探析中醫內科脅痛的病因和診斷

　　摘要：脅指側胸部，即由腋以下至第十二脅軟骨部分的統稱，故脅痛系指一側或兩側脅肋疼痛為主要表現的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實火，或肝之陰陽不足致肝絡不暢，氣血失養所致。

　　關鍵詞： 脅痛 肋間神經痛 中醫藥研究 毒副作用

　　一、病因

　　1、外邪侵襲

　　濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經脈，肝膽失于疏泄條達，少陽、厥陰經脈不暢而致肋痛。

　　2、情志內傷

　　情志抑郁或暴怒傷肝，均可至肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹而致脅痛。

　　3、勞欲、勞倦過度

　　勞欲過度耗傷肝腎精血;勞倦傷脾、中焦運化水谷乏力，氣血化生乏源;或久病體虛，精血俱虧、肝腎不足，脈絡失養而致脅痛。

　　4、瘀血內積

　　外傷或強力負重，致脅肋受傷，瘀血停留，阻塞脈絡而致脅痛;或黃疸、積聚等經久不愈，肝脾受傷，氣機郁滯、瘀血內積，脅絡塞滯而為脅痛。

　　5、痰濁郁火

　　飲食不節，過食肥甘厚味醇酒，或過食生冷，遏傷脾陽，脾失健運，痰濁中阻，氣機郁滯，肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦，膽腑通降不能，膽汁排泄不暢，內郁而化熱生火，濕濁熱邪交蒸日久煎熬，結成砂石，阻滯膽道而致脅肋劇痛。

　　二、病機

　　1、發病

　　濁實之邪阻滯膽道所致脅痛，起病多急，如感受外邪，外傷或砂石(蟲體)所致脅痛，發病急驟且疼痛較重。因精血虧虛、脅絡失養，或虛實中夾實所致脅痛，起病較緩，如勞欲過度，情志所傷者，發病緩慢而疼痛較輕。

　　2、病位

　　以肝膽二經為主，兼及脾胃、腎。

　　3、病性

　　有虛有實，或虛實并見。但疼痛在于氣血不行，不通則痛，故臨床以實證或虛實夾雜為多見。實證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主;虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽俱虧。

　　4、病勢

　　病之初期多以氣滯或濕熱為多見，進而出現氣滯血瘀，氣郁化火，灼傷陰津之變;或出現濕熱化火、氣津兩傷，濕熱未盡、肝腎陰虧、甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽演化之中，由肝膽而及脾胃，進而及肝胃、脾腎。

　　5、病機轉化

　　脅痛病機轉化表現在邪實積聚與正氣耗損兩方面。邪實的積聚，一是由氣及血，即肝氣郁結日久不解，致肝郁氣滯，進而可致血行不暢，瘀血內停，肝血瘀阻，甚則形成癥積;一是由濕熱蘊積肝膽，化火生毒，熏灼肝體，煉液為痰，致痰火毒瘀內蘊之脅痛重證;或濕熱久羈，臟腑失和，濕濁痰毒內生，戀積于肝，進而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損，即由實轉虛之變。肝膽濕熱、肝膽實火或肝郁化火，火熱灼傷陰液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝陰虧虛;火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱，肝陰虧耗，久竭腎精，致肝腎陰虛，又氣陰兩傷，或陰損及陽，則可成肝陽虛或肝脾腎陽虛之證。

　　診斷與鑒別診斷

　　一、診斷依據

　　凡以一側以兩側脅肋疼痛為主要表現的病證即可診為本病證。

　　二、鑒別診斷

　　1、胃脘痛

　　以上腹胃脘部近心窩處經常發生疼痛為主證。痛時可牽連脅背，尤其是肝氣犯胃證的胃脘痛，發作時常可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。常兼見胸脘痞悶，惡心嘔吐、納差嘈雜，噯氣或吐酸，或吐清水，大便溏薄或秘結，甚至嘔血、便血等，可予以鑒別。

　　2、胸痹心痛

　　胸部悶痛為主，時可牽及脅背，其疼痛性質及部位與脅痛不同，胸痹心痛一般以前胸、心前區為主，疼痛為刺痛薄嘴唇主榨樣痛，多伴有胸部憋悶、呼吸欠暢，且一般呈發作性，嚴重者胸痛持續時間較長，胸痛徹背，短氣喘息，肢冷汗出，面色蒼白彧地紫，唇紫，手足青至節，與脅痛不難鑒別。

　　3、懸飲

　　懸飲為飲停胸脅之病證，以飲邪停聚之一側或雙側胸脅肋脹痛為主，疼痛一般持續不解，且于呼吸、咳唾、轉側時加重，并見肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系癥候，與

　　脅痛迥異。

　　辨證論治

　　一、辨證要點

　　1、辨外感和內傷脅痛

　　外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發熱等表證，且多同時并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數或弦數。內傷脅痛，起病較緩，無發熱，惡寒等表證出現，多由肝氣郁結，瘀血阻絡或肝陰不足等引起。

　　2、辨脅痛性質

　　脅痛病性有虛有實。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時痛時止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡痹所致;若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡受損，瘀血停著，若脅下可氧及癥塊，觸之堅硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致;若脅痛重著，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發熱煩躁，或目身小便發黃，為濕熱著蘊肝膽所致;若右脅痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發熱或嘔吐蛔蟲，多為砂石或蛔蟲阻滯膽道，病屬濕熱;若出現脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火;若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒;若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈目眩，舌紅少苔，則病屬陰血虧損;若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養肝，絡脈失養所致;若脅肋痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽虛，肝絡失養。

　　3、辨脅痛病位

　　肝居脅下，經脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關。胸脅疼痛，不論一側、兩側，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經;但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃;脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾;若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發，則由肝及腎，位在肝腎。

　　二、治療原則

　　脅痛的基本治則是調理氣血，疏通經絡，恢復臟腑功能。對實證脅痛，據邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡等祛除邪氣法之主，則經絡得以通暢。對虛證者，以扶正為主，陰陽氣血俱充，陰平陽秘，氣血調達，經絡自得榮養。虛實并見者，據虛實之輕重、緩急，補瀉兼施，或以補為主，補中有通，或以通為主，通中兼補。

　　【參考文獻】

　　1張瑞祥，劉香琴;脅痛用白芍辨析[J];吉林中醫藥;1994年02期

　　2王芳;脅痛辨治體會[J];實用中醫藥雜志;2003年02期

　　3滕閣訓;脅痛治驗二則[J];中國民間療法;1999年02期

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