特殊臨床表現的心肌梗塞

　　特殊臨床表現的心肌梗塞【1】

　　【摘要】以胸痛為主的典型急性心肌梗塞病人、臨床醫生均能迅速作出診斷,并給予及時有效的治療。

　　但臨床表現特殊、癥狀多樣而不典型的急性心肌梗塞病人,尤其是老年人,易致誤診和漏診,而造成嚴重后果。

　　筆者從事基層臨床工作28年,診治的臨床表現特殊而多樣的急性心肌梗塞病人136例,總結如下,以供同行們參考,希望提高對急性不典型心肌梗塞病人的早期診斷,及時有效的治療,降低心梗病人死亡率。

　　【關鍵詞】特殊表現心肌梗塞

　　1 臨床分類

　　1.1 充血性心力衰竭36例

　　表現為初發或原有的心衰程度加重,這是最常見不典型急性心肌梗塞的臨床表現。

　　對于一個沒有胸痛主訴的病人。

　　尤其是老年人,在勞累或靜息時發生嚴重的呼吸困難或有夜間陣發性呼吸困難伴有周圍水腫。

　　特別是心界擴大而無明顯誘因,經過全面體檢而無法解釋者。

　　1.2 無相關局部體征的其它部位疼痛33例

　　患者突然出現牙痛、咽喉部劇痛,左下頜部疼痛、左頸肩部痛、左側偏頭痛、左手上臂、左手小指、無名指疼痛。

　　雖然疼痛劇烈,但局部卻無紅腫、壓痛等相關體征的,急查心電圖,提示心肌梗塞。

　　1.3 以急性消化道癥狀為首發的急性心肌梗塞26例

　　主要表現為無明顯飲食誘因的上腹部疼痛并惡心、頻繁嘔吐、腹瀉。

　　體檢時發現患者面色蒼白、出汗、呼吸急促、上腹部壓痛、無腹肌緊張,查X線腹部立位片無異常發現。

　　心電圖提示:急性下壁心肌梗塞。

　　1.4 以心律失常為首發的癥狀急性心肌梗塞12例

　　患者就診時,訴心悸、無其它伴隨癥狀,心率快或緩慢,心音低鈍,可聞及早搏,急查心電圖提示急性心肌梗塞。

　　1.5 以休克表現為首發的急性心肌梗塞13例

　　患者就診時主要表現為:面色蒼白或面色發紺,呼吸急促,四肢冰涼,脈搏細弱、反應遲鈍、血壓低,這類病人易被誤診為其它原因引起的休克,延誤治療時機。

　　1.6 以極度疲乏、多汗為主要表現5例

　　患者訴極度疲乏無力、多汗、易被誤診低血糖。

　　1.7 以昏厥為主要表現4例

　　昏厥可是急性心肌梗塞的征兆[1]。

　　家人訴患者突然意識喪失、呼之不應,甚至從昏厥過程轉為休克。

　　1.8 以咽痛、急性咳嗽為主要表現心肌梗塞6例

　　患者訴突發性咽痛伴劇烈咳嗽、無痰、呼吸急促、口唇發紺,兩肺底可聞細濕羅音量,容易誤診為肺炎。

　　1.9 完全無癥狀的心肌梗塞1例

　　文獻報道無痛性心肌梗塞,占心肌梗塞病人的14%[2],本統計中占0.74%。

　　本例病人純無癥狀,而是健康體檢時發現。

　　2 小結

　　據上述表明,心肌梗塞病人雖然臨床表現特殊,多種多樣,但萬變不離其宗,病變主要在心臟。

　　醫生的職業責任感和熟練的診斷思路、常規及時心電圖檢查、血清心肌酶學檢查[3],對此類病人的診斷并不困難。

　　參考文獻

　　[1]許群.不曲型心肌梗塞的診斷失誤,實用內科學雜志1990:10(8):101.

　　[2]張光興,易被誤診的急性心肌梗塞,新醫學,1993:24(6):314.

　　[3]陳灝珠,實用內科學第十版下冊,1240.

　　急性心肌梗塞的臨床表現及護【2】

　　【關鍵詞】急性心肌梗塞;護理;臨床表現

　　急性心肌梗塞是內科常見病,其起病急,病情變化快且兇險,病死率高,所以,正確診斷治療和精神護理,是提高治愈率的關鍵。

　　1急性心肌梗塞的含義

　　急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)又叫急性心肌梗死,是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。

　　臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心力衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。

　　按梗塞范圍,心肌梗塞可分為透壁性心肌梗塞和心內膜下心肌梗塞兩類。

　　按病變發展過程,心肌梗塞可分為急性心肌梗塞與陳舊性心肌梗塞。

　　2急性心肌梗塞臨床變現

　　2.1疼痛這是急性心肌梗塞中最先出現和最突出的癥狀,典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區,向左肩、左臂放射。

　　疼痛有時在上腹部或劍突處,同時胸骨下段后部常憋悶不適,或伴有惡心、嘔吐,常見于下壁心肌梗死。

　　不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。

　　疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛,或為緊縮感、燒灼樣疼痛,常伴有煩躁不安、出汗、恐懼,或有瀕死感。

　　持續時間常大于30min,甚至長達10余小時,休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

　　2.2全身癥狀主要是發熱,伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等,由于壞死物質吸收所引起。

　　一般在疼痛發生后24～48h出現,程度與梗死范圍常呈正相關,體溫一般在38℃上下,很少超過39℃,持續1周左右。

　　2.3胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛,與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低,組織灌注不足等有關。

　　腸脹氣亦不少見。

　　重癥者可發生呃逆。

　　2.4心律失常見于75%～95%的病人,多發生在起病1～2周內,而以24h內最多見,可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。

　　室性心律失常最為多見,尤其是室性過早搏動,若室性過早搏動頻發(5次/min以上),成對出現或呈短陣室性心動過速,多源性或落在前一心搏的易損期時,常預示即將發生室性心動過速或心室顫動。

　　一些病人發病即為心室顫動,可引起心源性猝死。

　　加速性室性自主心律也時有發生。

　　2.5低血壓和休克疼痛期常見血壓下降,若無微循環衰竭的表現僅能稱之為低血壓狀態。

　　如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。

　　休克多在起病后數小時至1周內發生,見于20%的病人,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致,神經反射引起的周圍血管擴張為次要因素,有些病人尚有血容量不足的因素參與。

　　嚴重的休克可在數小時內死亡,一般持續數小時至數天,可反復出現。

　　2.6心力衰竭發生率30%～40%,此時一般左心室梗死范圍已超過20%,這是由梗塞后心肌收縮力明顯減弱,心室順應性降低和心肌收縮不協調所致。

　　主要是急性左心衰竭,可在發病最初數天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現,突然發生肺水腫為最初表現。

　　3急性心肌梗塞護理

　　3.1心理護理患者發病時露出焦慮、恐懼是一種應激產生的情緒反應。

　　在搶救時,要動作敏捷,輕、穩、準、快、穩定病人情緒,主動關心病人起居及做好生活護理。

　　在解釋和安慰患者時,絕不能由于自己的負性心理狀態影響病人的情緒,要言語得體,語氣和藹,體貼和關心患者,從而融洽護患關系,為病人創造有利于治療和康復的最佳心理狀態。

　　部分病人由于擔憂早期活動會帶來不適或其他并發癥。

　　3.2吸氧急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致壞死,所以吸氧十分關鍵。

　　一般早期給予高流量吸氧(4～6L/min),持續72h后改為低流量吸氧,持續一周。

　　如出現并發癥,特別是急性左心衰,應延長吸氧時間,提高吸氧流量,癥狀緩解后改為間斷低流量吸氧。

　　3.3心電監護充分利用心電監護系統,嚴密觀察患者活動前后的癥狀,及時將患者分為有并發癥和無并發癥,作為對患者早期活動的監護和指導手段。

　　如出現以下癥狀應將活動量適當減輕和延緩活動進程:活動時出現心絞痛或呼吸困難;心率超過1次/分;出現心電圖ST段明顯變化;出現心律失常等。

　　心力衰竭多發現心肌梗塞時的最初幾天,以左心衰竭為主。

　　護理人員應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化。

　　一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時,應立即報告醫生采取急救措施。

　　如果收縮壓低于90mmHg應結合神志意識的變化、皮膚的顏色、末稍循環情況等判斷是否休克,如果是休克應給予抗休克處理,積極搶救。

　　總之,前期細心觀察和后期耐心護理對于治療急性心肌梗塞患者起著重要的輔助工作,需要護理人員和病人家屬相互配合,對疾病的臨床癥狀做到心中有數,盡可能的早發現、早治療、并做好后續護理工作,爭取病人早日康復。

　　參考文獻

　　[1] 陳國偉,鄭宗鍔,王新房.現代心臟內科學[M].湖南:湖南科學出版社,1994:977-978.

　　[2] 諸葛海鴻,孫琳.急性心肌梗塞患者2周康復護理的比較研究[J].實用護理雜志,2005,15(5):7-8.

　　[3] 鄭玲.急性心梗塞早期康復活動的探討[J].實用護理雜志,2000,8(6):291.

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