臨床醫學專業畢業論文范文

　　【關鍵詞】 肺炎;肺炎支原體;小兒

　　肺炎支原體(MP)是小兒呼吸道感染的常見病原之一，近年來感染率有上升趨勢。社區獲得性肺炎中有10%～30%是由MP感染所致，國外文獻報道為9.6%～66.7%[1]。肺炎支原體肺炎(MPP)臨床癥狀輕重不一，易導致多系統、多器官損害，容易誤診。本文對2005年1月—2007年1月間我科明確診斷并治愈出院的96例MPP患兒的臨床資料進行分析，旨在提高對本病的診治水平。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 96例中男56例，女40例，4個月～1歲9例，～3歲11例，～6歲32例，>6歲44例，3歲前發病占20.8%，～6歲占33.3%，～13歲占47.9%。夏秋季發病33例，冬春季發病63例，發病高峰月份為11～1月份。

　　1.2 臨床表現 發熱72例(75%)，其中低熱13例，中度發熱41例，高熱18例;咳嗽89例(92.7%)，喘息18例(13例為嬰幼兒)，胸痛19例;頭痛、頭暈11例;胸悶、乏力9例;驚厥6例。查體雙肺呼吸音粗53例，局部呼吸音低13例，干口羅音17例，濕口羅音13例;肝大3例。

　　1.3 輔助檢查 全部病例采集空腹靜脈血，采用ELISA免疫熒光法檢測MP?IgM均陽性;外周血WBC<4.0×109/L 10例，>10.0×109/L　24例，(4.0～10.0)×109/L 62例;測血沉40例，>20 mm/h 25例;測CRP 40例，>5 mg/ml12例;心肌酶：LDH升高14例，CK升高11例，CK?MB升高16例，α?羥丁酸脫氫酶升高13例;EKG檢查56例,竇性心律不齊13例，室性早搏2例，ST?T改變5例;腦電圖異常6例。

　　1.4 X線檢查 雙肺呈斑點狀、云絮狀陰影40例(41.7%);雙肺網狀結節改變22例(22.9%);節段性或大葉性浸潤30例(31.3%);肺門影增大、增濃11例(11.5%);合并少量胸腔積液5例。

　　1.5 肺外合并癥 96例中有肺外合并癥30例，占31.3%。其中心肌損害16例，為肺外合并癥首位，占53.3%;神經系統受累6例，表現為高熱驚厥、腦電圖輕?中度異常;泌尿系統損害5例，一過性尿蛋白3例，一過性尿紅細胞陽性2例;消化系統受累9例，表現為腹痛、吐瀉;皮膚受累3例，表現為多形性斑丘疹，均在發熱期出現。

　　1.6 治療與轉歸 本組入院后首選阿奇霉素10 mg/kg，每日1次靜滴，連用5 d，停藥3 d為一個療程。對于輕型病例，一個療程后改用口服(服3 d停4 d)，連用1～2個療程。對于大葉性肺炎病例靜脈點滴2個療程，再口服2個療程，總療程4周。對于嚴重支原體血癥患兒先用紅霉素25～30 mg/kg靜滴7～10 d，再改用阿奇霉素服3 d停4 d用2～3周。有心肌損害、腦損害者加用Vit C、Vit E、輔酶Q10、果糖或能量等改善心肌細胞、腦細胞代謝，同時早期給予地塞米松0.1～0.25 mg/kg靜滴3～5 d。結果全部病例均治愈。2～4周復查胸片76例，68例完全吸收，另外8例大部分吸收且臨床癥狀完全消失。

　　2 討論

　　目前，MPP已成為兒科的常見病和多發病，一年四季均可發病，本組病例以秋末至冬季為發病高峰。發病年齡以學齡兒童多見，占47.9%，但嬰幼兒發病也不少見，占20.8%，年齡最小4個月。MPP臨床表現主要為發熱伴持續性干咳，早期肺部體征少，嬰幼兒可有喘息。X線表現早于體征，主要有4種改變：以支氣管肺炎改變最多見，占41.7%;其次為節段性或大葉性浸潤占31.3%;雙肺網狀結節改變22.9%，肺門影增大、增濃11例11.5%;側位胸片發現少量胸腔積液5例，均發生于大葉性肺炎患兒，故此類患兒應注意攝側位胸片。實驗室檢查，本組病例外周血白細胞正常占64.8%，血沉升高占62.5%，CRP升高占30%。本組查MP?IgM全部陽性，MP抗體滴度一般在感染后1周左右開始升高，3～4周達高峰，持續4～6個月[1]，故對于上述臨床表現及X線特征的患兒，待發病1周時常規檢測MP?IgM，以早期明確診斷。

　　MP除可引起呼吸系統感染外，也可累及其它系統如皮膚黏膜、心血管、神經系統、泌尿系統、血液系統、消化系統等。本組肺外合并癥30例，占31.3%。其中心肌損害占首位，多為心肌酶升高和(或)心電圖異常。根據我們的觀察，MP對心肌的損害是肯定的，大多于抗炎治療1～2周內癥狀消失，心電圖恢復正常，心肌酶多在4周內恢復正常。6例腦損害患兒出現驚厥，腦電圖輕、中度異常。本組心肌損害、腦損害多為輕型病例。MP肺炎肺外合并癥的發生機制普遍認為免疫因素起主要作用，MP抗原與人體心、肺、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，當MP感染機體后可產生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物，引起MP感染的肺外表現[2]。

　　MP是一種沒有細胞壁僅有細胞膜的介于細菌與病毒之間的微生物，其蛋白質豐富，因此，應首選能干擾蛋白質合成的紅霉素或阿奇霉素序貫治療，前者血中濃度高于組織濃度，當臨床持續高熱，疑診支原體血癥患兒，應首選紅霉治療，控制支原體血癥后則可進入序貫治療，改用阿奇霉素靜滴或口服，這樣，既能控制支原體血癥，又能減少紅霉素對肝臟的毒性。而阿奇霉素與紅霉素比較，組織中的濃度是血中的50倍，半衰期長達68 h，在吞噬細胞及病變組織尤其是肺組織中濃度高且持久，用藥3 d即可維持較高的血藥濃度，不良反應較紅霉素少，對于無明顯支原體血癥的肺炎患兒首選阿奇霉素序貫治療。治療中若體溫持續不退，除考慮支原體血癥外，尚要注意是否合并細菌感染、肺外并發癥及耐藥等。對合并細菌感染者選用敏感抗生素聯合治療，對肺外合并癥同時采取對癥治療。

　　目前認為MP肺炎是由于MP本身及其激發的免疫反應共同所致[3]。文獻報道，MP肺炎患者血清和支氣管?肺泡灌洗液中炎性介質增多，提示MP肺炎可出現較強烈的炎癥反應，而腎上腺皮質激素具有抑制免疫炎癥反應的作用。因此，對于急性期病情較重者、肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥者，可用激素[4]。本組2例合并腦損害和5例胸腔積液的患兒，在排除結核后，早期使用地塞米松0.1～0.25 mg/kg靜滴3～5 d，未遺留后遺癥。

　　【參考文獻】

　　[1]　董宗祈.小兒肺炎支原體感染的臨床表現[J].中國實用兒科雜志，1993，8(3)：199?200.

　　[2]　俞善昌.有關支原體感染的幾個問題[J].中國實用兒科雜志，1993，8(3)：209.

　　[3]　　高春燕，龐隨軍，賈鯤鵬.肺炎支原體感染肺外并發癥118例[J].實用兒科臨床雜志，2005，20(4)：320?321.

　　[4]　　袁壯，董宗祈，胡儀吉，等.患兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題[J].中國實用兒科雜志，2002，17(6)：449.

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