上肢氣囊止血帶最佳充氣壓力

　　上肢氣囊止血帶最佳充氣壓力【1】

　　【關(guān)鍵詞】 止血帶

　　止血帶是手術(shù)室護士工作中常用的操作工具之一，它能減少手術(shù)野出血，但同時也存在著一系列的并發(fā)癥[1]。

　　研究普遍認為，應(yīng)用止血帶時應(yīng)考慮患者四肢的長短和粗細，以及特殊的手術(shù)過程，根據(jù)患者的特點選擇合適的止血帶，包括其寬度和壓力，國內(nèi)外同類研究報道，大多針對止血帶袖帶寬度或肢體周徑的大小而選擇壓力[2]，也有報道用血氧飽和度監(jiān)測儀和高靈敏度壓力傳感器來確定止血帶的壓力[3]。

　　止血帶的壓力的確定應(yīng)遵循在起到止血作用的前提下盡量減少壓力的原則。

　　四肢阻斷壓力是止血帶最小壓力的基礎(chǔ)，指在特定的時間，特定患者的特定肢體位置，使用特定的止血帶袖帶，施加最小的壓力阻止動脈血流人肢體末梢。

　　本研究的目的是能否找到簡易方便的方法，直接測得上肢止血帶處的動脈壓力，根據(jù)此動脈壓力再加上一定比例的壓力確定適當?shù)纳现�止血帶的壓力，以減少止血帶引起的并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇健康患者50名，男女各25名，年齡22～47歲，平均年齡28歲，分別測得雙上肢的臂上長度和臂圍，按操作規(guī)程縛上止血帶袖帶。

　　1.2 材料

　　選用杭州邁迪克儀器有限公司生產(chǎn)50cm×7cm的止血帶和保護巾，自動充氣止血儀1臺，無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀1臺，可測血壓和血氧飽和度。

　　1.3 方法

　　受試者取平臥位，先測左側(cè)上肢壓，然后將止血帶袖帶縛在兩側(cè)上肢上臂上1/3處，接監(jiān)測儀分別測出動脈壓力，將血氧監(jiān)測儀的感光探頭夾食指上，然后按該處動脈壓力再相加10%、20%、30%等依次作為止血帶加壓的氣壓力。

　　用驅(qū)血帶驅(qū)血后快速充氣，觀察血氧飽和度的變化。

　　1.4 判定標準

　　縛上止血帶加壓后仍有血氧飽和度出現(xiàn)蔌波形存在，說明壓力太小，應(yīng)重新選擇壓力，根據(jù)測量血壓的原則，應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測量，故放氣休息2分鐘，以免影響壓力，再重新選擇止血帶進得壓力充氣，直到血氧飽和度波形出現(xiàn)直線，并能維持2分鐘。

　　2 結(jié)果

　　本組50名患者100只上肢，在止血帶加壓前血氧飽和度均為99%，解除血流阻斷后也能在3秒內(nèi)使血氧飽和度恢復(fù)到99%，相加10%的充氣壓力其血氧飽和度測得在75%～95%，能見到比較規(guī)則的波形 ，相加20%的充氣壓力其血飽和度在4%～87%，有時沒有出現(xiàn)血氧飽和度數(shù)字，能見到不規(guī)則的波形。

　　相加30%的充氣壓力其血氧飽和度末測出，波形為一直線。

　　3 討論

　　一般認為，若止血帶與血壓計袖帶基本同寬時，止血帶壓力高于收縮壓30mmHg即可。

　　有研究認為[4]，采用寬止血袖帶(12cm)，上肢止血帶壓力是橈動脈波形消失即刻+20mmHg或y=1.432SP-14mmHg可能是上肢止血帶的最佳壓力。

　　而在其他文獻中提到成人上肢止血帶壓力[5]，使用單氣囊袖帶不論袖帶寬度和類型，只要在四肢阻斷壓力基礎(chǔ)上加上50mmHg即可。

　　臨床上普遍使用的上肢止血帶袖帶的規(guī)格為50cm×7cm，如果袖帶太寬，對肘關(guān)節(jié)和上臂下段的手術(shù)部位有影響，達不到消毒的要求，而且寬的袖帶其長度相應(yīng)也增加。

　　這樣使用普通的止血帶高需要有較高的壓力，才能阻斷動脈血流，本次實驗也說明，上臂止血帶處的動脈壓力用50cm×7cm規(guī)格的止血袖帶測得的壓力要比平均血壓高30mmHg。

　　四肢壓力的測定，有兩種方法，一種是袖帶的壓力從0開始慢慢增加，直到末梢脈搏消失，另一種方法是袖帶壓力從高壓力慢慢減少，直到末梢脈搏重新開始。

　　這兩種方法都可用血氧飽和度監(jiān)測儀來測得。

　　四肢阻斷壓力的直接測量，就是利用測血壓原理，將血壓測量儀的接頭接在止血帶的連接管上，測得加壓止血帶處的動脈壓力，只要在這個壓力的基礎(chǔ)上，使用最低的壓力阻斷血流就是最有效的壓力。

　　在測四肢阻斷壓力時要注意袖帶進氣口不能繃得太緊，以免影響進氣，動脈壓測不出來。

　　在充氣時應(yīng)盡量抬高上肢，驅(qū)血后再快速充氣。

　　快速充氣可以同時阻斷動、靜脈血流，防止動脈阻斷之前表淺的灌注，否則會影響血氧飽和度的觀察。

　　準確的氣囊止血帶充氣壓力值，在某種程度上取決于患者的年齡、血壓和肢體的粗細程度，以及袖帶寬窄。

　　由于不同患者肢體直徑及肌肉、脂肪等組織覆蓋厚薄不一，且動脈壓力也不盡相同，所以止血帶充氣完全壓迫肢體動脈管壁的壓力會有差異。

　　壓力過小動脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，導(dǎo)致該肢體淤血、腫脹，術(shù)中出血加重。

　　壓力過大，術(shù)中止血效果好，但術(shù)后止血帶縛扎部位易出現(xiàn)皮膚損害。

　　利用帶處的動脈壓力，選擇止血帶的壓力，就可排除袖帶寬窄、患者的肥胖程度、基礎(chǔ)血壓等因素，可以更好地確定個體化的止血帶壓力。

　　經(jīng)臨床使用，止血帶處的動脈壓力相加30%的壓力止血效果與書本要求上肢止血帶壓力不超過300mmHg并不相矛盾[6]，但壓力要比300mmHg少得多，一般在165～210mmHg。

　　【參考文獻】

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　　[5]楊曉初.上肢止血帶的壓力選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(2)：121

　　下肢氣壓止血帶分次放氣預(yù)防術(shù)后止血帶休克效果觀察【2】

　　電動氣壓止血帶與驅(qū)血帶是四肢手術(shù)時的常用設(shè)備,二者不僅可以明顯減少手術(shù)中創(chuàng)口出血,減少術(shù)中輸血導(dǎo)致的多種傳染病的風險,減少患者的經(jīng)濟負擔,還可保持術(shù)野清晰,提高手術(shù)成功率,縮短手術(shù)時間,減少患者痛苦。

　　外科醫(yī)生及手術(shù)室護士應(yīng)嚴格掌握該設(shè)備的適應(yīng)證及注意事項,防止錯誤使用給患者帶來不利影響甚至嚴重并發(fā)癥。

　　在臨床工作中，下肢手術(shù)使用氣壓止血帶。

　　術(shù)畢放氣可能發(fā)生休克，為預(yù)防這種情況的發(fā)生，我們對2011年1月-12月收治的70例應(yīng)用下肢氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者，術(shù)畢采用分次緩慢放氣的方法預(yù)防術(shù)后止血帶休克，取得滿意效果。

　　現(xiàn)報告如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 本組70例，男49例，女21例，年齡18歲-75歲，平均42.83歲。

　　均為應(yīng)用下肢氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者。

　　均病情穩(wěn)定，術(shù)前無高血壓病史，心肺功能均正常，排除急診手術(shù)患者及未成年人。

　　術(shù)中均采用硬膜外或硬脊聯(lián)合麻醉。

　　手術(shù)時間30min-90min，平均62.11min。

　　按患者進入手術(shù)室先后順序編號，單號為實驗組，雙號為對照組。

　　實驗組35例，年齡(40.68±12.99)歲，對照組35例，年齡(44.98±13.59)歲。

　　兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

　　1.2 方法 患者入手術(shù)室后，測量初始收縮壓和舒張壓在正常范圍。

　　兩組均采用充氣式氣壓止血儀，下肢袖帶寬度為13cm。

　　麻醉生效后，在患者大腿根部襯墊平整的治療巾兩層，將氣壓止血帶綁縛在治療巾外面，松緊以能容一指為宜，外用繃帶固定2周。

　　驅(qū)血帶驅(qū)血后，將氣壓止血帶充氣到所需壓力值 開始手術(shù)。

　　術(shù)畢松解氣壓止血帶前，測量并記錄收縮壓和舒張壓。

　　實驗組分次松解氣壓止血帶，第1次松解氣壓止血帶使充氣壓力下降100mmHg后停止1min，第2次再使充氣壓力下降200mmHg后停1min，第3次完全放開。

　　對照組采用傳統(tǒng)的方法一次性放氣。

　　觀察兩種方法松止血帶后1min、3min、患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，以及是否出現(xiàn)呼吸急促、心悸、胸悶、面色蒼白、出冷汗等休克臨床癥狀。

　　1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料以兩樣本均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計分析應(yīng)用t檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組放氣前，放氣后1min、3minSBP、DBP比較，見表1、表2.

　　2.2 生理反應(yīng) 放松止血帶前，患者面色、意識狀態(tài)等無明顯改變，但放松止血帶后，患者皮膚均出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱現(xiàn)象。

　　其中對照組有3例(8.6%)發(fā)生止血帶休克，表現(xiàn)為出汗、心悸、惡心、煩躁不安、意識模糊，血壓分別降至75/35mmHg、76/45mmHg及75/38mmHg，立即給予快速補液、應(yīng)用血管收縮劑、面罩吸氧等緊急處理，10-30min后血壓恢復(fù)正常，患者自覺癥狀消失;實驗組無一例發(fā)生止血帶休克。

　　3 討論

　　使用止血帶可以減少出血，所以廣泛應(yīng)用于四肢末端(前臂、手腕部、下肢足及踝部)，使手術(shù)野顯露清晰，利于手術(shù)操作。

　　但止血帶應(yīng)用過程中，尤其是下肢手術(shù)使用過程中，由于肢體處于缺氧狀態(tài)，無氧代謝增加，產(chǎn)生大量乳酸;加上止血帶的放氣速度快，一般10s內(nèi)放完，放松止血帶后大量酸性物質(zhì)刺激血管使血管擴張，患肢皮膚會出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、血液迅速大量涌向患肢，其血流可較正常時增加4倍，導(dǎo)致回心血量迅速減少，心排血量下降;加上手術(shù)切口出血或滲血，即可引起血壓下降;如在放松止血帶之前，患者已有血容量不足，則血壓下降更易于發(fā)生;若兩個肢體同時手術(shù)又同時放松止血帶，則更易發(fā)生[1]。

　　止血帶休克是指肢體缺氧一段時間后，重新恢復(fù)血流量灌注，所出現(xiàn)的血壓進行性降低的全身反應(yīng)，輕者多無癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)血壓劇降、呼吸急促，出冷汗等休克癥狀[2]。

　　可能與以下因素有關(guān)：①松放氣壓止血帶后，血液短時間內(nèi)快速進入肢體缺氧區(qū)，導(dǎo)致回心血量迅速減少，心排血量下降，短時間內(nèi)代償不足。

　　②手術(shù)切口出血或滲血，即可引起血壓下降。

　　③氣壓止血帶部位以下應(yīng)用止血帶后，肌纖維中線粒體損傷，導(dǎo)致細胞受損，不能進行正常的代謝活動，無氧代謝產(chǎn)物(如乳酸)增加，酸性代謝產(chǎn)物積累[3]。

　　松解止血帶后，酸性代謝產(chǎn)物、組胺等短時間內(nèi)快速進入循環(huán)，引起微循環(huán)廣泛開放，血管床容積增大，靜脈回心血量減少，心輸出量降低，從而引起血壓降低。

　　④肢體缺氧后引起血鉀升高以及硬膜外麻醉后交感神經(jīng)阻滯所致外周血管阻力下降，削弱了機體正常的防御反應(yīng)，也是血壓下降的重要原因[4]。

　　以上幾種因素綜合作用，使得松解止血帶后患者血壓降低到休克血壓，進而出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、意識模糊等休克癥狀。

　　本研究結(jié)果顯示，對應(yīng)用下肢氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者，采用分次放氣的方法，可減輕血壓的變化，避免止血帶休克的發(fā)生。

　　可能是由于：①血液較為緩慢、平穩(wěn)地分次流向下肢缺血區(qū)，機體有一定的代償適應(yīng)過程，避免回心血量銳減，心排血量降低;②下肢缺血區(qū)產(chǎn)生的過量酸性代謝物、組胺、高血鉀等也可分次分批地緩慢進入循環(huán)，從而使機體的緩沖系統(tǒng)有足夠的代謝緩沖時間，再放松剩余壓力時，循環(huán)系統(tǒng)已經(jīng)調(diào)節(jié)到一個新的平衡點。

　　因此整個過程血壓顯得較平穩(wěn)，從而較為有效地預(yù)防了止血帶休克的發(fā)生。

　　當然止血帶休克的原因復(fù)雜，術(shù)中盡量縮短用下肢氣壓止血帶的時間;松解氣壓止血帶前補足血容量;下肢氣壓止血帶放氣前15min盡量停止硬膜外注射麻醉的藥物等方法的聯(lián)合應(yīng)用可進一步加強本方法的效果，避免止血帶休克的發(fā)生。

　　為預(yù)防因松解下肢氣壓止血帶而引起的血壓降低，防止止血帶休克的發(fā)生，以下幾項措施應(yīng)在下肢手術(shù)中加以貫徹施行：①在下肢氣壓止血帶充氣、放氣前后加強對血壓的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)血壓下降超過基礎(chǔ)值30%，要及時采取加快輸液、必要時加壓輸液、推注麻黃堿、面罩吸氧等措施以提高血壓。

　　②盡量縮短下肢氣壓止血帶充氣時間，需要時最好每隔1h放松松解1次，每次松解10min，若手術(shù)需要延遲止血帶充氣時間，最長不能超過90min;因止血帶應(yīng)用時間過長，縛扎過緊使神經(jīng)外膜的微血管內(nèi)皮細胞和外膜腫脹，從而造成血管四周神經(jīng)髓鞘的損傷;若手術(shù)需要雙下肢使用下肢氣壓止血帶，要避免同時松解下肢氣壓止血帶，應(yīng)給予兩側(cè)交替放氣，期間間隔15min以上。

　　③準確掌握氣壓止血帶的壓力，以免壓力過高、時間過長，引起肢體缺血缺氧。

　　氣壓止血帶寬度應(yīng)根據(jù)上肢下肢來選擇，兒童應(yīng)用較窄的止血帶，上肢最佳止血壓力為動脈收縮壓+50―100mmHg,下肢+100―150mmHg。

　　止血帶過松或壓力不足不能阻斷動脈出血，靜脈血又不能回流反而加重出血，所以壓力應(yīng)以能阻斷動脈血的最小值為最好。

　　④術(shù)中密切觀察病情變化，對年老體弱患者，松放氣壓止血帶前應(yīng)補充血容量，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度，特別要注意生命體征的變化[3]。

　　⑤國產(chǎn)電動止血帶多數(shù)放氣速度快，一般10s內(nèi)放完，不利于機體代謝調(diào)節(jié)，建議采用手控操作下肢氣壓止血帶操作步驟如前所述采用分次緩慢放氣。

　　⑥在下肢氣壓止血帶放氣前15min，應(yīng)盡量停止硬膜外注射麻醉的藥物，以避免對血壓的影響[5]。

　　也可在松下肢氣壓止血帶時適當補充血容量并同時抬高下肢，以支持心血管系統(tǒng)的代償過程。

　　⑦術(shù)畢松解下肢氣壓止血帶后需繼續(xù)觀察患者血壓10-15min，待平穩(wěn)后方可將其送回病房，對急癥手術(shù)及出血較多者尤為慎重，以防在轉(zhuǎn)送中發(fā)生循環(huán)意外。

　　參考文獻

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　　影響氣壓止血帶使用的相關(guān)因素及防范措施【3】

　　摘 要 目的：探討影響氣壓止血帶使用效果的相關(guān)因素及防范措施。

　　方法：通過多年的臨床觀察與對比。

　　結(jié)果：找到了影響氣壓止血帶使用效果的諸多相關(guān)因素及防范措施。

　　結(jié)論：影響氣壓止血帶使用的相關(guān)因素多，應(yīng)針對不同的相關(guān)因素采取相應(yīng)的防范措施，以提高氣壓止血帶使用的準確性。

　　關(guān)鍵詞 手術(shù) 氣壓止血帶 使用

　　相關(guān)因素

　　病人自身因素：2005年1月～2007年2月應(yīng)用氣壓止血帶治療198例四肢骨科手術(shù)病人，均為成年人。

　　其中上肢手術(shù)90例，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉;下肢手術(shù)108例，均采用硬膜外阻滯麻醉。

　　21例失敗，11例氣壓止血帶使用無效，10例病人麻醉阻滯不全或強烈疼痛難以忍受導(dǎo)致氣壓止血帶不能繼續(xù)使用。

　　術(shù)前準備：①使用氣壓止血帶前未向病人認真解釋，說明使用氣壓止血帶的好處，以免病人產(chǎn)生恐懼、緊張情緒，不能以良好的心態(tài)配合手術(shù)而不能使用止血帶。

　　②壓力記的準確性欠佳，可用300mmHg血壓計相連，調(diào)節(jié)壓力至225mmHg，觀察兩者數(shù)值是否相等，重復(fù)3次，若誤差>22.5mmHg，則不能再用。

　　③止血帶漏氣仍繼續(xù)使用，檢查方法是將氣囊止血帶充氣至225mmHg，15分鐘后觀察壓力是否下降，若下降說明已漏氣。

　　氣壓止血帶操作：①未根據(jù)手術(shù)部位選擇合適型號氣囊止血帶，均會影響止血效果。

　　②綁扎位置不標準，在上肢應(yīng)選定在上臂中上1/3段，在下肢可選定在大腿的上1/3處，靠大腿根部近腹股溝，位置偏差可影響止血效果。

　　③綁扎部位采用止血帶保護墊。

　　④止血帶充氣壓力過高或過低。

　　⑤綁扎止血帶時間影響，上肢一般不超過60分鐘，下肢不超過90分鐘，多次使用則每小時松1次，間隔休息5～10分鐘，使用次數(shù)超過2次者，間隔松氣時間10～15分鐘，并按摩止血帶部位及關(guān)節(jié)。

　　⑥松止血帶時放氣因素，應(yīng)緩慢放氣，忌急忌快;放氣過快會引起病人血壓下降等不適。

　　防范措施

　　加強業(yè)務(wù)培訓：加強手術(shù)室護理人員對氣壓止血帶使用的業(yè)務(wù)培訓，使每一位手術(shù)室人員都熟練掌握氣壓止血帶的使用方法及保養(yǎng)方法。

　　運用溝通技巧：護士用淺顯易懂的語言向患者介紹手術(shù)意義、手術(shù)體位、麻醉方法，術(shù)中的注意事項。

　　耐心回答患者提出的問題，特別強調(diào)使用氣壓止血帶的必要性及好處，消除患者的心理壓力，使其能夠積極主動的配合手術(shù)，確保手術(shù)順利完成。

　　正確選用符合規(guī)范的止血帶。

　　正確放置止血帶位置：上肢止血帶應(yīng)置于上臂中上1/3，下肢止血帶置于股骨中1/3處，盡量靠近大腿根部腹股溝處，以免損傷神經(jīng)。

　　采用棉紙為止血帶的保護墊，棉紙軟，不僅可保護壓破處的皮膚，還能避免止血帶于壓迫血管處產(chǎn)生間隙，影響止血效果。

　　正確捆綁止血帶：捆綁止血帶時要與肢體垂直，將止血帶緊緊捆綁在肢體，外面用繃帶纏繞固定，纏繞時注意手法一致，繃帶應(yīng)寬于止血帶。

　　嚴格控制氣壓止血帶使用時間：止血帶使用后立即計時，并記錄于護理記錄單上。

　　巡回護士主動向術(shù)者通報止血帶時間避免超時，在放氣前提醒術(shù)者，使手術(shù)能夠順利進行。

　　使用期間的觀察：術(shù)中要嚴格觀察壓力表的壓力變化，同時嚴密觀察病人生命體征的變化以及病人對疼痛刺激的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)以止血帶部位脹痛，躁動不安為主的止血帶反應(yīng)癥狀時，可建議麻醉師適當藥物緩解，或放松止血帶10～20分鐘，必要時按摩止血帶綁扎部位，以緩解血管痙攣。

　　隨時提醒醫(yī)生不要把身體的重量依靠在患者肢體上。

　　參考文獻

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　　2 胡安華.手術(shù)室不安全因素的防范.中華臨床護理雜志，2002，13(9)：1545.

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