保險法在兩岸對意外傷害的認定

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保險法在兩岸對意外傷害的認定

　　下面是一篇小編精心準備的保險法在兩岸對意外傷害的認定的論文，歡迎各位需要的朋友閱讀哦!

　　摘要：意外的認定為意外傷害保險理賠之首要理由，對此應確立明確合理之認定標準及認定程序，以維護被保險人之合法利益。意外的認定，在兩岸司法實踐中皆頗具爭議。

　　關鍵詞：意外傷害;保險;兩岸法律;規(guī)定

　　一、兩岸意外傷害保險目前狀況分析

　　意外傷害保險就是保險人于被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責的一種保險。①意外傷害保險以意外傷害及其所致殘廢或死亡作為保險事故之人身保險。②保險基本原理之一為“意外性”③，意外傷害保險之最核心理由亦為意外之認定。

　　蓋因保險經(jīng)高度發(fā)展后，其已成為具專業(yè)性、高度技術性與復雜性之產(chǎn)業(yè)，其以定型化契約運作，一般被保險人對于復雜之保險契約條款難以完全了解，且對于保險運作亦難以理解。各國法律遂逐漸朝向保護被保險人之方向為規(guī)定。④正如近年來，兩岸的意外傷害保險理賠案例中，頻頻出現(xiàn)保險人憑借意外認定的模糊性以及自身的專業(yè)優(yōu)勢，曲解保險條款、損害被保險人權益的情形。近年來，隨著兩岸保險業(yè)快速發(fā)展，意外傷害險覆蓋面也日漸廣泛。2013年1-10月份，中國大陸人身意外傷害險原保險保費收入達14631.62億元人民幣，同比增長11.57%，人身意外傷害險原保險賠付支出4976，2意愿人民幣，同比增長33.41%。⑤臺灣2012年個人人身意外傷害險保額達212866億元新臺幣，比去年上漲2%。⑥近幾年，在大陸和臺灣，意外傷害保險的理賠案例數(shù)目爆發(fā)性增長，對“意外”的認定是很多訴訟案例的爭議焦點。

　　兩岸學界及實務界，對“意外”的認定都存在相當大的爭議。而在意外傷害險的理賠中，最核心的理由是“意外”的認定。因此，對“意外”認定過程中的理由，尤有加強探討的必要，以確定各種商業(yè)意外傷害保險契約對社會大眾提供合理的保障。本文結(jié)合兩岸相關立法、司法以及保險實務上的實踐，參考各國經(jīng)驗，重點對意外的定義、構成要件、因果關系以及認定過程中保險雙方舉證責任分配等意外認定過程中的要點進行分析。

　　二、兩岸對意外傷害的法律規(guī)定

　　大陸保險法中對意外傷害的定義沒有直接的規(guī)定。在大陸“人身意外保險標準條款”第十六條中對意外傷害的規(guī)定為：“意外傷害是指受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。”而在中國大陸的實務中，認定是否是意外傷害時，保險公司通常遵照保險理賠的近因原則，也就是“直接的”、“單獨的”造成意外傷害的理由。因此，保險實務中對“意外傷害”的認定標準是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來的、不可預見的、違背被保險人意愿的事故，并于壹定時期內(nèi)以此為直接的、單獨的理由，導致了死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。⑦

　　臺灣《保險法》第四章第三節(jié)第131條對“意外傷害”的規(guī)定為：“傷害保險人于被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發(fā)事故所致者。”因前揭法條及示范條款中對意外的界定僅為“外來性”、“突發(fā)性”兩點，并未作出完善解釋，在臺灣的判例中有參閱德國保險法之規(guī)定，即以“突然”、“外來”、“非自愿性”等要件界定“意外”之內(nèi)涵⑧。

　　本文認為，保險法兼具指導保險實務和為保險相關訴訟提供依據(jù)的作用。因此，將意外的定義明文規(guī)定于保險法的條文中，會使意外的概念更加具有說服力，亦有利于社會大眾對此概念的了解，也方便司法審判中對意外進行認定。因此，倡議大陸將來在對保險法的修訂中，可參考臺灣的立法經(jīng)驗，將意外的定義明文規(guī)定于保險法條文中。

　　三、結(jié)語

　　意外傷害保險中，意外的認定要件的確立、因果關系以及舉證責任的分配，一直是兩岸保險學界和實務界的重要議題。意外保險唯有確立明確合理的認定標準，并使之為廣大民眾所知悉，才能避開保險條款成為文字游戲，從根本上推動意外保險產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，發(fā)揮其應有的保險功效，造福人民大眾。合理地非配舉證責任，才能有效處理意外保險產(chǎn)生的訴訟糾紛，既要防止保險人利用其專業(yè)優(yōu)勢損害被保險人之正當利益，又要防止被保險人為保險詐欺傷害無辜保險人。(作者單位：山東大學)

　　參考文獻

　　[1]鄭玉波，保險法論，三民書局，2009年修訂七版。

　　[2]林群弼，保險法論，三民書局，2011年修訂三版。

　　[3]鄭鎮(zhèn)梁，保險學原理，吳楠圖書出版股份有限公司，2005年10月第三版。

　　[4]江朝國，保險法基礎理論，瑞興書局，2009年4月第五版。

　　[5]2013年1-10月保險統(tǒng)計資料報告，2013年11月20日，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站發(fā)布，

　　[6]民國101年與100年人壽保險業(yè)業(yè)績比較表，2013年7月24日，中華民國人壽保險商業(yè)同業(yè)公會編制，

　　⑥民國101年與100年人壽保險業(yè)業(yè)績比較表，2013年7月24日，中華民國人壽保險商業(yè)同業(yè)公會編制，

　　⑦周學峰，保險法上的因果關系認定與司法推理——以意外死亡保險為例，政法論蓯，第54頁，2011年4月第二期。

　　⑧參閱臺灣臺北地策略院民事判決八十九年度保險第三七號判決。

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