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談?wù)劮谓Y(jié)核治療過(guò)程中藥學(xué)人員所起的作用論文
結(jié)核病已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，耐多藥，廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)和蔓延，嚴(yán)重阻礙了結(jié)核病防治工作的進(jìn)程，部分結(jié)核病患者同時(shí)罹患糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等基礎(chǔ)性疾病，為結(jié)核病的治療增加了難度。藥學(xué)工作人員應(yīng)密切配合臨床，遵循個(gè)體化治療方案，密切監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為臨床提供藥物治療的建議性意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整用藥方案，加強(qiáng)合理用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高肺結(jié)核的治愈率。
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性的傳染病，可累及全身各個(gè)器官和組織，但以肺結(jié)核最常見(jiàn)。我國(guó)政府十分重視結(jié)核病的防治工作，對(duì)包括涂陰患者在內(nèi)的所有肺結(jié)核活動(dòng)性患者提供免費(fèi)治療;藥學(xué)人員在做好藥品接收、在庫(kù)保養(yǎng)、出入庫(kù)登記等常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，要重點(diǎn)做好用藥指導(dǎo)、參與臨床聯(lián)合用藥方案的制訂、書(shū)寫(xiě)藥歷，發(fā)揮藥師在肺結(jié)核治療治療過(guò)程中的積極作用。
1.用藥指導(dǎo)
1.1用藥交代
目前抗結(jié)核藥多數(shù)采用板式組合包裝，即患者每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片劑和膠囊劑，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一鋁塑板上，其劑型有片劑或膠囊劑，常用組合有：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇及異煙肼+利福平。患者領(lǐng)取藥物時(shí)，藥學(xué)人員除交代藥物服用的時(shí)間、劑量、次數(shù)外，應(yīng)及時(shí)告知患者服用該品后，利福平類(lèi)藥物帶磚紅色，代謝后會(huì)引起大小便、唾液、痰液、淚液等可能會(huì)呈橘紅色;結(jié)核患者在發(fā)熱使用退燒藥時(shí)，應(yīng)避免使用對(duì)乙酰氨基酚，這是由于異煙肼、利福平可誘導(dǎo)肝細(xì)胞色素P-450，可增加對(duì)乙酰氨基酚肝毒性及腎毒性;開(kāi)始服藥后會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠、精神興奮等中樞癥狀，不需停藥可逐漸消失。
1.2用藥后出現(xiàn)一般副作用處置指導(dǎo)
板式抗結(jié)核組合藥物強(qiáng)化治療期出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)包括胃腸道刺激癥狀、皮膚過(guò)敏、關(guān)節(jié)疼痛、肝功能損害等，一般不需要特別處置，對(duì)癥處理即可，用藥時(shí)間長(zhǎng)以及對(duì)異煙肼代謝慢的患者，可出現(xiàn)四肢麻木感、灼燒感、針刺樣疼痛等外周神經(jīng)炎的副作用，可用少量維生素B6治療。患者服用抗癆藥后定期復(fù)查肝功能時(shí)，一旦出現(xiàn)藥物性肝損傷，應(yīng)及時(shí)停藥，根據(jù)肝功能損傷程度，選用適宜的藥物給予保肝治療。
1.3耐多藥用藥指導(dǎo)
近年來(lái)，耐兩種或兩種以上抗結(jié)核藥物的耐多藥結(jié)核病及廣泛耐藥結(jié)核病病例不斷增加，為結(jié)核病的治愈，形成了巨大的挑戰(zhàn)。分子學(xué)研究表明，結(jié)核分枝桿菌的耐藥因素大多由于基因突變，如與異煙肼耐藥的相關(guān)基因主要有：katG、inhA，藥學(xué)工作人員應(yīng)積極配合臨床醫(yī)師，嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，合理選擇抗結(jié)核藥物，制定適合患者的個(gè)體化治療，監(jiān)測(cè)藥物長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，堅(jiān)持長(zhǎng)期和規(guī)律性用藥的原則，可以減少耐多藥結(jié)核病及廣泛耐藥結(jié)核病病人的死亡率。
1.4合并其他疾病用藥指導(dǎo)
日常工作中，常發(fā)現(xiàn)部分結(jié)核病患者罹患其他基礎(chǔ)性疾病，如：糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等，藥學(xué)人員需根據(jù)病人的性別、年齡、體重等實(shí)際情況，合理配伍適宜的藥物，有效控制基礎(chǔ)性疾病，徹底治愈肺結(jié)核。
1.4.1合并糖尿病 糖尿病合并肺結(jié)核，病變性質(zhì)一般以滲出、干酪樣變?yōu)橹鳎汕址付鄠�(gè)肺野，同時(shí)伴有支氣管播散，導(dǎo)致治療難度大，復(fù)發(fā)率高;許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，良好的血糖控制，延長(zhǎng)化療療程是糖尿病合并肺結(jié)核的治療關(guān)鍵;糖尿病患者在應(yīng)用左氧氟沙星抗結(jié)核治療時(shí)，應(yīng)注意其血藥峰濃度，血藥峰濃度較高時(shí)注意減量;對(duì)氨基水楊酸易析出結(jié)晶損害腎臟，吡嗪酰胺可顯著影響腎臟對(duì)尿酸的排泄，腎功能敏感指標(biāo)亦可出現(xiàn)異常，用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，以防出現(xiàn)不良損害。
1.4.2合并乙型肝炎 乙型肝炎患者或病毒攜帶者，在臨床上主要表現(xiàn)為肝功能損害，而抗結(jié)核治療的藥物不良反應(yīng)之一就是肝損害;他們?cè)诳菇Y(jié)核治療時(shí)出現(xiàn)肝損害的危險(xiǎn)，是非乙型肝炎患者的5.83倍，HBeAg陽(yáng)性免疫耐受期患者在抗結(jié)核治療時(shí)發(fā)生肝損害的危險(xiǎn)陛，是HBeAg陰性非活動(dòng)性乙型肝炎病毒攜帶者的2.10倍。研究表明，乙型肝炎患者或病毒攜帶者服用抗結(jié)核藥出現(xiàn)肝功能異常，與抗結(jié)核藥物所致HBV再激活有關(guān)，病毒載量越高，肝損害發(fā)生率也越高，所以患者治療期間出現(xiàn)肝功能損害時(shí)，不能僅給予保肝治療而應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目共《舅幬铮种艸BV的復(fù)制，盡早使患者的肝功能恢復(fù)，有利于患者順利完成抗結(jié)核治療。
1.4.3合并HIV HIV患者由于自身免疫力的低下，是感染結(jié)核病的高危人群，活動(dòng)性結(jié)核又可加速HIV感染者的病情進(jìn)展，所以定期給HIV患者進(jìn)行結(jié)核病篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，是降低病死率的關(guān)鍵。WHO推薦，大多數(shù)艾滋病合并結(jié)核病患者在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核療程6個(gè)月，即：使用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇;強(qiáng)化治療2個(gè)月，使用異煙肼+利福平維持治療4個(gè)月，都能取得良好的治療效果;如果胸片有空洞或者細(xì)菌學(xué)檢查(痰涂片，痰培養(yǎng))陽(yáng)性者，抗結(jié)核治療療程可延長(zhǎng)至9個(gè)月。曾有報(bào)道使用奈韋拉平出現(xiàn)癥狀性肝炎(包括肝壞死)，所以對(duì)用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者應(yīng)避免同時(shí)使用奈韋拉平。
2.書(shū)寫(xiě)藥歷
2.1確保患者用藥安全、有效
作為藥師參與藥物治療和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)而建立的用藥檔案，藥學(xué)人員在肺結(jié)核患者治療過(guò)程中，對(duì)特殊患者如：有藥物過(guò)敏史、耐藥史、伴基礎(chǔ)性疾病的患者，要及時(shí)書(shū)寫(xiě)藥歷，實(shí)事求是地記錄動(dòng)態(tài)、連續(xù)、客觀的用藥過(guò)程，依據(jù)藥效表現(xiàn)、不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測(cè)(TMD)、各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)等資料，為臨床提供藥物治療的建議性意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整用藥方案有針對(duì)性地提供用藥指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)。
2.2有效降低患者用藥費(fèi)用
為保證有限的藥物資源取得最大的健康效益，有效降低肺結(jié)核患者用藥費(fèi)用，藥師應(yīng)密切配合臨床，在確保患者用藥安全、有效的基礎(chǔ)上，選用最經(jīng)濟(jì)的用藥方案，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為肺結(jié)核患者的康復(fù)，即用起到事半功倍的作用。
3.討論
結(jié)核病治療必須遵循：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。藥學(xué)工作人員應(yīng)密切配合臨床，對(duì)兒童使用成人包裝劑量的藥物時(shí)，應(yīng)使用適宜的工具分割藥片，確保劑量準(zhǔn)確;對(duì)特殊人群要遵循個(gè)體化治療方案，監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施;對(duì)患者服用抗結(jié)核藥物的耐受性和依從性進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，完整地書(shū)寫(xiě)藥歷，確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，從而提高結(jié)核病的治愈率。
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