工傷理賠起訴狀范本

　　導(dǎo)語：雇傭關(guān)系是雇工為雇主提供勞務(wù)的關(guān)系。在雇傭關(guān)系中，有時候會發(fā)生雇工因工作受傷的情形。如果雇工請求工傷損害賠償，需要向法院遞交起訴狀。下面是小編收集的工傷理賠起訴狀范本，歡迎閱讀。

　　工傷理賠起訴狀范本(一)

　　原告：XXX，男，39歲，現(xiàn)住在廊坊市新華路XX號，身份證號13282519XXXXXX1032;

　　訴訟代理人：王國xx，河北泰科律師事務(wù)所律師

　　被告：廊坊維爾康生物化工有限公司;

　　住所：廊坊市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)全興路9號;

　　法定代表人：羅*;

　　原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動爭議仲裁委員會廊開勞仲案字(20XX)第75號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

　　訴訟請求：

　　1.判令被告支付原告未簽訂書面合同的二倍工資226490元;

　　2.判令被告支付原告20XX年1月至今的住院伙食費63710元;

　　3.判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補助金16000元;

　　4.判令被告支付原告必要的醫(yī)療費用109萬元，其中超出工傷保險三個目錄的異體皮費40萬元，仿耳費8萬元，人工關(guān)節(jié)費15萬，瘢痕治療費20萬元，專家會診手術(shù)費4萬元，藥品費2萬元。后期本身手術(shù)費10萬元;

　　5.判令被告支付原告后期必要發(fā)生的手術(shù)相關(guān)費用485633.25元，伙食費457728.25，護(hù)理費16905元，營養(yǎng)費9000元，交通費2000元;

　　6.判令被告支付原告工傷重度殘疾引發(fā)的贍養(yǎng)費185300元，撫養(yǎng)費114600元;

　　7.判令被告支付原告工傷面目嚴(yán)重毀容賠償金10萬元;

　　8.判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險三個目錄的費用4萬元;

　　9.判令被告支付原告法律、法規(guī)規(guī)定的其他賠償金，以及單位破產(chǎn)后相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補償金48400元;

　　10.判令被告支付原告因拖欠醫(yī)療費拒絕醫(yī)院人工真皮手術(shù)，導(dǎo)致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴(yán)重，功能進(jìn)一步喪失，全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴(yán)重等各項賠償金5萬元。

　　11.判令被告支付因繳納各項社會保險工資基數(shù)偏低補繳4993.22元，滯納金8811.86元;

　　12.判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發(fā)的其他疾病，如頸椎病、抑郁癥的醫(yī)療費用2萬元;

　　13.判令被告支付原告由于晚申訴工傷職工評定殘疾等級一年而錯失傷殘津貼調(diào)整差額148167.6元;

　　14.判令被告支付原告加班費16220.96元;

　　15.判令被告支付破產(chǎn)后的養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險費用;

　　16.判令被告支付破產(chǎn)后的十年足額的工傷保險基金。

　　事實和理由

　　原告于2002年入職被告處工作，2004年在工作過程中受傷。被認(rèn)定為工傷，勞動能力鑒定為二級傷殘，大部分護(hù)理依賴。2007年10月開始享受工傷保險待遇。在工傷保險認(rèn)定及原告治療疾病的過程中，被告存在諸多失誤，給原告造成了重大損失。

　　1. 從原告入職之日起，未給原告發(fā)放加班費用，并從20xx年10月起，沒有為原告續(xù)簽勞動合同;

　　2. 扣押原告?zhèn)麣堁a助金，拖欠原告的住院伙食費，沒有為原告辦理20XX年工傷醫(yī)療費用的申報工作，拖欠醫(yī)院巨額治療費用，嚴(yán)重影響了原告的正常治療;

　　3. 拒絕承擔(dān)原告治療中超出工傷三個目錄但必須花費的治療費用，致使原告得不到應(yīng)有的`治療并引發(fā)并發(fā)癥，病情逐步惡化;

　　4. 遲延申報工傷職工評定傷殘等級一年，致使原告錯失了傷殘津貼的調(diào)整，使原告所享受的工傷待遇始終偏低。

　　20XX年底，被告由于經(jīng)營不善，已經(jīng)開始做破產(chǎn)前的相關(guān)工作。為此，原告于20XX年9月27日向廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動爭議仲裁委員會提起申訴，除要求被告支付所拖欠的費用外，另行支付必要的治療費和后期手術(shù)費，承擔(dān)由于被告的失誤給原告造成的各種損失。同時支付原告由于重度傷殘而產(chǎn)生的贍養(yǎng)費及撫養(yǎng)費。20XX年11月29日，開發(fā)區(qū)仲裁委做出裁決，部分支持了原告的主張。但裁決書存在以下問題：

　　1. 所裁決的部分?jǐn)?shù)據(jù)基數(shù)不準(zhǔn)，總數(shù)偏低。

　　第一項裁決稱“被訴人支付申訴人20xx年10月至20XX年9月期間未簽訂書面勞動合同的二倍工資共計21600元(1800x12=21600元)。”事實情況是，1800元的是原告2002年入職時月工資，20xx年10月，原告的工資已經(jīng)增長至3313.3元，計算雙倍工資應(yīng)該以此為基數(shù)。所以此數(shù)額應(yīng)該為39975.6元。

　　2. 所裁決的治療費用數(shù)額太少，無法支撐原告的正常治療。

　　第五項裁定要求被告酌情預(yù)先支付下一年度的治療費用20萬元，并待實際發(fā)生費用后按照實際數(shù)額核銷。實際上，被告現(xiàn)在已經(jīng)拖欠醫(yī)院基本的治療費用12萬多。據(jù)中國人民解放軍309醫(yī)院權(quán)威專家診斷，原告現(xiàn)階段必要的醫(yī)療費用至少為109萬元。包括異體皮費、瘢痕治療費、整容費等各類費用。這些費用所包含的內(nèi)容雖然超出了工傷保險三個目錄的范圍，但對原告來講，是有效且必要的治療。工傷保險立法的首要目的是保障工傷職工的醫(yī)療救治與經(jīng)濟(jì)補償，促進(jìn)工傷預(yù)防與職業(yè)康復(fù)。按照相關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)該承擔(dān)這些治療費用。但被告出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮，已經(jīng)明確拒絕承擔(dān)這些費用，致使原告錯過了最佳的治療時機和治療方案，其病情日益惡化。原告沒有經(jīng)濟(jì)來源，難以墊付此筆費用。若被告不予支付，原告將不能進(jìn)行有效的治療和康復(fù)，這違背了工傷保險條例的基本原則。

　　3. 裁決書沒有支持原告的合理訴求，不合法律規(guī)定。

　　《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第48條規(guī)定：“因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求。” 當(dāng)初被告購買不合格的設(shè)備，致使操作過程中發(fā)生事故，原告身體受到嚴(yán)重傷害，成為二級殘疾，生活大部分無法自理，更無法履行贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)后代的義務(wù)。被告對此次事故的發(fā)生具有不可推卸的管理責(zé)任。原告的父母都已年過六旬，且身體殘疾，沒有經(jīng)濟(jì)來源，沒有生活能力。原告的妻子受原告病情的打擊，也患上重度精神抑郁癥。原告被燒傷之際，其子剛剛3個月，急需父母關(guān)愛和撫養(yǎng)。原告是家庭中唯一的經(jīng)濟(jì)來源。為了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的贍養(yǎng)費和撫養(yǎng)費，合情合理合法。但裁定沒有支持原告的這一基本訴求，于法無據(jù)，不合情理。

　　相關(guān)信息表明，被告正在做企業(yè)破產(chǎn)的前期準(zhǔn)備，私下處置和變賣了絕大部分資產(chǎn)。如果被告將企業(yè)資產(chǎn)全部轉(zhuǎn)移，原告將失去唯一的經(jīng)濟(jì)來源。所以，原告提出的后期必要的治療費用，應(yīng)該得到支持。但裁決書沒有予以支持，明顯于理不公。

　　鑒于此，原告依法提起訴訟，請求人民法院依法保護(hù)原告的合法權(quán)益。

　　此致

　　廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院

　　具狀人：XXX

　　代理人：王xx

　　工傷理賠起訴狀范本(二)

　　原告:

　　被告:

　　訴訟請求:

　　1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護(hù)費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85 元(詳見賠償明細(xì)。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后期治療費、鑒定費待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。

　　2、判令本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。

　　事實與理由:

　　原告自1996年2月至2011年6月一直在被告從事油漆噴漆工作，2011年6月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。2011年12月13日下午15時許，原告在被告內(nèi)進(jìn)行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2012年2月1日進(jìn)行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費，其它費用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達(dá)成一致協(xié)議。

　　綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的`賠償費用，原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。

　　此致

　　xx人民法院

　　起訴人:xxxx年xx月xx日

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