）、協保人員，須提供勞動手冊

　　以及與承擔工傷責任的用人單位簽定的有效勞動合同、勞務協議原件及復印件；

　　6、工傷人員的身份證、本人“實名制”銀行結算帳戶原件及復印件；（工商銀行、上海銀行、浦發銀行、農業銀行、郵政儲蓄）

　　7、委托他人辦理工傷保險待遇申請手續的，須提供委托人的委托書和被委托人的身份證原件及復印件；

　　8、填寫完整的《工傷保險待遇申請表》一式二份，其中個人申請的須經承擔工傷責任的用人單位蓋章；

　　9、其他相關材料。

　　四、受理部門及時間

　　工傷人員或被委托者可在工傷認定或勞動能力鑒定的次月，于每月5―26日到就近的區（縣）社會保險經辦機構工傷保險結算崗位辦理工傷保險待遇申請手續，辦理期限為三十天。

　　五、受理結果

　　審核通過：打印《工傷保險待遇核定表》二份，申領人核對并簽字后，由區（縣）社會保險經辦機構蓋章，一份交申領人，一份留存。

　　審核不通過：承辦人應當場告知申領者不予受理的理由（條件不符明確告知，材料不齊要求補齊），同時退還申報的材料，并打印出《工傷保險待遇申請不予受理通知書》交申領人，待材料補齊后，重新報區（縣）社會保險經辦機構核定。

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