圍生期心肌病治療前后的超聲觀察及臨床分析

　　即將畢業(yè)的大學(xué)生，畢業(yè)論文是不可缺少的一項(xiàng)，但是畢業(yè)論文又是十分難寫的，讓很多同學(xué)撓破頭皮也難以下筆。在這里小編為大家展示一篇自考醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文，希望能夠幫到同學(xué)們!

　　[摘要] 目的 探討心臟彩超觀察圍生期心肌病治療轉(zhuǎn)歸的臨床價(jià)值。方法 用彩色多普勒超聲觀察了35例圍生期心肌病患者治療前后及隨訪6個(gè)月后的心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，測(cè)定了左心室舒張末期經(jīng)(LVEDD)、左心室收縮末期經(jīng)(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸收縮率(FS)、二尖瓣峰值速度比率(E/A)、心室等容舒張期和等容收縮期之和與心室射血時(shí)間比值(Tei指數(shù))、綜合病程、病史、臨床表現(xiàn)綜合分析。結(jié)果 圍生期心肌病患者治療前左心室擴(kuò)大、Tei指數(shù)增高者檢出率均為100%，明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后;治療前LVEF、LVFS測(cè)值減低者檢出率均為100%，明顯低于治療后及隨訪6個(gè)月后。治療前二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣膜口反流的檢出率分別為100%，74.3%，57.1%，51.4%，明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后。結(jié)論 心臟彩超能夠觀察圍生期心肌病的臨床轉(zhuǎn)歸，對(duì)圍生期心肌病的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估及治療后隨訪觀察均具有重要價(jià)值。

　　[關(guān)鍵詞] 圍生期心肌病;治療;超聲觀察;臨床分析

　　圍生期心肌病(PPCM)是產(chǎn)科少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是一組多因素疾病，既往無心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后(通常2～30周)女性，出現(xiàn)呼吸困難、血痰、肝大、水腫等心力衰竭癥狀，類似擴(kuò)張型心肌病者稱為圍生期心肌病[1]。其臨床表現(xiàn)由于病變發(fā)展的階段不同而表現(xiàn)各異，主要是各種嚴(yán)重的左心或右心衰竭的癥狀和體征。PPCM不僅對(duì)孕產(chǎn)婦危害嚴(yán)重，而且對(duì)胎兒影響巨大，因此該病的早期診斷、及時(shí)治療具有重要意義。該研究通過35例確診為圍生期心肌病的孕產(chǎn)婦治療前后及隨訪6個(gè)月后的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床綜合分析，旨在及時(shí)、正確的診斷PPCM，挽救母嬰生命�，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2009年5月―2014年8月間內(nèi)黃縣中醫(yī)院及安陽市第六人民醫(yī)院確診為PPCM的住院患者，所有患者原來均無心血管病病史。年齡22～43歲，平均年齡32.5歲，產(chǎn)前15例，孕34～40周。產(chǎn)后20例，1個(gè)月內(nèi)5例，1～2月10例，2～3月5例。其中第1次妊娠13例，2次以上妊娠22例，并發(fā)妊高征15例。合并貧血20例，有蛋白尿17例，治療后痊愈29例，病情持續(xù)5例，死亡1例。 　　1.2 臨床癥狀及體征

　　所有患者均有不同程度的呼吸困難，其中雙下肢浮腫24例，咳嗽者21例，心悸20例，體征有心界擴(kuò)大35例，心率增快28例，肺部濕羅音25例，血壓升高15例，心尖區(qū)雜音27例，肝臟腫大5例，腹水5例，低熱4例。

　　1.3 心功能分級(jí)

　　心功能分級(jí)依據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)6例，偶有心悸、氣短，但一般活動(dòng)不受限，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)。Ⅱ級(jí)15例，日�；顒�(dòng)后有疲勞、心悸、氣短，心電圖多數(shù)有S―T段下移，心動(dòng)過速。Ⅲ級(jí)8例，略活動(dòng)即有心悸、氣短。Ⅳ級(jí)6例，休息時(shí)有心悸、不適，不能平臥。

　　1.4 儀器與方法

　　應(yīng)用philipHD15型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz�；颊呷∽髠�(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)左心房(LA)、左室舒張末期徑(LVEDD)、左室收縮末期徑(LVESD)、二尖瓣峰值速度比率(E/A)。用M型超聲定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)。采用傳統(tǒng)的脈沖多普勒測(cè)值計(jì)算Tei指數(shù)：取心尖五腔心切面，將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣前葉和左室流出道之間，同時(shí)獲取二尖瓣及左室流出道血流頻譜，測(cè)量基線上方的二尖瓣血流頻譜A峰終止處空下一心動(dòng)周期E峰起始處的時(shí)間間期，記為a，測(cè)量基線下方左室流出道血流頻譜開始至終止時(shí)間，記為b，左室Tei指數(shù)=(a-b)/b。a和b分別測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值后計(jì)算Tei指數(shù)，其正常值為(0.39±1.0)。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)方法

　　全部數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)(Chi-Square檢驗(yàn))，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

　　2 結(jié)果

　�、�35例PPCM患者治療前心臟彩超檢查，不同程度表現(xiàn)為左房、左室擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為著，Tei指數(shù)均在0.50以上，部分可見右室、右房擴(kuò)大。室間隔及左室后壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍減弱，二尖瓣血流頻譜E峰增高，A峰極小，E/A>2，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣膜口可見反流信號(hào)，以二尖瓣、三尖瓣為著。其中并發(fā)心包積液8例，并發(fā)左心室附壁血栓1例。

　�、�35例PPCM患者治療前后及隨訪6個(gè)月后心臟彩超檢查結(jié)果見表1。

　　治療前左心室擴(kuò)大者檢出率為100%，明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后，三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.719，P<0.05)，治療前LVEF、LVFS減低者檢出率均為100%，均明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后的：50.00%、50.00%，14.71%、14.71%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.352，P<0.05);治療前二尖瓣反流(M1)、三尖瓣反流(T1)、主動(dòng)脈瓣反流(A1)和肺動(dòng)脈瓣反流(P1)檢出率分別為100%，74.3%，57.1%，51.4%，較治療后及隨訪6個(gè)月后檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 M1=17.361，P M1<0.05; χ2T1=9.187，P T1=0.010; χ2A1=9.938，P A1=0.007;χ2 P 1=9.197，P P1=0.010)，且均高于治療后及隨訪6個(gè)月后檢出率。

　　3 討論

　　3.1 PPCM的治療及療效觀察

　　PPCM的死亡率為25%～50%，而且多數(shù)病人死亡是在診斷的最初3個(gè)月內(nèi)[2]。因此，提高婦產(chǎn)科醫(yī)師及超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療對(duì)改善PPCM預(yù)后尤為重要，PPCM一旦確診，應(yīng)立即住院，心功能不全者可按一般心衰原則處理，采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管為主的綜合治療[3]。減輕心臟負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護(hù)、控制各類心律失常等，治療后及隨訪6個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，其檢測(cè)結(jié)果與治療前對(duì)照發(fā)現(xiàn)，LVEDD測(cè)值大于60 mm、55～59 mm者檢出率明顯減低，小于55 mm者檢出率明顯增高，其中29例患者自覺癥狀減輕，心功能為I級(jí)狀態(tài)，病情明顯改善。但仍有5例患者病情持續(xù)，心功能為II-III級(jí)狀態(tài)，隨訪6個(gè)月后仍表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。說明在PPCM病情發(fā)展過程中，并非所有患者都能在產(chǎn)后經(jīng)過治療恢復(fù)，左心室腔的增大是預(yù)后不良的指標(biāo)，與Amos等[4]研究結(jié)果一致。對(duì)照分析29例病情改善患者及5例病情持續(xù)患者首次檢測(cè)的LVEDD值大小，可以發(fā)現(xiàn)，5例病情持續(xù)患者治療前其LVEDD值在68～78 mm之間，治療后，雖有所減小，仍在60～65 mm之間。29例病情改善患者治療前其LVEDD值均在65 mm以下，治療后，55～59 mm者18例，小于55 mm者11例。并且可以觀察到，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，6個(gè)月后18例左心室稍大患者LVEDD逐漸恢復(fù)至正常范圍。而5例病情持續(xù)的患者LVEDD值降低不明顯，可能是由于發(fā)病初期心肌細(xì)胞收縮能力下降，進(jìn)一步加重了左心室容量負(fù)荷，使得擴(kuò)大的心腔難以恢復(fù)，隨著病情遷延，持續(xù)下降的左心室收縮功能會(huì)導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的全身各器官的血供不足，更加降低心肌的收縮功能，使得病情持續(xù)甚至加重[5]。Ravikishore等學(xué)者報(bào)告，經(jīng)過抗心衰和免疫抑制治療后心功能改善不明顯的PPCM與治療效果好的患者相比具有以下特點(diǎn)：年齡偏大、生產(chǎn)次數(shù)多、產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀晚，左室舒張末內(nèi)徑明顯增大，肺動(dòng)脈高壓、伴有束支傳導(dǎo)阻滯等。該組資料與上述報(bào)道相符。上述特點(diǎn)可作為超聲評(píng)估PPCM患者預(yù)后的參數(shù)。同時(shí)對(duì)高危人群(高齡、多胎、經(jīng)產(chǎn)婦、合并妊高征等)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與監(jiān)控，對(duì)妊娠婦女來說，減少妊娠次數(shù)、降低分娩年齡、積極防治妊高征，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正貧血，防治感染等，可防止圍生期心肌病的發(fā)生[6]。一旦發(fā)生，要及時(shí)識(shí)別，孕前無器質(zhì)性心臟病史、心衰、圍產(chǎn)期發(fā)病是診斷PPCM的重要依據(jù)。

　　3.2 PPCM的心功能評(píng)價(jià)

　　35例PPCM患者均有明顯的左心功能不全的癥狀，主要表現(xiàn)為左室收縮功能減低，1999年8月美國學(xué)者Hibbard 等在修改定義時(shí)提出，LVEF<45%，或LVFS<30%，或二者均有之，可確定為圍生期心肌病心功能不全，Canland S[7]指出，LVEF直接反映左心室的收縮功能，LVEF<25%者主要不良事件發(fā)生率(MAZ)提高4.2倍，提示患者預(yù)后不良。1例PPCM死亡患者，為高齡(43歲)產(chǎn)婦，孕35周，以心慌、悶氣、不能平臥為主訴急診入院，急查心臟彩超，其LVDD為75 mm，心腔內(nèi)呈云霧狀回聲，LVEF測(cè)值為17%，LVFS測(cè)值為9%，5天后因并發(fā)肺栓塞死亡。5例病情持續(xù)患者，首次檢測(cè)LVEF<25%，治療后4例為25%～30%，1例為24%，隨訪6個(gè)月后，3例30%～35%，2例26%～29%，說明PPCM患者并嚴(yán)重心功能不全者，恢復(fù)正常的收縮功能的可能性很小。29例病情改善的患者，其LVEF首次測(cè)值在25%～40%之間的約86.2%，隨訪6個(gè)月后，LVEF均達(dá)到50%以上，癥狀、體征消失，達(dá)到臨床治愈。綜上所述，可以看出PPCM患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與首次檢測(cè)的LVEDD、LVEF密切相關(guān)，LVEDD測(cè)值越低及LVEF測(cè)值越高，預(yù)后越好。

　　PPCM患者的心功能好壞關(guān)系到母嬰生命，常規(guī)評(píng)價(jià)左心收縮功能的指標(biāo)LVEF、LVFS，評(píng)價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)二尖瓣峰值速度比率E/A，均不同程度受年齡、血壓、心率、心臟前后負(fù)荷、取樣容積與聲束等因素影響，且E/A值常常存在偽正�，F(xiàn)象，而Tei指數(shù)是心室等容舒張期和等容收縮期之和與心室射血時(shí)間比值，可客觀反映心臟收縮和舒張的整體功能，真實(shí)有效評(píng)價(jià)PPCM患者的心功能損害程度，且測(cè)量方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性強(qiáng)，不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓、心室舒張壓的影響，已越來越受到臨床工作者的關(guān)注[8]。

　　PPDM患者X線、心電圖檢查雖然有陽性表現(xiàn)，但對(duì)PPCM的確診無特異性，運(yùn)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，不僅可對(duì)PPCM患者心臟結(jié)構(gòu)反復(fù)觀察、測(cè)量、評(píng)價(jià)心臟收縮及舒張功能，準(zhǔn)確判斷心臟擴(kuò)大和心功能受損情況，有助于PPCM的診斷、鑒別診斷，而且在判定疾病的程度，觀察疾病的療效、估測(cè)患者的預(yù)后以及治療后隨訪等方面具有其他影像檢查無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

　　[參考文獻(xiàn)]

　　[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

　　[2] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

　　[3] 魏曉娟，陳文搏.17例圍生期心肌病臨床診療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014(5)：27-28.

　　[4] Amos Am.Taber WA.Russell so.improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary[J].Am Hear，2006，152(3)：509-513.

　　[5] 楊艷華，尹瓊.圍生期心肌病34例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014(10)：1273-1274.

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