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腹腔鏡膽囊切除臨床醫學論文
1資料與方法
1.1病例資料
選擇2008-2011年來我院行腹腔鏡膽囊切除術的56例患者。男30例，女26例，年齡24～72歲，平均年齡55.6歲。其中膽囊炎伴膽囊結石44例，膽囊息肉12例。
1.2手術方法
術前嚴格選擇患者，合理完善各項檢查，控制血壓<140／90mmHg，血糖<8mmol／L，術前均應用頭孢類或喹諾酮類抗生素，術前12h禁飲食，常規放置尿管。均氣管插管全麻，或者選擇連續性硬膜外麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持11—13mmHg，患者取頭高腳低位，左傾30～40度。調整體位后，深入腹腔鏡盡可能抵近膽囊頸部，利用鏡身向左下方推移胃竇及十二指腸，觀察膽囊三角區解剖結構，大體評估顯露與操作難度，決定是否行TC。決定性TC后，置入腹腔鏡，探查腹腔，如膽囊周圍如有粘連，先行分離，顯露Calot三角，辨認膽囊“三管一壺腹”關系游離出膽囊管，膽囊動脈后夾閉，切除膽囊。分離膽床應緊貼囊壁，先分離三角后壁，再分離前壁，分出膽囊壺腹與膽囊管交界部即可上鈦夾。根據病情(手術難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術或膽囊部分切除術。如膽囊管難于解剖出，可用電凝鉤切開囊壁，取出結石，鈦夾夾閉或縫扎膽囊管，行膽囊大部切除，殘余膽囊黏膜電灼處理。對膽囊萎縮、膽囊三角粘連致密、炎癥嚴重，分離出血多解剖實在困難或懷疑癌變者，應急時中轉開腹；對膽囊分破、行部分切除和炎癥重、滲出多的患者應鹽水沖洗干凈，放置腹腔引流管。
2結果
56例試行TC，其中53例(94.64％)成功。TC手術時間30~120min，術中出血約15～40ml，平均27oml。有一例術后膽漏的，因膽囊管太粗，兩個鈦夾對合鉗夾不緊，術中放置引流管，10天后經引流管保守治療治愈，有一例患者術后切口脂肪液化，經換藥治療兩個月愈合。有一例術后三月復查B超疑似膽囊窩處殘余結石，后反復對比術前多次B超和病史，考慮為鈦夾偽像。有一部分患者出院較早，有炎癥未清現象，故我們的患者術后住院時間根據術前和術中所見的炎癥輕重程度來確定，一般在4～7天，必要時延長。
3討論
細菌性感染及化學性刺激會引起膽汁成分變化，致使膽囊炎癥病變，該病發生率較高，僅次于闌尾炎病變，以女性發病居多，為外科常見性疾病之一。膽囊炎臨床病癥表現突出，主要有腸胃反應的惡心、嘔吐，并伴隨右上腹疼痛及發燒發熱等。其中，疼痛在臨床上表現持久。膽囊長期發炎導致病變為慢性膽囊炎，臟器表現為膽囊壁纖維增厚、疤痕收縮、囊腔可以進行完全閉合，這些臨床表現都能引起膽囊功能消失及膽囊萎縮，理應廣大患者重視。
我院使用TC近三年，經過省內醫師帶教并逐步掌握其技術，對各種情況也能合適處理，現總結如下：
①膽囊結石：當嵌頓結石與膽總管之間存在一定距離時，可以用施夾直接夾斷膽囊管；當嵌頓結石位于膽總管開口處，可以絲線結扎膽囊管施夾，在近于膽囊總管處進行剪短總管；當嵌頓結石與膽囊管距離較短，可將膽總管結石慢慢擠出管內至膽囊，如若移動困難，也可直接行結石施夾，而后行膽囊管剪短。上述措施使膽囊管處于相對開放狀態，以便順利取石。
②萎縮性膽囊炎：首先應對三角位置的解剖關系進行辨明，盡量對膽囊管進行分離，隨后進行施夾夾閉，如若不能分離不可強行分離；若膽囊壁與其周圍解剖關系不能辨明時，可對膽囊部位進行部分切除，也可行縫針膽囊管結扎；如若膽囊壁與膽總管或右肝管粘結不緊密，可行完整切除膽囊，離斷膽囊管。
③膽囊粘連：在肝臟與組織網膜粘結及肝下間隙封閉時，可行膽囊底肝緣銳性分離，剝離至膽囊頸，為防止臟器損傷及腹部出血，無需對肝十二指腸韌帶部結構進行過多分離。
我院屬鄉鎮衛生院，技術相對滯后，于2008年引進腹腔鏡系統，隨后院請省內著名專家對我院醫師進行帶教手術，醫院提供病員，于每月進行臨床帶教診治。從2008年至今，我院已成功治愈56例患者，無并發癥發生，現今我院醫師已完全掌握該技術。近3年臨床顯示TC可行性高，術后效果顯著，一致認為TC對治療膽囊性疾病可行、安全、有效。
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