半夏瀉心湯運用辯解

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　　摘要：目的：半夏瀉心湯證的病機應包括兩方面。其一是寒熱交結。寒熱之致，可因外邪入里化熱，苦寒攻里傷陽，熱自外入，寒自內生，結于胃脘;其二是虛實夾雜。結胸與痞證雖同為誤下所致，但結胸屬實，為熱與水、痰互結;痞為虛中夾實，其結為輕。痞之為病，如前潢所言：“陰陽參錯，寒熱分爭，虛實更互，變見不測，病情至此，非唯治療之難，而審查之尤不易也。”就半夏瀉心湯證而言，亦是如此。根據本人的臨床經驗，運用該方，如能細為辨析，謹察病機，則不僅可以治療痞證，還可以治療其他病癥。

　　關鍵詞：半夏瀉心湯、清熱、化濕、散寒

　　半夏瀉心湯，是張仲景治療傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡湯證具，而以它藥下之，導致邪結心下，變為痞證的處方。

　　痞之為病，如前潢所言：“陰陽參錯，寒熱分爭，虛實更互，變見不測，病情至此，非唯治療之難，而審查之尤不易也。”就半夏瀉心湯證而言，亦是如此。根據本人的臨床經驗，運用該方，如能細為辨析，謹察病機，則不僅可以治療痞證，還可以治療其他病癥。

　　半夏瀉心湯證的病機應包括兩方面。其一是寒熱交結。寒熱之致，可因外邪入里化熱，苦寒攻里傷陽，熱自外入，寒自內生，結于胃脘。但又不可拘于外邪內陷之說，臨床所見，多因脾胃升降功能失常而致。脾升胃降，樞紐運轉，清揚上升，濁陰下降。反之，脾胃大傷，升降失司，中焦阻滯。就脾胃生理特點而言，脾惡濕，易為濕而傷陽，陰虛則內寒;胃惡燥，陽明經多氣多血，易于化熱，因此，寒熱互見是中焦病變的特點。寒熱互結，氣機不暢，又是導致痞證的重要原因。其二是虛實夾雜。結胸與痞證雖同為誤下所致，但結胸屬實，為熱與水、痰互結;痞為虛中夾實，其結為輕。如方有執所說：“結胸乃齊變之重者，以其重而結于胸，故從大陷胸湯;痞則其變之輕者，以其輕而痞于心，故用半夏瀉心湯。”那么，半夏瀉心湯證所夾雜之邪又指何而言?我從臨床實踐中觀察，半夏瀉心湯可治濕熱內蕰，阻于中焦，氣機不暢，脾胃升降失常而致痞之者。曾治一濕溫發熱，久延不愈而兼信息啊1痞滿癥狀的患者，用本方迅速收到痞消熱退之效。由此聯想到李東恒之補脾胃瀉陰火升陽湯，與本方有許多相似之處。從藥物組成來看，二者基本上皆以苦辛甘為主。半夏瀉心湯以黃芩黃連苦降泄熱，用半夏干姜辛開通痞，伍人參、炙甘草、大棗甘溫益氣。是方寒溫并用，補兼開泄，正系針對脾胃本虛，升降失常，寒熱夾雜而設，補脾胃以治本，中氣得和，上下得通，則痞消熱已。半夏、干姜之辛能散結，芩、連之苦能泄熱，雖為藥之能，而實胃氣之使也，益中氣則可助其藥力。苦降與辛開，又可清熱、化濕、散寒以治標，有助脾胃之升降，行其運轉之能,使解散痞消。東恒補脾胃瀉陰火升陽湯，以人參、黃芪、炙甘草、蒼術，甘溫益氣、健健脾燥濕;以黃連、黃芩、石膏，苦寒甘寒清熱瀉火以姜活、柴胡、升麻，辛散升陽、化濕，其藥味組成與半夏瀉心湯雖有出入，而組方之義卻基本一致。二方皆以恢復脾胃升降功能為要，但半夏瀉心湯升陽之力不足，補脾胃瀉陰火升陽湯之力較強，但降胃之力略嫌足。熱二者都是針對寒熱并見、虛實夾雜之證而設，病機實乃相似。李東恒之所謂陰火，包括脾胃內傷，升降失常，濕熱困租中焦，上上熏于心，致心火不降而旺于上，所以，他提出“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也。“半夏瀉心湯之所謂瀉心，正可通過清化中焦濕熱，恢復脾胃升降功能，則心火隨之而降，達到退熱之目的。由上可以看出，東恒補脾胃瀉陰火升陽湯，取意于仲景半夏瀉心湯，是對本方運用的創新和發展。

　　辨析病機，當以臨床癥狀為依據。半夏瀉心湯證，一般以胃脘部痞塞不通，但滿而不痛，按之子濡為特點。除《傷寒論》所述癥狀外，《金匱要略.嘔吐噦下利》篇提出“嘔而腸鳴，”《備機千金要方》又補充治“老小利，水谷不化，腹中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安，”可知，其癥以心下痞滿和嘔吐為主，兼有腸鳴下利。從臨床運用來看，雖無嘔利癥狀，但以心窩部痞滿為主者，亦可選用。臨床運用本方，也不必拘于痞之一證，凡辨證屬中焦虛實并見，寒熱錯雜者，均可采用。有時，不見心下痞滿，而以嘈雜不適為主癥之者，亦可選用。若痛者可加用芍藥甘草湯，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加制大黃，胃火盛者可加蒲公英，重用黃連(或代以馬尾連)，腹瀉者可加用薯蕷苜蓿湯，久瀉可加用赤石脂禹余糧湯。余曾治馬x x,女性，55歲。患者于2009年5月初，感到右上腹隱痛，多于饑餓時發作，進食后疼痛緩解，痛處喜按、喜暖，食冷則痛作，伴噯氣、吞酸、腹脹。9月中旬，曾連續四天出現柏油樣便。11月9日，鋇餐造影診為十二指腸球部潰瘍。近日來牙齦腫痛，左側明顯。舌質淡、苔薄白，脈沉無力。辨證為脾胃虛寒而夾熱，用半夏瀉心湯加減治療，藥用：半夏10克，黨參12克，干姜6克，炙草15克，黃芩12克，馬尾連10克，蒲公英15克，白芍18克。服藥四劑，疼痛繼續減輕，但仍吞酸，宗上方去蒲公英，加吳萸3克，馬尾連增至18克，又服四劑，疼痛繼續減輕，牙齦腫痛好轉，因大便偏干、二日一行，故于上方加制軍3咳嗽。再服四劑，大便通調，疼痛未作，牙齦腫痛亦消。繼用上方調治，于2010年元月初，鋇餐透視報告潰瘍面已經痊愈。

　　本患者之胃脘痛，雖未見心下痞滿，但辨證為脾胃虛寒，夾熱，證屬寒熱錯雜，虛實相兼，故用本方加減而收效，說明半夏瀉心湯之運用，只要病機相符，即可大膽使用，不必為痞證所局限。

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