國內外脊柱推拿手法的生物力學研究

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　　摘要: 脊柱病是醫學界現在普遍認為脊柱病乃是當今人類發病率最高、最為棘手的常見病、多發病、疑難病癥之一，推拿手法非常有效的康復手段之一。本文對國內外脊柱推拿手法的生物力學研究進展進行了綜述。

　　關鍵詞：脊柱 推拿手法 生物力學

　　脊柱病是指人體因脊柱的畸形、運動障礙、疼痛、椎體滑脫、錯位、椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱炎、骨質增生、脊韌帶損傷、鈣化、滑膜嵌頓、肌肉勞損、痙攣性疼痛、麻木及其病變后壓迫相應的神經、血管、脊髓而產生一系列癥狀的疾患。據初步統計，因脊柱病變引發的病癥約有200種之多，且具有發病率高、病程長、綜合征多、致殘率高、功能障礙突出、易反復發作、難以根治的特點，給患者帶來了極大的痛苦。因此，醫學界現在普遍認為脊柱病乃是當今人類發病率最高、最為棘手的常見病、多發病、疑難病癥之一。

　　臨床上對脊柱病的治療主要采用兩種方法即手術治療和非手術治療。手術治療主要是對癥狀較嚴重的，經嚴格的非手術治療無效，身體尚能耐受手術的病人，非手術治療臨床方法的比較多，而推拿手法作為非手術治療的一種由于其治療效果好而在臨床上得到廣泛應用。手法推拿是通過特種手法將椎體、小關節恢復到正常生理位置及正常生理曲線從而達到康復的目的。

　　在脊柱推拿研究中，如何對推拿手法進行很好的改進和設計，避免手法的不良反應和對推拿的臨床作用機制進行研究都和推拿手法的生物力學密不可分。因此，對脊柱推拿手法的生物力學進行研究是十分重要的。下面分別腰椎、頸椎和胸椎的推拿手法生物力學的研究進展進行綜述。

　　1、國內脊柱推拿手法的生物力學研究

　　1.1腰椎手法

　　1.1.1腰椎旋轉手法

　　“髓核和神經根相對位移”學說認為在旋轉推拿的過程中會使得髓核的內壓發生變化，正式這種正負壓的的多次反復變化，可以使突出的髓核變位或變形，從而使受壓的神經根減張。章瑩[1]和馬達[2] 通過在在尸體上模擬腰椎旋轉復位手法，動態測量了手法過程中髓核內壓的變化都發現了單純旋轉復位手法，會使髓核內壓增高，而且在手法成功時髓核內壓最高。而且馬達還發現發現前屈側彎旋轉法對腰椎小關節的活動幅度最大，直立旋轉次之，向左側旋轉時小關節突做切面的旋轉滑動，右側小關節間隙增大;椎間盤左后外側壓力增高;向右側旋轉時反之。

　　1.1.2 腰部斜扳手法

　　侯筱魁[3]應用電- 機械測量法研究了下腰椎后部結構在斜扳時所發生的運動學變化。結果顯示斜扳是一種復雜的三維六自由度運動。它是脊柱在幾個方向上聯合作用的結果，不僅使腰椎旋轉，同時伴有前屈側彎運動，可獲得最大、最合理的手法效果。正確的手法可調整神經根管容積，松動上下關節突，使神經根管內容和小關節的粘連獲得松解，改善局部循環，有利于癥狀緩解。

　　1.1.3腰部屈伸手法：

　　侯筱魁[4]亦模擬脊柱屈伸手法觀察腰后腰骨性結構的運動學變化。發現在施行俯臥位后伸手法時，可以造成關節突重疊，前后上下方向上神經根管的容積均有所減小。認為反復輕度后伸動作能松動小關節突之間的粘連，改善局部微循環。至于屈曲后伸運動的安全極限，通過研究他提出如果手法正確，即使超出正常運動范圍2°左右還是非常安全的，而不至引起局部組織結構損傷。

　　1.1.4 有限元技術的應用

　　應用有限元技術對腰椎手法研究主要集中在腰椎旋轉和斜扳手法上，對其他手法的研究較少。畢勝等[5]應用生物力學方法和三維有限元模型，模擬斜扳手法、坐位旋轉和牽扳手法，比較其腰椎內部結構的變化，模擬手法作用時椎間盤與相鄰神經根之間有一相對位移，這可能是其治療機制;葉淦湖等[6]通過有限元及配套影像方法，建立能準確反映第4 腰椎與第5 腰椎間(L4-5)小關節實際狀況的有限元模型，得出對有明顯退變的腰椎，使用前屈旋轉手時以輕巧手法為宜的結論;徐海濤等[7]使用腰椎CT片，以Mimics 軟件系統逐層重建，建立L4-5 的三維有限元模型。根據手法原理，將坐位腰椎旋轉手法進行分解，在6°、9°、12°三種腰椎前屈角度下，把各項力學參數代入有限元模型進行計算分析，得出

　　向健側旋轉優于向患側旋轉，腰椎椎管狹窄患者不宜使用旋轉手法，前屈角度不宜太大的結論。徐海濤等[8]應用有限元法了解進行斜扳手法時腰椎間盤的內在應力及位移分布的特點，結果顯示椎間盤的應力遠小于后部結構;從椎間盤中心到右側有一個向后的扭轉矢量，使椎間盤產生變形。因而證明腰椎斜扳手法對椎間盤是安全的，并且在椎間盤突出的對側進行手法操作更為合理;腰椎椎管狹窄的患者不宜使用腰椎斜扳手法

　　1.2 頸椎手法

　　李義凱[9]采用幾種旋轉手法對新鮮頸椎標本進行實驗觀察，發現在各種實驗狀態下旋轉頸椎標本時，突出的髓核均無明顯增大，認為適度的旋轉手法對明顯退變者是比較安全的。李義凱、王傅等[10-11]采用聲響檢測技術對頸椎旋轉手法進行研究，認為推扳力的大小與咔噠聲發生無直接關系，在旋轉手法時，采用一定的軸向牽引力量能減少咔噠聲響次數，增加單次聲響比例，在正骨復位中能提高復位的準確性及針對性;

　　史繼祥等[12]通過對頸椎斜扳手法的生物力學研究，證明了操作時配合適當的牽引力能夠增加手法的安全性。房敏等[13]對頸部推拿拔伸手法進行在體研究，結果顯示在小角度前屈時使用頸部拔伸手法不但安全，而且可獲得最佳效果。李義凱[14]研究發現，200 N 的牽引力向上作垂直牽引后，再旋轉30°，頸椎髓核內壓力下降的幅度最大，在此狀態下行頸椎旋轉手法最安全。

　　旋提手法是由朱立國教授在傳統旋轉手法的基礎上經過長期臨床實踐創新改良而成。經過大樣本隨機對照的臨床研究，已證明旋提手法具有療效確切、見效快、操作安全、患者易于接受等優點[15-16]。朱立國等[17-18]采用在體力學技術，對旋提手法進行研究，認為體質指數是頸椎旋提手法操作的影響因素之一，左右手施行旋轉手法時作用力特征( 包括預加載力、最大作用力、扳動力)是相近的，旋轉手法從緩慢上牽開始到扳動操作結束整個過程具有一定的規律性：扳動力的大小取決于預加載力的大小，隨后又首次采用運動捕抓系統進行手法操作軌跡的動態捕抓，并初步獲得了手法的運動力學參數[19]。

　　1.3 胸椎手法

　　胸椎手法目前臨床上以掌按法為主，但是關于掌按法的生物力學研究較少，僅見于少數文獻。張曉剛等[20]通過壓力檢測系統來實時顯示并記錄術者在使用雙掌疊按法以不同的施力部位作用于受試者胸背部時，存在于術者手掌與受試者胸背皮膚之間壓力的變化情況，認為胸椎雙掌疊按法，術者采用豌豆骨按壓時的作用力較大;查和萍等[21]通過研究胸椎掌按法作用時“咔噠”聲響與最大按壓力的量效關系，認為胸椎掌按時按壓力大小和“咔噠”聲響的發生沒有直接關系。范志勇等[22]通過手法整復胸椎小關節錯縫所致咔噠聲和即時鎮痛療效間的關系，認為拔伸下胸椎掌按手法治療胸椎小關節錯縫的療效優于胸椎掌按法治療，咔噠聲響與即時鎮痛療效無關，和棘突錯動感有密切關系。

　　2國外脊柱推拿手法的生物力學研究

　　近十幾年來，西方現代醫學的發展速度很快，使得脊柱手法的機制研究在東西方有很多不同。西方有關手法治療機制的研究集中在關節的應力反應、手法載荷的神經生物學效應等方面。研究方法，涉及到了免疫組化、解剖觀察、神經肌電等諸方面。研究范圍非常廣，歐美脊柱手法治療師最常應用的脊柱手法主要指的是脊柱關節手法，一般不包括軟組織手法。關節手法主要指的是短杠桿、高頻率、低振幅的關節沖擊技術。這類手法杠桿的支點在棘突或橫突。但也有類似我國傳統中醫斜板手法的長杠桿技術。其杠桿的支點在肩帶和盆帶。但無論何種關節手法，都分成松解手法(mobilization)和調整手法(manipulation)兩種形式。前者通過對運動受限關節進行牽張松解達到擴大關節運動幅度的效應; 后者則通過在關節運動極限時施加低振幅、短時效的扭轉牽張，達到“打開”關節受限的作用，有時也稱之為關節沖擊手法。這些脊柱手法的應力研究主要集中在載荷大小及差異性等方面。主要包括應力載荷的研究和手法實施的差異性研究

　　此外還包括對脊柱手法對于軀體反射的影響、脊柱手法對椎間盤突出的影響、脊柱手法的中樞效應、脊柱手法對軀體內臟反射的影響。國外西方同行關于脊柱手法機制的觀察視角值得我們進行借鑒和探討。

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