破裂性髂動脈瘤的治療

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　　【摘要】 目的探討破裂性髂動脈瘤(rIAA)的治療方法及腔內修復術(EVR)治療的安全性、可行性、有效性和存在的問題。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者進行治療，有休克表現的患者給予抗休克治療，循環不穩定的患者急診外科治療。其中4例傳統手術，10例EVR治療。術后3、6、9、12個月及每年進行隨訪，觀察瘤體的形態學變化、內漏、髂內動脈的血供等。結果14例無死亡。傳統組手術時間4~5.5h，術中出血量(850±349)ml，住院時間平均(16.5±3.4)d。EVR組手術時間2~4h;術中出血量(200±103)ml，住院平均(10.1±5.3)d。隨訪過程中無死亡，未發現瘤體增大，1例Ⅲ型內漏及動靜脈瘺，1例臀肌跛行。結論rIAA的治療中，EVR一種是安全、可行和有效的治療方法。隨著技術的進步，完全EVR的實現逐漸成為可能。

　　【關鍵詞】 髂動脈瘤;動脈瘤破裂;腔內修復術

　　破裂性髂動脈瘤(ruptured iliac artery aneurysm，rIAA)的死亡率高達30%~60%[1,2]，主要病因為動脈硬化、先天性、梅毒感染、外傷以及產后引起的動脈瘤破裂也有報道，具有診治難、死亡率高的特點。這就要求對其合理治療、積極處理，改善救治成功率。本文回顧性分析14例rIAA的臨床治療及結果，探討rIAA的治療方法及腔內修復術(endovascular repair，EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的問題。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年齡15~80歲，平均58.5歲。其中動脈硬化10例，外傷1例，醫源性損傷1例，豬霍亂沙門菌感染1例，1例原因不明，考慮大動脈炎可能性大。3例有休克表現，6例癥狀為不同程度的腹痛、腹脹，4例為腰痛及腰部不適，大腿及臀部疼痛各1例，3例無癥狀。2例繼發性下肢水腫，其中1例明確為深靜脈血栓形成，2例繼發腎盂輸尿管積水，動脈瘤致間歇性跛行1例，排尿困難1例。伴隨疾病：高血壓8例(57%)，冠心病5例(36%)，高脂血癥6例(43%)，糖尿病2例(14%)。6例有大量吸煙史。腦梗死3例，心梗2例，腦出血1例，合并上消化道出血1例。

　　1.2解剖學資料資料獲取主要依靠B超及CTA。髂總動脈瘤12例，髂外動脈瘤2例，髂內動脈瘤2例。單側髂動脈瘤12例(86%)，其中孤立性髂動脈瘤9例(64%);左側髂動脈瘤5例(36%)，右側髂動脈瘤7例(50%)，雙側髂動脈瘤2例(14%)。髂動脈瘤合并腹主動脈瘤3例，腹主動脈潰瘍1例，髂總動脈潰瘍1例，同側髂內動靜脈瘺1例，腹主動脈夾層1例。2例髂、股動脈迂曲成角明顯。

　　1.3方法監測與維持生命體征，對存在休克表現的患者進行積極的抗休克治療，對循環不穩定的患者急診安排外科治療。局麻或全身麻醉。采用傳統開刀手術、EVR方法治療。傳統開刀手術采用腹正中切口，人造血管旁路術。EVR治療常規同側或對側股動脈穿刺或切開，一般來說支架輸送系統直徑≤12F直接穿刺，直徑>12F行股動脈切開，而應用分叉型腹主動脈支架要求雙側股動脈切開。首先造影觀察動脈瘤的大小、范圍、形態、破口位置及雙側髂內動脈及下肢動脈血供情況，測量動脈瘤近、遠端錨定區的內徑及長度。根據測量結果選擇合適的支架型血管，一般較實際動脈內徑大10%左右，長度根據瘤體范圍及形態來決定。術后造影檢查瘤體修復情況，評估髂內及下肢動脈血供。術后繼續糾正貧血、擴容、維持心腦等各臟器的正常功能。并于術后3、6、9、12個月和每年進行隨訪。

　　2結果

　　2.1治療結果本組14例，傳統手術4例，EVR治療10例。

　　2.1.1傳統手術組均為全身麻醉。術式：(1)1例髂內動脈瘤破裂行瘤體切除術，見右側髂內動脈瘤破裂，腹膜后血腫壓迫輸尿管致右側腎盂輸尿管積水。(2)1例雙側髂總動脈瘤及2例腹主、髂總動脈瘤行腹主-雙側髂外動脈分叉型人造血管旁路術。術后1例出現動脈瘤同側下肢水腫，考慮深靜脈血栓，術后3天出現胸悶、憋氣，造影見右側髂總靜脈血栓、左下肺動脈主干內血栓，應用血栓消融儀治療，并于下腔靜脈放置濾器。4例患者無死亡，手術時間4~5.5h，術中出血量(850±349)ml(500~2000 ml)，住院時間(16.5±3.4)天(12~20天)。

　　2.1.2EVR治療組10例，6例局麻，4例全麻。2例動脈切開，7例股動脈穿刺。術式：(1)3例單側髂總動脈瘤及1例髂外動脈瘤，行直筒支架型血管修復，保留髂內動脈。(2)1例左側髂總、髂外動脈瘤，對側髂內動脈造影正常，先以彈簧圈栓塞左側髂內動脈，再支架型血管修復髂動脈。(3)3例髂總動脈瘤，因遠端錨定區條件不好，先行髂內動脈栓塞，再支架型血管修復。(4)1例髂總動脈瘤合并腹主及對側髂總動脈潰瘍，行分叉支架型血管修復。(5)1例腹主動脈瘤、雙側髂總動脈瘤、累及雙側髂內動脈，右側髂總動脈破裂，并右側髂內動靜脈瘺，行右側髂內動脈重建的腔內修復術。先以栓塞左側髂內動脈，腹主動脈分叉支架型血管主體(COOK Co.美國)近端錨定于右側髂總動脈，長臂釋放于髂外動脈，短臂釋放于右側髂總動脈瘤腔內，將直型支架型血管(Wallgraft，Boston，美國)置入右側髂內動脈，近端錨定于主體支架短臂，第二枚分叉型支架主體置入腹主動脈，再以COOK直型支架型血管將第二枚主體短臂與第一枚主體對接，最后延長雙側支架進入髂外動脈。(6)1例感染性右側髂總動脈瘤并左側髂內動脈近端閉塞，先行腔內左側髂內動脈重建，然后彈簧圈栓塞右側髂內動脈，于腹主動脈下端到左側髂總動脈放置COOK直型支架型血管，從而阻斷右側髂總動脈血流，再行右側髂外動脈結扎、雙側股-股人造血管旁路術。血培養提示豬霍亂沙門氏菌陽性，轉感染病院繼續治療，見圖1、2。EVR治療10例術后，4例保留雙側髂內動脈，其余保留單側髂內動脈。術后造影：10例支架管腔及重建血管均通暢，7例瘤體不顯影。3例存在少量內漏，其中Ⅰ型內漏1例，Ⅲ型內漏2例。其中1例為支架重疊處漏，經球囊擴張后仍有少量造影劑滲漏至瘤腔，并通過髂內動靜脈瘺流入下腔靜脈。10例病人無死亡。手術時間2~4h;術中出血量(200±103)ml(50~500ml)，住院時間(10.1±5.3)天(4~20天)。

　　2.2隨訪結果隨訪以CTA、B超為主要手段，結合電話、信件隨訪等。主要觀察瘤體的形態學變化、瘤腔內血栓形成情況、移植物的形態、內漏及髂內動脈、下肢動脈的血供，并了解有無骶尾部和直腸缺血的相關癥狀。隨訪時間5~37個月。隨訪過程中無患者死亡，未發現瘤體增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60歲訴性功能無改變，>60歲患者中，對性功能的描述不明確。傳統手術組中1例出現下肢水腫，考慮深靜脈血栓形成，給予長期口服華法林治療，術后3個月水腫消退。EVR治療10例術后3個月、6個月隨訪僅1例仍有Ⅲ型內漏，同時動靜脈瘺仍然存在，目前該患者已準備入院接受二期處理。1例出現臀肌跛行，術后3個月癥狀消失。

　　3討論

　　3.1rIAA的特點及EVR的優勢rIAA臨床較為罕見，國內外相關報道較少。瘤體破裂前常無癥狀，有的僅為盆腔內瘤體周圍組織的局部壓迫表現[3]。患者往往因尿潴留、下腹和會陰疼痛、便秘、下肢水腫或血栓等就診[4]。髂動脈瘤一旦破裂，患者的診療常不及時，能夠堅持到醫院的多為包裹性出血，生命體征相對穩定，但如果不能快速對病情作出診斷，接受及時合理的治療，死亡率極高。傳統手術治療的死亡率高達33%[5]。術中于盆腔部位較深，血管操作技術復雜，尤其在既往有主動脈手術史的患者，其動脈瘤的切除重建比單純主動脈瘤的手術更為困難[6]。所以理想的方法應當具備快捷、有效和微創的特點。EVR為此提供了一種可能的途徑。Adriaensen 等[7]報道，EVAR 較傳統手術出血量少，住院時間短，有較低的30天死亡率。本組10例EVR治療，4例傳統手術治療，雖然病例較少，不具有統計學意義。但從麻醉方式、手術時間、出血量、創傷大小、術后恢復、并發癥等角度分析，EVR都明顯優于傳統手術。其快捷、有效的治療，使其臨床救治率大大提高。使得原本風險較大的手術，在局麻下、短時間內就能完成，甚至在緊急的狀況下可以直接放入球囊導管做臨時動脈阻斷，挽救生命。

　　3.2完全EVR的實現目前幾乎所有的rIAA都可以考慮完全EVR治療的方法。具體方法有：(1)對于有近端錨定區的孤立性髂動脈瘤，可以用保留或不保留同側髂內動脈的方法，選擇支架型血管修復。(2)無近端錨定區的可以用分叉支架型血管。(3)雙側髂動脈瘤，以往先行主動脈-單側髂動脈的腔內修復，再行對側髂總動脈的封堵和股-股動脈的旁路術[8]。而現在可以選擇直型支架型血管分別處理或分叉支架型血管修復。(4)合并腹主動脈瘤，如有近端錨定區，可以選擇分叉支架型血管;如無近端錨定區，一般來說采用雜交手術，我們采用在分叉支架主體上開窗的方法也取得了很好的效果。目前國外已有類似產品的出現。

　　3.3髂內動脈的處理要實現完全EVR，髂內動脈的處理是關鍵。(1)單側髂內動脈瘤，對側髂內動脈血供良好，可直接進行栓塞;如果對側髂內動脈血供不佳，則先處理對側血管。(2)對于同時累及雙側髂內動脈的患者，雖然覆蓋雙側髂內動脈較少發生嚴重的并發癥，但是多數學者認為至少要保留一側的髂內動脈，以避免嚴重的骶尾部和直腸缺血的可能，特別是當使用腹主動脈支架需要覆蓋腸系膜下動脈的時候[9]。目前已經出現了帶分支的支架型血管用于腔內重建髂內動脈，Saratzis等[10] 報道了Endofit的新型支架產品可以應用于近端瘤頸<10mm 的髂總動脈瘤，從而避免了外科重建髂內動脈的手術操作。本組中此類患者1例，就是很好地利用了右側髂總動脈瘤長的特點，重建了右側髂內動脈。盡管由于器材選擇受到限制，Wallgraft支架型血管與COOK分叉主體支架型血管的接合部位的嚴密性不夠，但技術上得到了良好的實施，同時也挽救了患者的生命。

　　3.4EVR并發癥的處理內漏是動脈瘤EVR治療常見而特有的并發癥，Casana等[11]報道孤立性髂動脈瘤術后內漏發生率為6.25%。由于rIAA急診手術的特點，Ⅰ型及Ⅲ型內漏的發生較常規手術增加，這也是術中要處理的重點。Ⅰ型內漏處理的關鍵在于支架有足夠的支持力和接觸面積，與近、遠端錨定區有更好的貼合性。Ⅲ型內漏在于選取更為合適的支架型號，使支架之間更為匹配。球囊擴張和附加支架是常用的技術處理方法。如果術中無條件附加的支架型血管，那么經腹膜外行髂動脈環縮也是一種可靠的方法。另外，較少量的內漏以后自愈的可能性較大，可予以密切隨訪。由于單側或雙側髂內動脈的栓塞或覆蓋，而引起的腸道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改變。發生率雖然不高，但仍時有報道。但是這些癥狀會隨著側支循環的形成而逐漸改善。

　　3.5EVR存在的問題在rIAA的治療中，EVR占有很大的優勢，也被越來越多的血管外科醫生所接受。但其發展過程中仍然暴露出不少問題，這些問題有的已經得到很好的解決，有的仍待解決中。比如：EVR治療對于瘤體壓迫癥狀的改善是否有效尚不明確，產品的制造上仍然有待進一步的提高，EVR的器具有時不能便捷取得達不到急診要求，遠期效果尚不十分明確。但這些都是新技術從出現到成熟所必須經歷的一個不斷完善的過程，相信在不久的將來，EVR將有更為廣闊的發展空間。

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