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醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變論文
隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及人們對(duì)健康需求的變化，現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作難以滿足實(shí)際需要，包括藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生率居高不下、藥物浪費(fèi)、藥物治療質(zhì)量下降、醫(yī)保費(fèi)用上漲、患者用藥負(fù)擔(dān)沉重等問(wèn)題特別突出[1-5]。針對(duì)這些問(wèn)題，我們必須對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，使其在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中起到應(yīng)有的重要作用，從根本上改變現(xiàn)實(shí)情況下出現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題，切實(shí)保障人們的生命健康安全。
1現(xiàn)階段醫(yī)院涉及藥物方面的主要問(wèn)題
1.1大處方、貴處方、無(wú)指征用藥問(wèn)題[6]
現(xiàn)階段藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的大處方、貴處方、無(wú)指征用藥問(wèn)題非常嚴(yán)峻，嚴(yán)重降低藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全，其主要由主客觀因素造成，這些問(wèn)題亟須得到解決。1.1.1主觀因素由于現(xiàn)階段醫(yī)療體制運(yùn)行過(guò)程中對(duì)醫(yī)務(wù)人員，特別是對(duì)藥物應(yīng)用的主導(dǎo)者———臨床醫(yī)師的補(bǔ)償機(jī)制不到位，個(gè)別臨床醫(yī)師出現(xiàn)開(kāi)大處方，開(kāi)價(jià)格昂貴的藥物，甚至無(wú)指征濫用藥物的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象直接給患者的生命安全帶來(lái)威脅，同時(shí)使醫(yī)療質(zhì)量下降，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)乃至破壞醫(yī)保政策。
1.1.2客觀因素
由于我國(guó)臨床醫(yī)師隊(duì)伍相對(duì)缺乏，工作量繁重，沒(méi)有足夠的精力去認(rèn)真研究藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面的問(wèn)題，更重要的是臨床醫(yī)師對(duì)藥物應(yīng)用的藥效學(xué)和動(dòng)力學(xué)知識(shí)缺陷導(dǎo)致其難以認(rèn)識(shí)到藥物應(yīng)用過(guò)程中的深層次問(wèn)題[7]。
1.2醫(yī)院對(duì)藥物發(fā)現(xiàn)提供的思維源泉乏力[8]
自古以來(lái)醫(yī)、藥即為一家[7]，在古代醫(yī)家即是藥家，藥家即是醫(yī)家，這說(shuō)明醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)該是藥物發(fā)現(xiàn)最重要的源泉，但是現(xiàn)代工業(yè)革命的發(fā)展造成醫(yī)師與藥師的人為割裂，進(jìn)而使藥師的功能蛻化，失去了藥物發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師由于精力不夠和知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷限制了其在藥物發(fā)現(xiàn)方面的成就[7，9]。這提示我們?cè)卺t(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)、藥需要以新的形式進(jìn)行結(jié)合，使醫(yī)療實(shí)踐成為藥物發(fā)現(xiàn)的最重要領(lǐng)域。
2解決當(dāng)前主要問(wèn)題的措施
2.1梳理醫(yī)院藥學(xué)工作環(huán)節(jié)
醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及藥物的參與主要體現(xiàn)在2個(gè)方面，首先是藥品供應(yīng)和藥品本身質(zhì)量，其次是藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全，前者由于我國(guó)制藥工業(yè)和藥品流通領(lǐng)域的快速發(fā)展及藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域監(jiān)管的加強(qiáng)，準(zhǔn)確、及時(shí)配送足夠數(shù)量、合格質(zhì)量的藥品滿足臨床需要已不是問(wèn)題。藥品進(jìn)入醫(yī)院后到臨床應(yīng)用前這個(gè)環(huán)節(jié)，即傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)的工作范疇，如：藥品采購(gòu)、藥品管理、藥品調(diào)劑，甚至靜脈輸液集中配制等這些也得到極大的發(fā)展，完全能滿足臨床的需要。因此，擺在當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作面前最核心的問(wèn)題應(yīng)該是藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全。特別是要有針對(duì)性地解決醫(yī)院在藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面出現(xiàn)的問(wèn)題。
2.2變更醫(yī)院藥學(xué)工作模式
現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)工作模式的核心仍然還是圍繞藥品的供應(yīng)，包括藥品采購(gòu)、藥品調(diào)劑、藥品管理等，雖然從20世紀(jì)80年代以來(lái)一直在提倡醫(yī)院藥學(xué)的工作重心應(yīng)該由以藥物為中心轉(zhuǎn)到以患者為中心的工作上來(lái)，陸續(xù)提出了比如臨床藥學(xué)、藥學(xué)服務(wù)等很多新的概念，但是這些工作模式，比如血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、處方審查、處方點(diǎn)評(píng)、藥占比控制、參加醫(yī)療查房等并沒(méi)有切入到臨床藥學(xué)的核心任務(wù)[10-14]。因?yàn)檫@些工作對(duì)藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全所能起到的作用是非常有限的，其中既包含了藥學(xué)工作者在內(nèi)的廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)識(shí)局限，也有藥學(xué)工作者的知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷，更有醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上的體制局限等多方面因素。因此，要實(shí)現(xiàn)把醫(yī)院藥學(xué)的重心轉(zhuǎn)移到以患者為中心上來(lái)，就必須建立起真正的臨床藥學(xué)制度，讓臨床藥學(xué)工作切入到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心中去，使臨床藥師成為藥物治療決策的主要承擔(dān)人員。
2.3改變醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)設(shè)結(jié)構(gòu)
要使醫(yī)院藥學(xué)工作重心真正轉(zhuǎn)移到以患者為中心上來(lái)，使臨床藥師成為醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，解決當(dāng)前藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面所出現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題，就必須改變現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)工作的內(nèi)設(shè)結(jié)構(gòu)，這種改變主要是將現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作任務(wù)分解為4個(gè)環(huán)節(jié)，分別為：藥品保障供應(yīng)部門、藥學(xué)技術(shù)支撐部門、臨床藥學(xué)崗位、藥政管理與藥物治療質(zhì)量控制部門。根據(jù)這4個(gè)環(huán)節(jié)的需要分別設(shè)立：藥品供應(yīng)科、藥學(xué)技術(shù)科、臨床藥學(xué)崗位、藥務(wù)部。
2.4重塑醫(yī)院藥學(xué)各部門的職責(zé)和任務(wù)
作者根據(jù)上述設(shè)立的4個(gè)部門，分別闡述各部分的職責(zé)和任務(wù)。
2.4.1藥品供應(yīng)科
主要負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)、保管、配送等；保證藥品的供應(yīng)并確保藥品配送前的質(zhì)量安全。該部門納入供應(yīng)保障部門設(shè)置，業(yè)務(wù)上接受醫(yī)院藥務(wù)行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。
2.4.2藥學(xué)技術(shù)科
為醫(yī)院藥物應(yīng)用和管理提供技術(shù)支持，主要負(fù)責(zé)調(diào)劑、靜脈輸液集中配制、藥物毒物檢測(cè)分析、藥物制備、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)等事務(wù)。確保藥物從配送完畢到患者使用前這個(gè)階段的供應(yīng)和質(zhì)量安全，并提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)支持。該部門納入醫(yī)技科室設(shè)置，業(yè)務(wù)上接受醫(yī)院藥務(wù)行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。
2.4.3臨床藥師崗
在涉及藥物應(yīng)用的每一個(gè)臨床科室均設(shè)立臨床藥師崗。獲得臨床藥師崗位的人員有雙重身份，既是藥師也是醫(yī)師，其分擔(dān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的藥物治療責(zé)任，讓另一部分醫(yī)生集中精力承擔(dān)好診斷、手術(shù)及其他非藥物治療任務(wù)。臨床藥師必須承擔(dān)藥物應(yīng)用安全和應(yīng)用質(zhì)量的責(zé)任、藥物應(yīng)用研究，以及初級(jí)臨床藥師的培養(yǎng)和教學(xué)任務(wù)。臨床藥師崗位分為門診藥師、住院藥師2類。
2.4.3.1門診藥師
由進(jìn)行過(guò)專門培訓(xùn)的高年資臨床藥師擔(dān)任，在門診區(qū)擔(dān)負(fù)開(kāi)處方和用藥指導(dǎo)的任務(wù)。門診醫(yī)生主要擔(dān)任診斷和非藥物治療的責(zé)任，不再開(kāi)處方。門診醫(yī)生與門診藥師可以按照3∶1的比例進(jìn)行配置，并對(duì)每天醫(yī)生接診人次作最高限額，給門診醫(yī)生留出足夠的診斷及與患者交流的時(shí)間，門診藥師根據(jù)門診醫(yī)生的診斷給予患者合適的藥物治療并提供用藥指導(dǎo)。門診過(guò)程中主要產(chǎn)生3種費(fèi)用：
（1）診療費(fèi)，主要是為診斷和非藥物治療產(chǎn)生的費(fèi)用；
（2）藥品費(fèi)用，這部分是為患者開(kāi)具藥物后實(shí)際產(chǎn)生的藥品費(fèi)；
（3）藥事服務(wù)費(fèi)，主要是為藥物治療和藥事服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包含開(kāi)具處方、用藥指導(dǎo)、調(diào)劑、藥品供應(yīng)等一系列的費(fèi)用，還包括給門診醫(yī)生的一部分酬勞。
藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保全額報(bào)銷范疇，以患者就診人次為單位計(jì)費(fèi)，不與處方藥物掛鉤，門診藥師的待遇只與藥事服務(wù)費(fèi)掛鉤，使門診藥師失去開(kāi)大處方、貴處方、無(wú)指征用藥的動(dòng)力，回歸到看病救人的本位。
2.4.3.2住院藥師
由進(jìn)行過(guò)專門培訓(xùn)的臨床藥師擔(dān)任，在病區(qū)擔(dān)負(fù)藥物治療決策的職責(zé)，其他醫(yī)生主要擔(dān)任診斷和非藥物治療的責(zé)任，醫(yī)生、藥師、護(hù)士根據(jù)職責(zé)劃分共同承擔(dān)管理住院患者的責(zé)任。臨床科室按照藥物治療在診療過(guò)程中所占比重的大小來(lái)安排臨床藥師崗與非藥物治療崗醫(yī)師的比例。如內(nèi)科因藥物治療任務(wù)較重，醫(yī)師與臨床藥師可按照2∶1來(lái)配置，并使醫(yī)師、藥師的總?cè)藬?shù)與床位數(shù)相適應(yīng)。藥物治療比重較輕的科室可以適當(dāng)減少臨床藥師的配置數(shù)。同門診一樣，臨床藥師的待遇僅與藥事服務(wù)費(fèi)掛鉤，不與患者實(shí)際藥品費(fèi)用產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，杜絕臨床藥師開(kāi)大處方、貴處方、無(wú)指征用藥。
2.4.4藥務(wù)部
設(shè)置為醫(yī)院藥務(wù)行政主管部門，統(tǒng)籌藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量、藥品技術(shù)、臨床藥學(xué)、藥物治療質(zhì)量控制、藥政、藥事等方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人事安排、人員培訓(xùn)培養(yǎng)等職責(zé)。如檢查藥囑、處方是否合理；監(jiān)督國(guó)家藥品管理政策是否落實(shí)到位；監(jiān)控醫(yī)保控費(fèi)方面涉藥部分；藥占比的監(jiān)控；抗菌藥物使用的控制等方面。
2.5優(yōu)化和分流醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員
按照上述醫(yī)院藥學(xué)工作的要求，現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)工作人員只能承擔(dān)部分工作。因此，有必要優(yōu)化和分流醫(yī)院的藥學(xué)技術(shù)人員。根據(jù)崗位需要醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員可以分為2類：第1類為藥學(xué)技師，簡(jiǎn)稱技師，這類人員主要承擔(dān)藥學(xué)技術(shù)科的技術(shù)崗位及藥務(wù)部、藥品供應(yīng)科的部分崗位，醫(yī)院現(xiàn)有藥學(xué)技術(shù)人員絕大部分都流向這一區(qū)域。第2類為臨床藥師，簡(jiǎn)稱藥師，藥師同時(shí)兼具醫(yī)師身份。臨床藥師主要流向門診和住院病區(qū)的臨床藥師崗及藥務(wù)部管理核心與藥物治療質(zhì)控崗。臨床藥師主要來(lái)源于傳統(tǒng)醫(yī)師、藥師的轉(zhuǎn)型，凡臨床類本科及以上畢業(yè)生，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證后，再經(jīng)過(guò)3年的臨床藥師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格者即可進(jìn)入臨床藥師崗，臨床藥師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)主要是對(duì)臨床醫(yī)師在藥物化學(xué)、臨床藥理、臨床毒理、藥物治療學(xué)、科研設(shè)計(jì)與科研能力、化學(xué)檢測(cè)分析、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Α⑺幬镏苽涞确矫孢M(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn)。另外，取得藥學(xué)類碩士研究生及以上學(xué)歷者進(jìn)行為期4年的臨床藥師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，這部分人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的前2年主要是對(duì)臨床課程的理論學(xué)習(xí)，后2年到醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培輪轉(zhuǎn)，合格者授予規(guī)培合格證和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后即可進(jìn)入臨床藥師崗。
3臨床藥學(xué)學(xué)科展望
臨床藥學(xué)學(xué)科應(yīng)該發(fā)揮在藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面的主導(dǎo)作用，通過(guò)高質(zhì)量的臨床藥學(xué)工作，確保人們得到安全、有效、合理的藥物治療，減少藥害事件的發(fā)生，減輕人們的藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕國(guó)家在醫(yī)保費(fèi)用方面的壓力。同時(shí)通過(guò)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展培養(yǎng)大批經(jīng)驗(yàn)豐富、水平高、醫(yī)德好的臨床藥師隊(duì)伍，整體提升藥學(xué)學(xué)科水平，也為藥物發(fā)現(xiàn)提供最重要的載體。
4小結(jié)
醫(yī)院藥學(xué)工作模式是藥物應(yīng)用的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，其工作好壞直接影響到最廣大人民的生命健康安全和生活質(zhì)量，也與人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)緊密關(guān)聯(lián)。改變現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作模式的時(shí)機(jī)已經(jīng)到了，以藥品供應(yīng)和技術(shù)服務(wù)為重心的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)模式必須向以患者為中心的臨床藥學(xué)模式轉(zhuǎn)變，將臨床藥學(xué)工作定位為藥物治療過(guò)程的決策和責(zé)任者，而不是當(dāng)前臨床藥學(xué)所扮演的對(duì)藥物治療過(guò)程的輔助、監(jiān)督和質(zhì)控角色，這值得醫(yī)療體制設(shè)計(jì)者、醫(yī)院管理者、醫(yī)院藥學(xué)工作者思考。
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