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循證醫學、中醫學之“證據”辨析”論文
循證醫學（EBM）即遵循證據的臨床醫學，強調在制訂任何臨床決策時都應該綜合醫生的專業知識和臨床經驗、當前最佳的研究證據及患者的選擇進行考慮。中醫學臨床診療強調要因人、因時、因地而制宜,需辨證論治。兩者均重視臨床證據，但層次、角度不同。
1循證醫學之“證據"
循證醫學強調任何醫療決策均應建立在最佳科學研究證據基礎上。循證醫學之“證據”是研究“成果”，是采用科學的標準，對臨床研究的有關文獻資料，應用臨床流行病學的方法以及質量評價的標準進行嚴格的分析與評價，被確認是真實可靠且有重要臨床應用價值的研究成果。隨著科學的進步，證據不斷更新，永居前沿。
循證醫學的實踐過程，就是結合醫生自身的臨床經驗與外部的最佳證據對患者進行醫療干預；臨床經驗、外部證據和病人權益三者構成了循證醫學的核心。因此，證據及其質量是循證醫學的核心之―。在醫學研究中，只要是醫學基礎研究或臨床上存在的知識，都可視為證據。大規模多中心臨床試驗得出的結果是證據，一組臨床病例觀察甚至是個案報道也是證據，動物實驗結果是證據，實驗室觀察也是證據，正確的結果是證據，錯誤的結果也有可能被當成正確的證據，臨床證據是多樣性也是無窮性的。但是，從循證醫學的角度看，并非醫學基礎研究或臨床上存在的知識都可視為循證醫學的證據，循證醫學所應用的證據必須是真實可靠，臨床價值顯著，經濟方便，能被廣泛應用，產生很好的防病治病效益的最佳的證據。在尋找符合循證醫學證據時，首先應尋找可靠的系統評價，因為它綜合了所有相關的原始研究，為醫學決策提供了最全面、最可靠的證據；如無相關的系統評價，應尋找可靠的原始科學研究；如關于干預措施的效果，應尋找髙質量的大樣本隨機對照試驗；而預后研究，除了大樣本隨機試驗外，還應尋找高質量的隊列研究;如未發現上述研究，可以搜尋正在進行的相關問題的研究情況。因此，最佳證據常來源于醫學文獻數據庫。
2中醫學之“證據"
中醫學強調“辨證論治”，“證”是臨床證型，是“癥候群”，是中醫臨床診療的證據。“證”的產生是機體在致病因素和條件的作用下，整體體質反應特征和整體與周圍環境（包括自然界與社會）之間、臟腑經絡與臟腑經絡之間相互關系紊亂的綜合表現，是生命物質在疾病過程中具有時相性的本質性的反應，是一種以臨床機能變化為主的整體定型反應形式，它可隨著病情的進退而時刻變化著。因此，“證”是疾病本質的客觀反映，是有物質基礎的；“證”是中醫診斷疾病的證據。
幾千年來中醫臨床觀察及現代醫學大量的實驗研究都已經確認，疾病的發生和發展，在各個不同的人身上總是有差別的，雖然其致病因素是相同的，但其臨床證型與病理過程常常可以不同，證明了“證”與人的體質密切相關。體質是人體在生長發育過程中形成的代謝、機能與結構上的特殊性;這種特殊性往往決定著它對某種致病因子的易感性及其所產生的病變類型的傾向性。中醫學中異病同證、同病異證，在很大程度上是以中醫學中特有的體質學說為基礎的；如素體氣虛、素體陽虛、素體陰虛、“濕家”、“酒客”、“衄家”、“瘡家”等不同體質的個體，其患病后即有不同的臨床證型出現。中醫臨床辨證論治就是對疾病過程中某一階段所表現出來的各種臨床癥狀、體征進行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的病變實質，抓住臨床表現的“證”，作為確定治療法則和處方用藥的依據。
3循證醫學與中醫學“證據"之異同
3.1循證醫學與中醫學“證據”之內涵不同
循證醫學之“證據”是醫學科學研究之成果，可以是臨床研究中獲得對疾病的病理診斷、癥候認識、藥物干預、預后判斷，也可以是實驗室研究所得的對于疾病的理論解釋,但必須是最佳的。中醫學之臨床證據——“證”，是疾病過程中某一階段病理變化的外在表現,是以整體機能變化為主的，具有時相性的臨床癥候群，是臨床辨證論治的依據。循證醫學與中醫學都重視臨床證據，但兩者證據的內涵是不同的；前者的“證據”注重的是對診斷和治療結果的分析評價，主要用于指導臨床決策。后者的“證據”重視患者個體的主觀感覺和客觀表現，主要用于診斷,并指導治療。
3.2循證醫學與中醫學“證據”之作用相同
循證醫學之“證據”與中醫學“證”均屬于臨床診療證據。循證醫學之“證據”來源于醫學研究,服務于臨床診療，借以提高臨床醫療質量和促進醫學的發展。中醫學強調辨證論治，“證”是疾病本質的反映，辨證就是認識疾病的過程，是歷代醫家幾千年臨床經驗的總結;論治就是治療疾病的過程，強調“有是證用是藥”，以“證”作為臨床處方用藥的證據，因而也就有了藥證相應的治療原則。隨著臨床對證、治規律認識的不斷深入，促進了中醫學臨床決策水準和診療水平的不斷提高。
以張仲景《傷寒論》為例，《傷寒論》是第一部理法方藥比較完善的醫學著作，書中所闡述的辨證論治理論，不再是陰陽五行、臟腑氣血等模糊抽象的概念,而是實實在在的，看得見摸得著的“證”。如原文第1條“太陽之為病,脈浮，頭項強痛而惡寒”。原文第2條“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。原文第3條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒,體痛，嘔逆,脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這些“證”反映了不同體質的人，在感受風寒后表現出來的不同臨床表現，是在反復臨床實踐中得來的。“證”不但解釋了疾病某一階段病理變化的實質，而且為處方用藥提供了依據，仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。書中記載的方藥，每一昧藥的應用和加減都有據可查，有證可循，每一條方劑均做到方證相應、藥證相應，經得起反復臨床實踐的檢驗。如桂枝湯證，原文第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱,鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯方:桂枝(去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗(擘）十二枚。原文第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。麻黃湯證，原文第35條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯方:麻黃（去節〉三兩，桂枝(去皮〉二兩，甘草（炙）一兩，杏仁(去皮尖)七十個。藥證相應它既非來自理論的推理，也非來自實驗室的數據，更不是來源于動物實驗的結果，是我們的祖先用自己的身體嘗試百藥后，從自己身上直接獲得的用藥經驗，是最佳的臨床實踐證據。《傷寒論》的方被后世譽為“經方”，《傷寒論》的問世，使中醫學的診療水平向前推進了一大步。
3.3醫學“證據”的運用要有好的醫生
循證醫學提倡將醫生個人的臨床實踐經驗與最佳的臨床證據結合起來,為病的診治做出最佳決策，這是一個醫生必須具備的基本條件。忽視臨床實踐經驗的醫生即使是得到了最好的證據也可能用錯，因為最好的臨床證據在用于每一個具體的病人時，必須因人而異，結合臨床資料進行取舍。“以患者為中心”，強調醫療決策時應針對患者的具體病情，結合豐富而可信的資料、證據來決定的理念，必須有豐富臨床經驗的醫生來執行。
中醫學更是強調醫生的個人經驗的重要，臨床辨證不但要辨病人的癥狀和體征，也包括辨病人的體質類型和行為生活方式等許多屬于個人特質的東西，辨證是一個綜合的全面認識臨床證據的過程。有效地獲取可靠、有價值的臨床證據，要靠有豐富臨床經驗的醫生。中醫治病的著眼點是整體，不同的人有不同的體質特征,有不同的精神狀態,有不同的臨床表現，就有不同的治療方藥。
一位好的臨床醫生的臨床經驗也應是醫療實踐的證據。雖然，臨床經驗作為“證據”，其科學性不足，可重復性也是有限的，但是，應用科學的方法把觀察積累的臨床經驗升華為理性的知識，并用證據來證實“經驗”本身的真實性，那么這種“經驗”就能成為可靠的臨床證據。
綜上所述，循證醫學是臨床醫學的新模式,循證醫學不可能囊括臨床醫生所面對的所有問題，因為循證醫學的證據遠遠少于實際問題；而中醫學有著幾千年的診療經驗，中醫看病歷來講究要“辨證論治”、“知常達變”，既要把握一般證治規律，又要洞察每個患者的特殊性，因而病人也就能獲得最有針對性的治療。在當今科學研究如此發達的時代，中醫學如何借鑒循證醫學的方法，研究、充實、發展中醫臨床診療技術，使中醫學“辨證論治”的科學性更加肯定，創造出中醫臨床診療的新模式,是中醫學發展的一個契機。
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